王文安，張 安，王 婧，王 菲，曹小萌，袁紹斌，汪文杰，郭長安，余穩(wěn)穩(wěn)，周海存，劉志昌，于建平，李 坤，李 樂，王新平，許淑梅，劉宏斌,4

(1.甘肅中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院，甘肅 蘭州，730000；2.中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第940醫(yī)院普通外科；3.中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第940醫(yī)院心血管內(nèi)科；4.蘭州大學第二臨床醫(yī)學院)

丹麥醫(yī)生Kehlet于2001年首先提出快速康復外科(fast track surgery，F(xiàn)TS)概念，其核心在于采取一系列有循證醫(yī)學證據(jù)的圍術(shù)期處理措施，促進患者康復[1]。FTS最早誕生于心臟外科手術(shù)，近年已逐漸拓展至各類手術(shù)。國內(nèi)FTS研究最早見于2006年[2]。在胃腸外科中結(jié)直腸手術(shù)最常應用FTS，可縮短患者康復期及術(shù)后住院時間，此法合乎生理、提高了醫(yī)療效果、降低了醫(yī)療資源的消耗，是有較高社會效益的技術(shù)改革[3]。據(jù)國家癌癥中心預測，2020年預計全國胃癌發(fā)病率為24.30/10萬，新發(fā)病例數(shù)約346 140例[4]，高于世界平均水平。胃癌根治術(shù)是治療胃癌的首選方法，已有研究論證了腹腔鏡胃癌根治術(shù)與FTS的結(jié)合能給患者帶來較高收益[5-7]，但對達芬奇機器人胃癌根治術(shù)與FTS的結(jié)合研究較少。為此本研究對FTS在達芬奇機器人胃癌根治術(shù)的應用價值進行報道。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本研究選取2018年10月至2019年5月解放軍聯(lián)勤保障部隊第940醫(yī)院行達芬奇胃癌根治術(shù)的53例患者為研究對象。納入標準：(1)經(jīng)胃鏡或病理活檢診斷為原發(fā)性胃癌；(2)無腹部手術(shù)史；(3)術(shù)前CT或MRI證實無遠處轉(zhuǎn)移；(4)行達芬奇機器人胃癌根治術(shù)；(5)簽署知情同意書。排除標準：(1)腫瘤組織浸潤周圍組織；(2)重要臟器功能嚴重不全，無法接受手術(shù)；(3)超過80歲；(4)免疫功能或凝血功能異常；(5)術(shù)前接受放化療。將患者隨機分為常規(guī)組與快速康復組，其中常規(guī)組28例，快速康復組25例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 方法 快速康復組：(1)主管醫(yī)師術(shù)前對患者及家屬進行基于FTS理念的宣教與鼓勵，充分說明FTS的優(yōu)勢，取得患者的理解與配合；(2)不行常規(guī)腸道準備，術(shù)前6 h禁食，術(shù)前2 h口服少量含糖溶液，常規(guī)應用抗生素；(3)采用氣管插管全麻，加溫靜脈輸液液體并控制補液量，注意患者保暖，不行腹腔引流管留置；(4)術(shù)后予以靜脈自控鎮(zhèn)痛，指導鼓勵患者下床活動或床上活動，抗生素使用不超過1 d，術(shù)后1 d拔除胃管及尿管；(5)患者進行口部咀嚼動作，以促進腸道蠕動，排氣后進食少量流食，逐步至正常飲食。常規(guī)組：(1)術(shù)前灌腸清潔腸道，術(shù)前12 h禁食，術(shù)前6 h禁水，常規(guī)應用抗生素；(2)采用氣管插管全麻，留置腹腔引流管，對術(shù)中保暖及靜脈補液量不做控制；(3)術(shù)后應用自控靜脈鎮(zhèn)痛，術(shù)后2～3 d下床活動，抗生素使用3 d，術(shù)后第3天拔除胃管及尿管；(4)患者排氣后先進水后逐漸換為流食，直至正常飲食。

1.3 觀察指標 (1)術(shù)中記錄手術(shù)出血量；(2)清掃淋巴結(jié)總數(shù)；(3)術(shù)后胃腸功能恢復時間：術(shù)后通氣時間、術(shù)后進食流食時間；(4)術(shù)前及術(shù)后C反應蛋白；(5)術(shù)后下床活動時間、住院時間及住院總費用；(6)術(shù)后并發(fā)癥。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料的比較 兩組患者性別、年齡、身高、體重、腫瘤直徑及臨床分期的差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

