張冬生,封益飛,王 勇,胥子瑋,唐俊偉,黃遠健,張 川,孫躍明
(南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院結(jié)直腸外科,江蘇 南京,210029)
近年,結(jié)直腸癌發(fā)病部位呈“右移”趨勢,右半結(jié)腸癌所占比例顯著升高[1]。右半結(jié)腸癌根治性切除術(shù)以全結(jié)腸系膜切除術(shù)(complete mesocolic excision,CME)及D3根治術(shù)為標(biāo)準(zhǔn)。CME強調(diào)系膜的完整性,D3強調(diào)淋巴結(jié)的清掃。手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化有助于降低手術(shù)風(fēng)險、改善患者預(yù)后。關(guān)于右半結(jié)腸癌的淋巴結(jié)清掃范圍尚存有爭議,焦點之一是幽門下淋巴結(jié)是否需要常規(guī)清掃或選擇性清掃?!度毡敬竽c癌臨床病理處理規(guī)范》中將大腸的淋巴結(jié)號碼用200號的3個數(shù)字表示,幽門下淋巴結(jié)編為No.206組淋巴結(jié),而在《胃癌處理規(guī)約》中將其編為No.6組淋巴結(jié)[2]。No.206組淋巴結(jié)是沿胃網(wǎng)膜右動脈近端第1支、沿幽門下動脈向下至胃網(wǎng)膜右靜脈及胰十二指腸上前靜脈匯合處的淋巴結(jié),詳細可分為No.6a沿胃網(wǎng)膜右動脈分布的淋巴結(jié),No.6i沿幽門下動脈分布的淋巴結(jié),No.6v胰頭前表面沿胃網(wǎng)膜右靜脈及幽門下靜脈分布的淋巴結(jié)[3-4]。本文回顧性分析右半結(jié)腸癌手術(shù)患者的臨床病理資料,探討No.206組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的規(guī)律,以期為右半結(jié)腸癌淋巴結(jié)的清掃提供臨床依據(jù)。
1.1 臨床資料 回顧性收集2015年1月至2019年12月南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院結(jié)直腸外科收治的111例患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)病理檢查確診為右半結(jié)腸原發(fā)性腺癌,腫瘤部位自回盲部至橫結(jié)腸右側(cè);(2)行CME+No.206組淋巴結(jié)清掃并單獨分揀;(3)限期手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn):新輔助放化療、既往腸癌病史、合并其他惡性腫瘤、多原發(fā)結(jié)直腸癌、家族性腺瘤性息肉病、闌尾腫瘤、腫瘤侵犯其他組織器官。本研究符合《赫爾辛基宣言》的要求?;颊呒凹覍倬炇鹬橥鈺?。
1.2 手術(shù)方法 患者取平臥分腿位,右側(cè)抬高。主刀立于患者左側(cè),第1助手立于右側(cè),扶鏡手立于患者兩腿之間。五孔法施術(shù),臍下3~5 cm處穿刺10 mm Trocar為觀察孔,劍突與臍連線中點水平線與左鎖骨中線的交點穿刺12 mm Trocar為主操作孔,分別在兩側(cè)髂前上棘與臍連線中點、右鎖骨中線肋緣下3~5 cm處穿刺5 mm Trocar為輔助操作孔。手術(shù)方式采用腸系膜上動脈(superior mesenteric artery,SMA)導(dǎo)向、尾側(cè)中間入路法。首先,全面探查腹腔,助手將橫結(jié)腸及網(wǎng)膜牽向頭側(cè),小腸置于左髂區(qū),充分暴露右側(cè)結(jié)腸及其系膜,助手向外向上提拉回結(jié)腸血管蒂,顯露其下方系膜皺襞,打開漿膜,鈍性、銳性分離相結(jié)合找出Toldt間隙,橫行向內(nèi)側(cè)繼續(xù)打開漿膜至SMA左側(cè),折行向上至橫結(jié)腸系膜根部、胰腺前方、空腸起始段右側(cè)。采用雙手分離技術(shù),左手持分離鉗分離,右手持超聲刀離斷,逐層解剖,以點成線,以線成面。鞘外清掃SMA前方淋巴脂肪組織,分離拓展至腸系膜上靜脈(superior mesenteric vein,SMV)前方,骨骼化解剖回結(jié)腸動靜脈、右結(jié)腸動脈、中結(jié)腸動靜脈,于根部離斷。向外向上拓展Toldt間隙,避免損傷十二指腸、右側(cè)輸尿管。沿右結(jié)腸靜脈回流方向解剖出Henle干及其余屬支血管,清掃淋巴脂肪組織,根部離斷右結(jié)腸靜脈,保留胰十二指腸上前靜脈、胃網(wǎng)膜右靜脈。打開胃結(jié)腸韌帶,進入小網(wǎng)膜囊,分離胃系膜與結(jié)腸系膜間隙,于胰腺下緣分離橫結(jié)腸系膜根部,使其與下方分離間隙會師。向右分離結(jié)腸肝曲融合筋膜,至外側(cè)結(jié)腸旁溝,向下分離至回盲部。牽拉回盲部,由下向上、由外向內(nèi)繼續(xù)游離回盲部。充分打開回腸系膜根部,至十二指腸水平部、SMV右側(cè)。至此右半結(jié)腸游離完畢。沿胃網(wǎng)膜右血管單獨清掃其周圍淋巴脂肪組織,裝入指套取出單獨送檢病理。取臍上正中6~8 cm切口行體外腸切除吻合。開放手術(shù)、達芬奇手術(shù)主要操作步驟同上。手術(shù)步驟見圖1。
