艾克拜爾·艾力，賽米·賽麥提，2，皮爾地瓦斯，李義亮，2，伊比提哈爾，李贊林，阿巴伯克力，2，克力木

(1.新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院微創(chuàng)、疝和腹壁外科，新疆 烏魯木齊，830001；2.新疆醫(yī)科大學(xué)研究生院)

阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(obstructive sleep apnea syndrome，OSAS)是指各種原因?qū)е碌乃郀顟B(tài)下反復(fù)出現(xiàn)呼吸暫停、低通氣、睡眠中斷與紊亂，表現(xiàn)為打鼾、嗜睡、晨起頭痛、注意力不集中等癥狀，有潛在致死性的，使機(jī)體發(fā)生一系列病理生理改變的臨床綜合征。OSAS發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，其中肥胖是公認(rèn)的重要致病因素與危險(xiǎn)因素之一[1]。此外，近年人們越來越明白OSAS與胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease，GERD)之間存在潛在聯(lián)系，但OSAS與GERD的關(guān)系尚存有爭議。陳美玲等[2]的研究顯示，與對照組相比，GERD組有高危OSAS的患者明顯增多[36.1%(35/97)vs. 17.5%(14/80)，P=0.005]，GERD組糜爛性反流病患者與非糜爛性反流病組、健康組相比，OSAS的高危率更高[53.3%(24/45) vs. 20.8%(10/48)與17.5%(14/80)，P=0.001]。此外，食管裂孔疝也是GERD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，約40%的肥胖患者普遍存在。盡管腹腔鏡袖狀胃切除術(shù)(laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG)越來越受歡迎，并且安全、有效，但可能并發(fā)GERD癥狀及需行食管裂孔疝修補(bǔ)；而且LSG聯(lián)合食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)(hiatal hernia repair，HHR)對OSAS癥狀的影響存在爭議且療效尚不清楚。因此，本文主要對LSG+HHR治療肥胖合并OSAS的臨床療效作一簡要分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧分析2018年3月至2019年5月在新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院接受LSG+HHR治療的23例肥胖合并OSAS患者的臨床資料。其中男11例，女12例，平均(38.13±11.84)歲，體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)平均(37.84±4.03)kg/m2。

1.2 手術(shù)方法 LSG+HHR：麻醉生效后患者取仰臥“剪刀”位，采用4孔法施術(shù)，劍突下3 mm處置入自制“S”形粗鐵絲肝葉拉鉤懸吊肝臟，充分暴露手術(shù)區(qū)域，患者先取頭低腳高位，仔細(xì)探查是否存在食管裂孔、腹段食管是否在胸腔內(nèi)，確認(rèn)疝后患者改取頭高腳低位，仔細(xì)游離左側(cè)膈肌腳，將進(jìn)入膈肌上方的腹段食管游離回腹腔，根據(jù)食管裂孔疝裂孔大小進(jìn)行食管裂孔疝修補(bǔ)。然后在36F支撐胃管協(xié)助下幽門定位,距幽門約3 cm處自下而上沿胃大彎側(cè)用腔鏡專用直線切割閉合器切除大部胃大彎側(cè)及整個胃底，保留距賁門His角左側(cè)1 cm的胃底，余下小胃囊呈“香蕉狀”容量為60～80 mL，殘胃切緣與分離的網(wǎng)膜用可吸收線連續(xù)縫合固定。探查腹腔有無活動性出血、漏，標(biāo)本送病理檢查，沖洗術(shù)區(qū)，留置腹腔引流管，縫合各穿刺孔，見圖1。

圖1 LSG聯(lián)合HHR示意圖

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 減重療效評判指標(biāo) 減重療效按多余體重減少百分比(percentage of excess weight loss，%EWL)分為四類：%EWL≥75%為效果極佳，%EWL≥50%為效果良好，%EWL≥25%為有效，%EWL<25%為治療失敗。

1.3.2 GERD癥狀緩解評分指標(biāo) 癥狀評分參照胃食管反流病問卷調(diào)查(gastroesophageal reflux disease questionnaire，GERD-Q)評分標(biāo)準(zhǔn)[3]，研究對象于就診當(dāng)天及術(shù)后6個月在微創(chuàng)外科、消化科醫(yī)師的指導(dǎo)下認(rèn)真、完整地填寫一般資料并完成GERD-Q。GERD-Q量表共6項(xiàng)內(nèi)容，包括燒心、燒灼感、反流、上腹痛、惡心、睡眠障礙、是否在醫(yī)師處方外額外使用非處方藥，要求患者回憶過去7 d內(nèi)各種癥狀發(fā)生的頻率，并按0～3分進(jìn)行評分。見表1。