2.2 術(shù)中及術(shù)后指標的比較 快速康復組術(shù)后通氣時間、術(shù)后進食流食時間、術(shù)后C反應蛋白、術(shù)后下床活動時間、術(shù)后住院時間優(yōu)于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，兩組住院總費用、術(shù)中出血量、清掃淋巴結(jié)總數(shù)差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

表1 兩組患者臨床資料的比較

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標的比較

續(xù)表2

2.3 術(shù)后并發(fā)癥的比較 快速康復組2例出現(xiàn)腹脹，并發(fā)癥發(fā)生率為8.0%；常規(guī)組1例切口感染，2例腹脹，1例腹瀉，共發(fā)生4例并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率為14.3%，兩組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的比較(n)

3 討 論

胃癌是第四大最常見的惡性腫瘤，也是導致癌癥死亡的第三大原因[8]。由于高發(fā)病率與高死亡率，胃癌仍是我國主要的健康危機，手術(shù)切除是唯一可能治愈胃癌的方法[9]。近年，微創(chuàng)手術(shù)已越來越多地用于治療胃癌，機器人胃切除術(shù)的應用頻率越來越高，有研究顯示其能克服傳統(tǒng)腹腔鏡的局限性，短期手術(shù)效果更好[10]。而機器人手術(shù)減少了患者損傷，加速患者康復，縮短住院時間，與FTS目標相同[11]。

淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移可能是胃癌復發(fā)的病因[12]。研究顯示[13]，患者推遲4周進行術(shù)后化療死亡率將增加14%，推遲8周風險會增加30%，而5年生存率分別降至54%與48%。加速患者康復可縮短術(shù)后開始化療時間，有助于避免因延遲術(shù)后化療時間而無法有效控制淋巴微轉(zhuǎn)移。快速康復對胃癌患者具有較高的臨床意義。胃腸功能的恢復對于胃癌患者的預后十分重要。傳統(tǒng)觀念下術(shù)前禁飲食時間過長，會對術(shù)后恢復時間有一定影響，且會造成患者煩躁。而本實驗術(shù)前2 h給予少量含糖溶液，術(shù)前禁飲食時間較短。研究顯示，術(shù)前2 h口服碳水化合物能降低胰島素抵抗與術(shù)后負氮平衡[14-15]。本實驗中快速康復組術(shù)后下床活動時間早于常規(guī)組，這是基于FTS理念，早期下床活動有助于減少并發(fā)癥的發(fā)生，促進術(shù)后康復，縮短住院時間[16]。對于腹部手術(shù)患者，研究表明[17]，早期進行術(shù)后營養(yǎng)支持治療能縮短住院時間，提高患者收益。早期進食流食有助于降低術(shù)后高代謝分解，減少術(shù)后感染，縮短住院時間，且不增加吻合口漏的風險[18]?？焖倏祻徒M通氣后進食流食，即早期行營養(yǎng)支持治療較常規(guī)組患者住院時間更短。快速康復組術(shù)后通氣時間短于常規(guī)組，表明FTS術(shù)前、術(shù)中措施促進了術(shù)后胃腸功能恢復，且術(shù)后通氣時間短，有助于行早期腸內(nèi)營養(yǎng)劑治療。快速康復組術(shù)后C反應蛋白略低于常規(guī)組，術(shù)后予以充分止痛與安慰可緩解患者疼痛、焦慮情緒，減少應激反應；且術(shù)中給予患者保暖等措施均有助于減少應激與炎癥反應。

達芬奇胃癌根治術(shù)作為微創(chuàng)外科領(lǐng)域的最新技術(shù)，外科醫(yī)師學習曲線較短，更容易掌握規(guī)范的胃癌手術(shù)操作技能[19]，且達芬奇手術(shù)主刀醫(yī)生可控制鏡頭與機械臂，減少了與其他術(shù)者之間的配合誤差，不同術(shù)者之間術(shù)中出血量、清掃淋巴結(jié)數(shù)量也趨于同質(zhì)化，差異無統(tǒng)計學意義。術(shù)后并發(fā)癥方面，快速康復組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為8%，常規(guī)組為14.3%，兩組差異無統(tǒng)計學意義，這可能與本實驗樣本量較少有關(guān)。

綜上所述，對于臨床分級Ⅲ級及以下且無腹部手術(shù)史、遠處轉(zhuǎn)移的原發(fā)性胃癌患者，在達芬奇胃癌機器人根治術(shù)中及術(shù)后應用FTS理念可降低患者應激與炎癥反應，促進胃腸功能早期恢復并縮短住院時間，增大患者短期收益，值得進一步臨床應用。