張 安，王文安，王 婧，曹小萌，王 菲，袁紹斌，汪文杰，郭長安，劉志昌，徐子鵬，余穩(wěn)穩(wěn)，周海存，于建平，李 樂，王新平，許淑梅，劉宏斌,4

(1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，甘肅 蘭州，730000；2.中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第940醫(yī)院普通外科；3.中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第940醫(yī)院心血管內(nèi)科；4.蘭州大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院)

胃癌在最常見腫瘤發(fā)病率中位居第五，在腫瘤相關(guān)死亡原因中排第三位[1]。中國胃癌患者中以晚期胃癌居多，多數(shù)晚期胃癌患者需行全胃切除術(shù)，以達到R0切除[2]。胃癌患者的術(shù)后營養(yǎng)狀況會影響其預(yù)后與生存率[3-5]。炎癥反應(yīng)與癌癥的發(fā)生、發(fā)展關(guān)系密切，而癌癥相關(guān)炎癥反應(yīng)導(dǎo)致的厭食癥、體重減輕等癥狀會最終影響患者的營養(yǎng)狀況[6]。手術(shù)是治療進展期胃癌并達到胃癌根治的唯一有效方式。隨著技術(shù)的進步與發(fā)展，自2002年第一臺達芬奇機器人手術(shù)開展以來[7]，達芬奇機器人因在人體工學(xué)、三維成像、深在區(qū)域解剖方面的優(yōu)勢而逐漸在世界范圍內(nèi)廣泛開展。但因其極具爭議的高成本低收益及缺乏遠期預(yù)后證據(jù)而未得到廣泛認可與推廣[8]。C反應(yīng)蛋白與白介素-6(interleukin-6，IL-6)作為手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)評價指標能有效、直觀地反映創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)。營養(yǎng)預(yù)后指數(shù)(prognostic nutritional index，PNI)作為消化道腫瘤常用的營養(yǎng)學(xué)評價指標已被廣泛應(yīng)用于圍手術(shù)期的營養(yǎng)狀況監(jiān)護及手術(shù)風(fēng)險的評估[9]。本文旨在探討達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)相較腹腔鏡在損傷控制方面的優(yōu)劣，從而進一步影響圍手術(shù)期患者營養(yǎng)狀況。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 采用回顧性病例對照研究的方法收集2017年6月至2019年6月就診于我科并行全胃根治術(shù)的279例患者的臨床資料，其中男216例，女63例，按手術(shù)方式將患者分為達芬奇機器人全胃切除術(shù)(robot-assisted totally gastrectomy，RATG)組與腹腔鏡全胃切除術(shù)(laparoscopic-assisted total gastrectomy，LATG)組?；颊咝g(shù)前均經(jīng)CT、內(nèi)鏡等方式確定腫瘤位置及有無遠處轉(zhuǎn)移。手術(shù)均由同一外科手術(shù)團隊及護理團隊實施，該團隊包括一名主任醫(yī)師，兩名副主任醫(yī)師及一名主治醫(yī)師組成。腫瘤部位基于日本胃癌處理規(guī)約進行劃分，TNM分期、病理分期均根據(jù)第八版AJCC指南確定。術(shù)后并發(fā)癥分級根據(jù)Clavien-Dindo分級系統(tǒng)進行分級。本研究符合《赫爾辛基宣言》的要求，患者及其家屬均簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標準 納入標準：(1)均經(jīng)胃鏡或病理活檢診斷胃癌；(2)臨床分期為T2～4aN0～3M0腺癌；(3)均行全胃切除術(shù)合并D2淋巴結(jié)清掃；(4)均行Roux-en-Y式吻合；(5)術(shù)前均未接受放射療法或化學(xué)療法。排除標準：(1)緊急手術(shù)；(2)聯(lián)合主要臟器切除；(3)術(shù)后病理診斷良性胃腫瘤、胃腸道間質(zhì)瘤、殘胃癌等；(4)伴有鄰近臟器或遠處轉(zhuǎn)移；(5)行姑息性手術(shù)。

1.3 手術(shù)方法 兩組手術(shù)切除及淋巴結(jié)清掃范圍均按照日本胃癌治療指南進行，切除范圍由腫瘤位置及浸潤程度決定，為確保R0切除必要時進行術(shù)中冰凍切片，以確定邊緣陰性。全胃切除術(shù)患者行Roux-en-Y食管空腸吻合。RATG組均由達芬奇機器人外科手術(shù)系統(tǒng)完成手術(shù)，具體手術(shù)操作過程已在相關(guān)文獻中詳細介紹[10]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 23.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，分類變量以[n(%)]表示，采用χ2檢驗或Fisher精確概率法進行比較，符合正態(tài)分布的連續(xù)變量以均數(shù)±標準差表示，采用t檢驗比較，偏態(tài)分布的的連續(xù)變量以中位數(shù)和四分位數(shù)間距[M(Q1～Q3)]表示，并采用U檢驗進行比較，等級資料采用非參數(shù)檢驗。

2 結(jié) 果

兩組患者術(shù)前臨床資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。RATG組手術(shù)時間長于LATG組，清掃淋巴結(jié)數(shù)量多于LATG組，術(shù)后通氣時間、術(shù)后住院時間短于LATG組，術(shù)后Ⅲ級并發(fā)癥少于LATG組。術(shù)后第1天、第3天，RATG組IL-6低于LATG組；術(shù)后第3天，RATG組C反應(yīng)蛋白低于LATG組，術(shù)后第1天白細胞低于LATG組。術(shù)后第1天、第3天，RATG組血清白蛋白高于LATG組，第3天PNI高于LATG組。見表2。