1.3.3 食管酸反流分析 術(shù)前及術(shù)后24 h食管pH監(jiān)測GERD嚴(yán)重程度：應(yīng)用電極檢測兩組患者24 h食管pH，遠(yuǎn)端電極置于食管下括約肌線上20 cm，近端電極置于食管下括約肌線上5 cm，測定患者24 h pH<4的總百分時(shí)間(總酸暴露時(shí)間)，pH<4的次數(shù)(酸暴露頻率)，持續(xù)5 min以上的反流次數(shù)及最長反流時(shí)間，分析DeMeester 評分，評價(jià)GERD嚴(yán)重程度。

表1 GERD問卷調(diào)查量表評分

1.3.4 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 療效分析：有效率、住院死亡率、住院時(shí)間、住院期間并發(fā)癥發(fā)生率、出院后并發(fā)癥發(fā)生率等；OSAS病情改善情況：術(shù)前及術(shù)后多導(dǎo)睡眠監(jiān)測中睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)(apnea-hypopnea index，AHI)、平均夜間血氧飽和度、最低血氧飽和度及清醒狀態(tài)下血?dú)夥治鼋Y(jié)果；療效評定依據(jù)2009版《阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診斷和外科治療指南》[4]定義為：隨訪多導(dǎo)睡眠監(jiān)測中AHI<5次/h為治愈，AHI<20且降低幅度≥50%為顯著有效，AHI降低幅度≥50%為有效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，不符合者以中位數(shù)表示。符合正態(tài)性及方差齊性的計(jì)量資料兩組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，多組間比較采用單因素方差分析；不符合標(biāo)準(zhǔn)者采用秩和檢驗(yàn)。雙變量正態(tài)分布資料采用Pearson相關(guān)系數(shù)；雙變量非正態(tài)分布或等級資料采用Spearman相關(guān)系數(shù)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 減重療效 與術(shù)前相比，患者術(shù)后6個月體重、BMI、%EWL差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

2.2 問卷調(diào)查分析 術(shù)后6個月GERD-Q評分降低，與術(shù)前相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示LSG+HHR可有效改善GERD癥狀。見表2。

2.3 食管酸反流分析 術(shù)前患者弱酸反流(4

2.4 OSAS改善情況 術(shù)后6個月患者AHI、平均血氧飽和度、最低血氧飽和度與術(shù)前相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療后OSAS有效率均為100%，見表4。

2.5 LSG+HHR的療效相關(guān)性分析 患者術(shù)后6個月體重、BMI及頸圍減少百分比與AHI減少百分比進(jìn)行雙變量Pearson相關(guān)系數(shù)檢測，見表5。術(shù)后6個月BMI減少百分比與AHI減少百分比存在低度相關(guān)性(0.20.05)。

2.6 OSAS與GERD的相關(guān)性分析 23例受試者經(jīng)多導(dǎo)睡眠檢查，OSAS輕度組6例，中度組8例，重度組9例。24 h食管pH監(jiān)測結(jié)果顯示GERD陽性患者11例，占47.8%。各組GERD陽性率比較，OSAS程度越重，GERD陽性率越高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表6。