1.3 觀察指標(biāo) (1)人口學(xué)特征:性別、年齡、BMI、術(shù)前血清癌胚抗原及CA19-9。(2)手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)情況:手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間、術(shù)后肛門排便時間。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況:切口液化/感染、吻合口漏、吻合口出血、胃排空障礙、腹腔出血、完全/不全性腸梗阻、腹腔感染、切口裂開、乳糜瘺。(3)術(shù)后病理學(xué)檢查情況:腫瘤病理學(xué)TNM分期、腫瘤分化程度、總淋巴結(jié)檢出數(shù)量、陽性淋巴結(jié)檢出數(shù)量、No.206組淋巴結(jié)檢出數(shù)量、No.206組陽性淋巴結(jié)檢出數(shù)量、腫瘤大小、癌結(jié)節(jié)、脈管侵犯、神經(jīng)侵犯。(4)隨訪與生存情況:獲得隨訪的例數(shù)、隨訪時間、生存情況及腫瘤復(fù)發(fā)情況。
1.4 隨訪 采取電話與門診結(jié)合的方式進行隨訪,術(shù)后2年內(nèi)每3~6個月隨訪1次,2年后每1年隨訪1次。隨訪內(nèi)容包括體格檢查、腫瘤標(biāo)志物檢查(癌胚抗原、CA19-9)、胸腹部CT檢查、腸鏡檢查。隨訪終點為發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移或患者死亡。隨訪截至2020年1月15日。
1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 24.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。偏態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)M(P25,P75)表示,計數(shù)資料以絕對數(shù)或百分比表示。采用Kaplan-Meier法計算生存時間、生存率。
111例患者中男59例,女52例,26~87歲,中位年齡60歲。腫瘤位于回盲部9例、升結(jié)腸37例、結(jié)腸肝曲62例、橫結(jié)腸右側(cè)3例。患者均順利完成右半結(jié)腸癌根治術(shù),其中腹腔鏡手術(shù)79例,開放手術(shù)8例,達芬奇手術(shù)24例,1例腹腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹。手術(shù)時間110(98,115)min,術(shù)中出血量30(20,50)mL。術(shù)后肛門排便時間4(3,5)d,術(shù)后住院時間7(6,8)d,術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率9.9%(11/111),其中切口感染、脂肪液化5例,乳糜瘺5例,吻合口出血1例。
病理標(biāo)本顯示,腫瘤TNM分期Ⅰ期17例、Ⅱ期44例、Ⅲ期49例、Ⅳ期1例。組織學(xué)類型中高分化腺癌2例,中分化腺癌42例,低分化腺癌或黏液腺癌67例。淋巴結(jié)檢出數(shù)量27(23,31)枚,陽性淋巴結(jié)0(0,2)枚,淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率44.14%(49/111例)。No.206組淋巴結(jié)檢出3(1,4)枚,陽性淋巴結(jié)檢出0(0,0)枚,淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率0.9%(1/111例)。No.206組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病例為1例53歲女性患者,結(jié)腸肝曲低分化腺癌,腫瘤大小6.5 cm×4 cm×3.5 cm,TNM分期為T4aN1bM0,共檢出28枚淋巴結(jié),3枚淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。No.206組淋巴結(jié)檢出7枚,1枚轉(zhuǎn)移;另203組淋巴結(jié)3枚,1枚轉(zhuǎn)移。
術(shù)后102例(91.9%)患者獲得隨訪,9例失訪,隨訪7~65個月,中位隨訪時間23個月。5年總生存率為86.3%,5年無病生存率為73.4%。
No.206組淋巴結(jié)清掃是右半結(jié)腸癌根治術(shù)爭論的焦點之一。日本大腸癌研究會建議當(dāng)術(shù)中懷疑No.206組淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移時需一并清掃,如無轉(zhuǎn)移可不予清掃[5]。2009年德國Hohenberger等提出CME概念,建議根部結(jié)扎胃網(wǎng)膜右血管,清掃相應(yīng)淋巴結(jié)[6]。2018年中國《腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)操作指南(2018版)》指出對于結(jié)腸肝曲癌,建議清掃胰頭部上緣淋巴結(jié)及沿胃大彎側(cè)網(wǎng)膜血管弓分布淋巴結(jié)[7]。部分專家認(rèn)為進展期肝曲結(jié)腸癌建議行No.206組淋巴結(jié)的清掃[8]。