表1 兩組患者臨床資料的比較

續(xù)表1

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標的比較

續(xù)表2

續(xù)表2

3 討 論

達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)針對目前胃癌高發(fā)地區(qū)的胃癌診療提供了新的突破，其優(yōu)點主要是震顫過濾、多維度運動機械臂、深在區(qū)域淋巴結(jié)清掃及淋巴結(jié)清掃過程中的器官保護[11]。本研究結(jié)果顯示，相較腹腔鏡胃癌根治術(shù)，達芬奇機器人胃癌根治術(shù)在術(shù)中淋巴結(jié)清掃、術(shù)后通氣時間、術(shù)后住院時間等圍手術(shù)期臨床療效方面的優(yōu)勢進一步證明了達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)的優(yōu)越性。手術(shù)作為胃癌唯一有效的根治方法，仍有圍手術(shù)期發(fā)病與死亡的風(fēng)險[12]。達芬奇機器人胃癌根治術(shù)在術(shù)后Ⅲ級并發(fā)癥方面明顯優(yōu)于腹腔鏡胃癌根治術(shù)。目前已有眾多學(xué)者提出多個術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)測指標[13-15]及危險因素分析[16]，以進一步加強胃癌患者圍手術(shù)期并發(fā)癥的管理與預(yù)防。達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)在進行脾門、胰上等部位淋巴結(jié)清掃時，對于脾臟、胰腺的保護作用可減輕術(shù)中損傷[17-18]，進而降低術(shù)中創(chuàng)傷應(yīng)激。C反應(yīng)蛋白與IL-6是術(shù)中創(chuàng)傷應(yīng)激的代表性標記物，術(shù)中損傷導(dǎo)致術(shù)后C反應(yīng)蛋白、IL-6升高。本研究中，RATG組術(shù)后第1天IL-6、白細胞及術(shù)后第3天IL-6、C反應(yīng)蛋白明顯低于LATG組，達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)在創(chuàng)傷應(yīng)激方面優(yōu)于傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)。已有相關(guān)研究提出術(shù)中創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)不僅影響短期手術(shù)療效，更對遠期預(yù)后產(chǎn)生重要影響[19]。

PNI與BMI均可作為預(yù)后評估指標[20]，但因體重變化的滯后性，往往在體重發(fā)生變化時機體內(nèi)環(huán)境、營養(yǎng)狀況早已出現(xiàn)異常。因而PNI在圍手術(shù)期患者的營養(yǎng)狀況、預(yù)后評估作用變得尤為突出。PNI與血清白蛋白作為患者營養(yǎng)狀況的代表被廣泛用于圍手術(shù)期患者的營養(yǎng)狀況評價[9,20]。本研究中，RATG組術(shù)后第1天、第3天的白蛋白及術(shù)后第3天PNI明顯高于LATG組。C反應(yīng)蛋白作為急性期炎癥反應(yīng)蛋白，其產(chǎn)生進一步促進糖酵解與糖異生，導(dǎo)致強烈的蛋白質(zhì)水解及骨骼肌耗竭[6]，上述優(yōu)勢來源于術(shù)中更為明確的損傷控制，減少因深在區(qū)域淋巴結(jié)解剖導(dǎo)致的周圍器官損傷及創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，進而保證患者的圍手術(shù)期營養(yǎng)狀況。炎癥反應(yīng)是癌癥發(fā)生、發(fā)展過程中的重要特點，在癌癥侵襲轉(zhuǎn)移等過程中炎癥反應(yīng)具有重要作用。有研究證實，癌癥本身所導(dǎo)致的慢性炎癥反應(yīng)與體重降低有關(guān)[21-22]，而術(shù)中的創(chuàng)傷應(yīng)激在一定程度上加強了癌癥相關(guān)的炎癥反應(yīng)，術(shù)中創(chuàng)傷應(yīng)激在一定程度上加強了癌癥相關(guān)的炎癥反應(yīng)，并對術(shù)后營養(yǎng)產(chǎn)生影響。因而降低炎癥反應(yīng)已成為改善患者術(shù)后營養(yǎng)狀況的有效方法[21]。相關(guān)研究證實，術(shù)后早期營養(yǎng)狀況惡化會影響術(shù)后患者的遠期生存率[23]。因此達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)在減輕術(shù)中創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)與器官保護的優(yōu)點不僅在圍手術(shù)期炎癥控制發(fā)揮重要作用，更對患者的術(shù)后營養(yǎng)狀況及遠期生存產(chǎn)生一定影響。

本研究的局限性在于存在選擇偏倚，不同術(shù)式的選擇需綜合考慮患者的一般情況與家庭經(jīng)濟情況，兩組患者在年齡、性別、BMI等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義。達芬奇機器人與腹腔鏡胃癌根治術(shù)均采用全胃切除與Roux-en-Y吻合，本研究僅對全胃切除與Roux-en-Y吻合適用，因而仍需進一步研究,以明確上述結(jié)論在其他術(shù)式的適用性?；仡櫺匝芯窟^程中可能存在信息偏倚，仍需要繼續(xù)遠期隨訪，以獲得更多關(guān)于達芬奇機器人胃癌根治術(shù)的總體生存率等預(yù)后，從而進一步分析達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)在術(shù)中損傷控制的優(yōu)勢對于患者遠期生存的影響。