王 馨，張 蕾

(山東大學(xué)齊魯醫(yī)院小兒外科，山東 濟(jì)南，250012)

腎盂輸尿管連接部梗阻(ureteropelvic junction obstruction，UPJO)是兒童常見的先天性泌尿系統(tǒng)畸形，是尿液排出受限導(dǎo)致的集合系統(tǒng)進(jìn)行性擴(kuò)張，發(fā)病率為1/600～1/800[1]。引起UPJO的原因有先天性腎盂輸尿管連接處狹窄、重復(fù)腎輸尿管畸形、腎盂輸尿管連接處息肉、迷走血管壓迫、結(jié)石或腫瘤嵌頓等，在兒童中最常見的是腎盂輸尿管連接處狹窄，國(guó)內(nèi)外研究多認(rèn)為與梗阻節(jié)段肌細(xì)胞發(fā)育不全、功能紊亂等導(dǎo)致輸尿管梗阻段蠕動(dòng)異常有關(guān)[2-5]。有研究應(yīng)用B超測(cè)量患兒腎實(shí)質(zhì)厚度(parenchymal thickness，PT)與腎盂前后徑(anteroposterior diameter of renal pelvis，APD)等指標(biāo)，以探討術(shù)后病腎變化[6-8]。本研究回顧分析小兒腎積水的相關(guān)臨床指標(biāo)，分析腎積水手術(shù)前后的變化情況，以期指導(dǎo)臨床實(shí)踐。現(xiàn)將體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧分析2018年8月至2019年8月山東大學(xué)齊魯醫(yī)院小兒外科收治的98例小兒先天性UPJO腎積水患兒的臨床資料。分組：按照李茂仙等[9]關(guān)于術(shù)前腎盂積水程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分組。輕度：腎臟外形、PT均正常，APD為1～2 cm；中度：腎臟外形體積增大，PT變薄，腎盂腎盞擴(kuò)張，APD為2.1～3.5 cm；重度：腎臟體積明顯增大，PT變薄或完全萎縮，APD>3.6 cm。其中輕度13例，中度56例，重度29例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)≤15周歲；(2)腎積水由UPJO造成；(3)單側(cè)腎積水；(4)手術(shù)方式為三孔法腹腔鏡腎盂成形術(shù)(Anderson-Hynes離斷式腎盂成形術(shù))；(5)術(shù)后配合臨床醫(yī)生隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)泌尿系統(tǒng)其他疾??；(2)膀胱輸尿管反流、輸尿管膀胱交接處梗阻、尿道瓣膜、神經(jīng)源性膀胱、輸尿管息肉等病例；(3)臨床資料保存不完整。

1.2 超聲檢測(cè)APD、PT值 術(shù)前均行泌尿系超聲檢查，統(tǒng)計(jì)入組患兒APD、PT值。腎臟超聲具有以下優(yōu)點(diǎn)[10-12]：(1)操作方便；(2)可進(jìn)行反復(fù)檢查，不良反應(yīng)少且費(fèi)用相對(duì)低；(3)不必加用造影劑。

1.3 術(shù)前準(zhǔn)備 (1)采集患兒病史，了解既往、母孕期腎積水及產(chǎn)前超聲隨訪情況等；(2)完善術(shù)前基本檢查，包括血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血四項(xiàng)、心肺肝功能及腎功能、APD、PT、血清肌酐、血清胱抑素等，對(duì)患兒進(jìn)行全面評(píng)估；(3)影像學(xué)檢查：磁共振尿路造影進(jìn)一步評(píng)估患兒腎積水情況；CT尿路造影快速、普及性強(qiáng)、對(duì)解剖結(jié)構(gòu)顯示清晰。同時(shí)檢測(cè)腎功能情況,進(jìn)一步明確腎積水病因。

1.4 手術(shù)方法 麻醉成功后患兒取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾。臍環(huán)處穿刺5 mm Trocar，建立氣腹，壓力維持在8～12 mmHg，置入腹腔鏡，穿刺另外兩枚5 mm Trocar。本組病例均行三孔法腹腔鏡腎盂成形術(shù)(Anderson-Hynes離斷式腎盂成形術(shù))。

1.5 術(shù)后處理 (1)手術(shù)結(jié)束后放置雙J管、留置導(dǎo)尿管，充分引流尿液，每天予以會(huì)陰擦洗兩次。通常術(shù)后第6～8天拔除尿管，3個(gè)月后拔除雙J管。(2)術(shù)后放置腎周引流管，待術(shù)后平穩(wěn)且量減少時(shí)復(fù)查超聲，如無(wú)積液可拔除引流管。(3)術(shù)后抗感染，嚴(yán)密觀察患兒生命體征，如體溫正常，可于術(shù)后48 h停用抗生素。(4)術(shù)后均使用鎮(zhèn)痛藥，以減少患兒術(shù)后疼痛及家長(zhǎng)擔(dān)憂。(5)術(shù)后第3天常規(guī)術(shù)后換藥，觀察患兒切口有無(wú)滲液、紅腫及異常分泌物。