限于手術(shù)清掃方法、淋巴結(jié)挑選方法、病例報道數(shù)量等因素的影響,No.206組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率報道不一,通常認(rèn)為結(jié)腸肝曲癌No.206組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為3%~17%[9],平均約4%。右半結(jié)腸癌No.206組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與T分期、腫瘤位置相關(guān)[10]。Toyota等[11]指出,右半結(jié)腸癌No.206組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率約為1.5%,主要發(fā)生于升結(jié)腸(1.1%)、結(jié)腸肝曲(3.8%)。Uematsu等[12]報道35例肝曲結(jié)腸癌,1例(2.9%)存在No.206組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。Bertelsen等[13]回顧了38例升結(jié)腸癌、肝曲結(jié)腸癌患者的病例資料,2例(5.3%)存在胃網(wǎng)膜淋巴結(jié)或幽門下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。Feng等[14]報道,肝曲結(jié)腸癌幽門下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為16.7%(3/18)。本研究結(jié)果顯示,右半結(jié)腸癌No.206組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為0.9%(1/111),肝曲結(jié)腸癌為1.9%(1/52)??梢奛o.206組淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移率較低,因此,常規(guī)清掃的必要性有待商榷。
右半結(jié)腸癌No.206組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的途徑尚無定論。從胚胎解剖學(xué)的角度出發(fā),No.206組淋巴結(jié)位于十二指腸系膜內(nèi),并不在結(jié)腸系膜內(nèi)[3],不屬于結(jié)腸癌區(qū)域淋巴結(jié)范圍。結(jié)腸淋巴流向中的淋巴管伴隨動脈分布[15],由此定義了沿結(jié)腸動脈分布的腸旁、中間、中央淋巴結(jié),即區(qū)域淋巴結(jié),而No.206組淋巴結(jié)則歸為其他淋巴結(jié)[2]。同時,淋巴管走行也呈現(xiàn)出從動脈走行中逸出的現(xiàn)象,穿通吻合支、側(cè)副通路的形成是淋巴管從動脈走行中逸出的表現(xiàn)[15]。結(jié)腸肝曲淋巴引流至中結(jié)腸動脈根部,通過Henle干周圍淋巴網(wǎng)引流至胃網(wǎng)膜右血管周圍淋巴結(jié)[16]。胰頭前方、Henle干周圍是結(jié)腸系膜與胃十二指腸系膜交匯處,此處胃、結(jié)腸淋巴引流可相互貫通。正如胃下部癌會轉(zhuǎn)移至No.14v組淋巴結(jié)。當(dāng)腫瘤侵透漿膜層或No.6組淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移時,No.14v組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率顯著增高[17]。由此可部分解釋No.206組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的途徑。因為No.14v組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率低、轉(zhuǎn)移后患者預(yù)后較差,而且清掃該組淋巴結(jié)容易造成SMV及中結(jié)腸靜脈損傷,因此在第14版《胃癌處理規(guī)約》中,將No.14v組淋巴結(jié)歸屬于遠處轉(zhuǎn)移[18]。依此類推,No.206組淋巴結(jié)對于右半結(jié)腸癌應(yīng)屬于遠處轉(zhuǎn)移。
本研究采用SMA導(dǎo)向、尾側(cè)中間入路的方法施行右半結(jié)腸癌根治術(shù),清掃No.206組的同時保留胃網(wǎng)膜右血管,減少術(shù)中出血、胰腺損傷、胃排空障礙等并發(fā)癥的發(fā)生。本研究系單中心回顧性研究,樣本量較少,存在病例選擇偏倚。然而,單中心研究可具有較好的樣本一致性,包括手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、病理標(biāo)準(zhǔn)等。目前No.206組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的研究多限于小樣本的病例報道,尚缺乏高質(zhì)量、大樣本、前瞻性臨床數(shù)據(jù)的論證。
綜上所述,右半結(jié)腸癌No.206組淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移率較低,如果術(shù)前或術(shù)中評估懷疑No.206組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,或局部進展期肝曲結(jié)腸癌,建議予以清掃。