表2 手術(shù)前后減重效果及Gerd-Q量表評分的比較

表3 手術(shù)前后食管 24 h pH的比較

表4 手術(shù)前后OSAS病情改善情況的比較

3 討 論

肥胖是OSAS的重要致病與危險(xiǎn)因素[5]，肥胖患者中合并OSAS的發(fā)生率為60%～83%[6]，肥胖導(dǎo)致OSAS 的主要機(jī)制被認(rèn)為可能與脂肪組織堆積在頸喉部引起上氣道解剖狹窄導(dǎo)致的咽腔固有塌陷性增強(qiáng)、肺容積減小、氣道擴(kuò)張肌張力調(diào)節(jié)機(jī)制有關(guān)[7]。OSAS也可加重肥胖，OSAS患者中35%～45%伴有重度肥胖[8]，OSAS引起肥胖的機(jī)制可能是長期缺氧及睡眠不好導(dǎo)致大腦內(nèi)控制攝食及機(jī)體代謝的中樞功能紊亂，從而導(dǎo)致體內(nèi)皮質(zhì)醇、瘦素、食欲肽、生長素釋放肽等激素水平的相關(guān)變化及隨之而來的饑餓、能量攝入量增加，加上患者嗜唾，活動量減少、能量消耗下降，出現(xiàn)體內(nèi)脂肪組織迅速增多[9]。因此兩者互為危險(xiǎn)因素，如果得不到相應(yīng)治療則形成惡性循環(huán)。此外，近年人們越來越明白OSAS與GERD之間存在潛在聯(lián)系，但OSAS與GERD的關(guān)系尚存有爭議。包括7篇文章共納入2 699例患者的薈萃分析結(jié)果顯示，OSAS與GERD之間存在顯著關(guān)系，合并OR值為1.75(95%CI1.18-2.59，P<0.05)[10]。2019年李友堂等[11]指出，GERD與OSAS密切相關(guān)，OSAS并GERD患者的臨床癥狀表現(xiàn)、睡眠呼吸紊亂指數(shù)明顯高于單純OSAS的患者。季鋒等[12]指出抗反流手術(shù)后反流總積分由術(shù)前的18(8～40)降至術(shù)后的0(0～3)(Z=3.730，P<0.05)，術(shù)后每例反流總積分均<12分；嗜睡評分由術(shù)前的(13±5)降至術(shù)后的(7±3)(t=7.834，P<0.05)；DeMeester評分由術(shù)前的(39±34)降至術(shù)后的(10±7)(t=4.394，P<0.05)；AHI由術(shù)前的(33±18)次/h降至術(shù)后的(7±8)次/h(t=5.762，P<0.05)；夜間最低血氧飽和度由術(shù)前的(73%±13%)升至術(shù)后的(88%±4%)(t=5.401，P<0.05)，夜間血氧飽和度<90%次數(shù)由術(shù)前的(252±130)次降至術(shù)后的(57±59)次(t=6.176，P<0.05)。本研究我們也得出類似結(jié)果。此外，GERD和(或)食管裂孔疝諸多的危險(xiǎn)因素中肥胖是最主要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而且肥胖患者中50%～70%有胃食管反流癥狀且肥胖與食管裂孔疝[13]、GERD及其嚴(yán)重程度顯著相關(guān)，肥胖是兩者的共同危險(xiǎn)因素，其中食管裂孔疝可促進(jìn)GERD的發(fā)生[14]。

表5 LSG+HHR療效相關(guān)性的分析

表6 OSAS與GERD相關(guān)性分析[n(%)]

目前臨床治療OSAS的常見方式有耳鼻喉外科手術(shù)、正壓持續(xù)通氣治療等，但普遍存在易復(fù)發(fā)、患者依從性較差等問題[15]。臨床上常見的手術(shù)方式包括胃旁路手術(shù)(Roux-en-Y)、袖狀胃切除術(shù)等，已有多項(xiàng)研究表明，減重手術(shù)是治療OSAS最有效的方式，可使OSAS得到顯著改善[16]。2013版的美國《OSAS規(guī)范診療指南》強(qiáng)烈建議肥胖型OSAS患者進(jìn)行減重治療。在眾多減重手段中，減重手術(shù)是目前唯一被證實(shí)長期有效的，而LSG因操作相對簡單、術(shù)后并發(fā)癥少、減重效果好等優(yōu)勢已成為全球范圍內(nèi)手術(shù)量最大的減重術(shù)式[17]?；诜逝旨昂喜Y的治療，盡管LSG在減肥手術(shù)中越來越受歡迎，并且安全、有效，但可能會并發(fā)GERD癥狀及需要進(jìn)行食管裂孔疝修補(bǔ)；而且LSG聯(lián)合HHR對OSAS癥狀的影響存有爭議,療效尚不清楚。

本研究中我們除施行袖狀胃切除術(shù)外還聯(lián)合修補(bǔ)食管裂孔疝，這對肥胖合并GERD的患者而言不僅可達(dá)到減重效果還能明顯改善患者的反流、反酸等癥狀，這種雙重作用對改善OSAS具有明顯的促進(jìn)作用。本研究結(jié)果顯示LSG+HHR術(shù)后患者體重、酸反流及睡眠呼吸相關(guān)指標(biāo)較術(shù)前均有明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示LSG+HHR對肥胖合并OSAS患者有明確的療效。

綜上所述，LSG+HHR治療肥胖合并GERD及OSAS的效果較好，可達(dá)到抗反流、減重及改善OSAS的三重目的，有效防止OSAS及GERD的發(fā)生。本研究的不足之處在于納入病例數(shù)較少，未設(shè)置隨機(jī)對照處理，可能存在選擇性偏倚，因此仍需大樣本的隨機(jī)對照研究證實(shí)LSG+HHR的長遠(yuǎn)效果。