1.6 術(shù)后隨訪 術(shù)后3個(gè)月,患兒再次入院行膀胱鏡下雙J管取出，同時(shí)行尿常規(guī)、泌尿系B超檢查，評(píng)估患兒恢復(fù)情況。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，定量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，定性數(shù)據(jù)以數(shù)值表示。應(yīng)用配對(duì)t檢驗(yàn)比較手術(shù)前后APD及PT。術(shù)前腎積水程度與各項(xiàng)目相關(guān)分析采用Pearson相關(guān)分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)前后APD、PT值的比較 術(shù)后中、重度腎積水患兒病腎APD、PT值與術(shù)前相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，手術(shù)療效明顯；但術(shù)后輕度腎積水患兒病腎APD、PT值與術(shù)前相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，手術(shù)療效不明顯。見表1。

2.2 術(shù)后相關(guān)時(shí)間與術(shù)前腎積水程度的分析 各組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、尿管拔除時(shí)間、腹腔引流管拔除時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表1 3組患兒手術(shù)前后APD、PT的比較

表2 3組患兒手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

2.3 相關(guān)性分析 手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、腹腔引流管拔除時(shí)間、尿管拔除時(shí)間與術(shù)前腎積水程度顯著正相關(guān),見表3。

表3 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)與術(shù)前腎積水程度的相關(guān)性分析

3 討 論

隨著超聲的普及，越來(lái)越多的腎積水在胎兒期即被檢出并密切隨訪，UPJO是最常見的病因。目前Anderson-Hynes離斷式腎盂成形術(shù)是最常見、最有效的治療方法[13]。一項(xiàng)對(duì)美國(guó)兒童腎盂成形術(shù)后影像學(xué)隨訪趨勢(shì)的調(diào)查顯示，術(shù)后大多數(shù)家庭會(huì)選擇超聲進(jìn)行隨訪，而很少使用功能性的影像學(xué)方式，如核素腎圖、靜脈腎盂造影[14]。國(guó)外研究表明，腎功能在腎盂成形術(shù)后較長(zhǎng)的一段時(shí)間內(nèi)是穩(wěn)定的，無(wú)需進(jìn)行重復(fù)的放射性核素腎圖檢查，可僅采用超聲進(jìn)行術(shù)后初步評(píng)估[15-16]。因此，本研究手術(shù)前后采用超聲檢查進(jìn)行對(duì)比，初步評(píng)估術(shù)后病腎的變化。

由于本研究結(jié)合術(shù)前超聲APD、PT值探討積水程度與術(shù)后各指標(biāo)是否存在聯(lián)系，因此腎積水程度分級(jí)方法參照李茂仙等的觀點(diǎn)[9]。近年，有研究表明，超聲參數(shù)如APD、PT在預(yù)測(cè)手術(shù)成功、觀測(cè)腎功能恢復(fù)程度方面具有一定指導(dǎo)意義[17-18]。本研究結(jié)果顯示，腎盂成形術(shù)后APD減小，PT有不同程度的增加，表明梗阻解除后，腎盂內(nèi)的壓力減小，對(duì)腎實(shí)質(zhì)的壓迫也相應(yīng)減小，PT逐漸恢復(fù)。特別說(shuō)明，本研究的輕度腎積水患兒按照美國(guó)胎兒泌尿外科學(xué)會(huì)(SFU)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，單從超聲參數(shù)雖然不具備手術(shù)指征，但患兒出現(xiàn)腹痛等不適臨床表現(xiàn)，術(shù)后不適癥狀消失，據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，術(shù)后輕度腎積水患兒病腎APD、PT值與術(shù)前相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。因此，輕度腎積水不急于手術(shù)治療，應(yīng)先進(jìn)行對(duì)癥處理，重點(diǎn)是門診B超長(zhǎng)期密切隨訪觀察，關(guān)注積水腎的APD、PT及形態(tài)，如果患兒不適癥狀長(zhǎng)久未消失或積水程度加重，則再考慮手術(shù)治療。本研究中雖然無(wú)巨大腎積水的患兒，但腎皮質(zhì)菲薄、腎積水越過(guò)中線結(jié)構(gòu)、腎功能低下等巨大腎積水同樣不適于盡快手術(shù)治療，因?yàn)槟I皮質(zhì)薄，腎盂壁薄，直接行腎盂輸尿管成形術(shù)，術(shù)后腎盂尿液排空欠佳，尿液容易潴留，形成結(jié)石?？上刃心I造瘺，待腎功能恢復(fù)后再行手術(shù)。提示我們?cè)谂R床工作中應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證與禁忌證。

關(guān)于手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇，結(jié)合小兒外科學(xué)分會(huì)指南[19]、胎兒腎積水研究[20-21]及劉超等[22]的研究，本人認(rèn)為，APD>35 mm、APD為21～35 mm且合并腎盞擴(kuò)張、腎積水進(jìn)行性增大(增大值>10 mm)，滿足以上任一條件時(shí)建議手術(shù)治療。此外，胎兒期腎積水應(yīng)在產(chǎn)后繼續(xù)密切隨訪。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后中、重度腎積水患兒病腎APD、PT值與術(shù)前相比均有顯著改善(P<0.05)，表明手術(shù)后療效顯著。雙J管及尿管具有有效的尿液引流作用，有減少尿外滲、膀胱反流的可能，從而減少吻合口炎癥、水腫等造成的暫時(shí)性梗阻，降低術(shù)后梗阻復(fù)發(fā)率。雙J管使輸尿管腔保持開放，使腎積水逐漸緩解，利于腎功能的恢復(fù)。腹腔引流管及時(shí)引流出腹腔滲液，有效降低吻合口感染，促進(jìn)了患兒的恢復(fù)。本研究結(jié)果顯示，拔除腹腔引流管時(shí)間、拔除尿管時(shí)間與術(shù)前腎積水程度顯著正相關(guān)。術(shù)前積水程度越重，腎盂輸尿管吻合口水腫越嚴(yán)重，需引流的時(shí)間越長(zhǎng)。拔管前應(yīng)密切觀察引流液的顏色及引流量，警惕創(chuàng)面出血、尿瘺及腹腔感染，拔管前可行腹部B超或CT檢查，確保安全后再拔管。與傳統(tǒng)的“三管齊下”相比(輸尿管內(nèi)支架管、腎造瘺引流管、腎周引流管)，縮短了手術(shù)時(shí)間與恢復(fù)時(shí)間，減少了住院費(fèi)用。林弘等[23]報(bào)道了88例雙J管內(nèi)引流術(shù)治療腎積水患者，結(jié)果顯示管內(nèi)引流術(shù)是治療上尿路梗阻導(dǎo)致腎積水的理想方法，具有方法簡(jiǎn)單、住院時(shí)間短、術(shù)后感染率低等優(yōu)點(diǎn)。

腹腔鏡腎盂成形術(shù)后的并發(fā)癥主要有術(shù)后腹脹、尿外滲、雙“J”管稽留引起的尿路刺激癥狀及管道位置異常[24]。本研究中5例患兒術(shù)后出現(xiàn)腹脹，術(shù)后胃腸減壓第2天腹脹緩解?；純盒g(shù)后腹脹的原因可能與術(shù)中腹膜后游離、氣腹刺激、術(shù)中術(shù)后的尿液外滲刺激有關(guān)?？刹捎眯g(shù)前置胃管、術(shù)后持續(xù)胃腸減壓并適當(dāng)輔助中藥外敷或理療，一般術(shù)后2～3 d可緩解。因積水程度不同所致腎體積大小不同，積水程度越重手術(shù)分離越困難，需裁減、縫合的腎盂越大，難度越大，技術(shù)要求越高[25]。本研究通過(guò)分析比較也證明了此觀點(diǎn)，手術(shù)時(shí)間與術(shù)前腎積水程度顯著正相關(guān)(r=0.559)；但隨著術(shù)者對(duì)腹腔鏡技術(shù)的熟練掌握，手術(shù)時(shí)間在不斷縮短。因越重的腎積水手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)，術(shù)中對(duì)患兒的副損傷也相應(yīng)增加，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間相應(yīng)延長(zhǎng)，使住院時(shí)間增加。本研究通過(guò)數(shù)據(jù)分析顯示，住院時(shí)間與術(shù)前腎積水程度顯著正相關(guān)(r=0.720)，證實(shí)了此觀點(diǎn)。

本研究存在一定的不足，納入的病例中輕度腎積水的13例均是因?yàn)槌霈F(xiàn)癥狀發(fā)現(xiàn)的，其他均在孕期發(fā)現(xiàn)，其腎積水基線水平不同，術(shù)后恢復(fù)程度也不同，一定程度上可能會(huì)影響研究結(jié)果，將來(lái)可進(jìn)一步分析癥狀性與無(wú)癥狀性腎積水之間的差異。本研究為回顧性分析，今后需進(jìn)行大樣本、前瞻性研究進(jìn)一步證實(shí)研究結(jié)果。此外，Anderson-Hynes離斷式腎盂成形術(shù)的目的主要是減輕癥狀，維持或改善腎功能，但這一過(guò)程是比較緩慢的，術(shù)后需要長(zhǎng)期隨訪，至少兩年[26]。

綜上所述，中、重度腎積水患兒術(shù)后臨床指標(biāo)均有顯著改善，手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、拔除腹腔引流管時(shí)間、拔除尿管時(shí)間等與術(shù)前積水程度存在密切關(guān)系，且呈正相關(guān)。通過(guò)超聲檢測(cè)病腎APD、PT值具有操作簡(jiǎn)便、微創(chuàng)、可重復(fù)的優(yōu)勢(shì)，可作為評(píng)估術(shù)后病腎變化的隨訪觀察指標(biāo)。