王孝瓏，祝 林，葛 宏，吳建林，楊曉平，劉志民

(1.淄博市中心醫(yī)院肛腸外科，山東 淄博，255036；2.淄博市中心醫(yī)院西院區(qū)呼吸內(nèi)科)

隨著人們生活水平的逐漸提高，肥胖癥成為目前常見疾病之一，且病態(tài)性肥胖患者多同時合并2型糖尿病及其他代謝性疾病，包括高脂血癥、高血壓病、脂肪肝、多囊卵巢綜合征及阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征，且大多數(shù)患者經(jīng)歷多種減肥方法無效，給身體與心理健康帶來極大傷害。文獻(xiàn)報道[1]，我國成年居民超重率高達(dá)27.1%，且呈逐年上升趨勢，因肥胖癥及相關(guān)疾病帶來的社會損失逐漸增加。減重手術(shù)因具有良好療效已引起世界范圍的廣泛關(guān)注。國際糖尿病聯(lián)盟推薦符合手術(shù)指征的病態(tài)性肥胖伴2型糖尿病患者接受減重手術(shù)治療，并作為首選治療措施[2]。手術(shù)減重的優(yōu)點[3]主要有：減重迅速，立竿見影，手術(shù)具有較其他方法更快速的優(yōu)點；手術(shù)減重可一定程度上逆轉(zhuǎn)肥胖帶來的代謝性疾病，起到一定的治療作用；手術(shù)減重具有更低的反彈復(fù)發(fā)率，手術(shù)改變了胃腸道結(jié)構(gòu)及體內(nèi)激素水平，具有更好的持久性。目前減重術(shù)式主要有三種：一是腹腔鏡胃旁路手術(shù)，二是腹腔鏡袖狀胃切除術(shù)(laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG)，三是膽胰轉(zhuǎn)流十二指腸轉(zhuǎn)位術(shù)。LSG是以縮小胃容積為目的的手術(shù)，切除了胃底與胃大彎，不改變胃腸道原來的解剖結(jié)構(gòu)，部分改變胃腸激素水平，從而減少患者進(jìn)食量、降低食欲，達(dá)到減重改善代謝的目的[4]。經(jīng)過多年發(fā)展，LSG逐漸成為減重代謝手術(shù)中最常用的術(shù)式，具有以下優(yōu)點[5]：操作簡單，不改變原有消化道解剖結(jié)構(gòu)；術(shù)后康復(fù)快，手術(shù)時間短，利于采用微創(chuàng)的方法實施；并發(fā)癥少，療效顯著；學(xué)習(xí)曲線短，易于開展。但LSG在國內(nèi)處于起步階段，暫無較大樣本的療效及安全性分析，自2013年開始我們開展LSG，為進(jìn)一步提高對LSG適應(yīng)證及療效的認(rèn)識，本文回顧性分析45例肥胖癥合并2型糖尿病的臨床資料及隨訪資料，分析LSG減重及降糖效果的影響因素?，F(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧分析2013年7月至2018年7月在淄博市中心醫(yī)院腹腔鏡綜合外科行LSG的45例患者的臨床資料，其中男28例，女17例，21～43歲，患者均被診斷為病態(tài)性肥胖伴2型糖尿病，手術(shù)適應(yīng)證符合中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會肥胖與糖尿病外科醫(yī)師委員會2019年發(fā)布的《中國肥胖和2型糖尿病外科治療指南(2019)》標(biāo)準(zhǔn)(簡稱“指南”)[6]。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)采用美國糖尿病協(xié)會2018年的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]：有糖尿病癥狀，且隨機(jī)血糖≥11.1 mmol/L、空腹血糖≥7.0 mmol/L、口服葡萄糖耐量試驗2 h血糖≥11.1 mmol/L、糖化血紅蛋白A1c(glycated hemoglobin A1c，HbA1c)≥6.5%；符合上述標(biāo)準(zhǔn)之一、次日復(fù)診仍符合標(biāo)準(zhǔn)之一者即診斷為2型糖尿病。(2)肥胖癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)：將2012年世界胃腸病學(xué)組織提出的BMI≥30.0 kg/m2定義為肥胖癥[8]。(3)2型糖尿病伴病態(tài)性肥胖患者手術(shù)適應(yīng)證：①2型糖尿病患者仍存有一定的胰島素分泌功能；②BMI≥32.5，建議積極手術(shù)；27.5≤BMI<32.5，推薦手術(shù)；25≤BMI<27.5，經(jīng)過改變生活方式與藥物治療難以控制血糖，且至少符合2項代謝綜合征組分，或存在合并癥，慎重開展手術(shù)；③對于25≤BMI<27.5的患者，男性腰圍≥90 cm、女性腰圍≥85 cm及參考影像學(xué)檢查提示中心型肥胖；④建議手術(shù)年齡16～65歲[6]。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)繼發(fā)性肥胖癥；(2)合并內(nèi)分泌疾病如甲狀腺功能低下等；(3)嚴(yán)重糖尿病伴有并發(fā)癥；(4)心、肺、腎及心臟功能不全，無法耐受麻醉、手術(shù)；(5)無意愿接受減重手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法 采用全麻氣管插管，麻醉成功后，患者取平臥分腿位，采用5孔法施術(shù)(圖1A)。常規(guī)建立氣腹，觀察孔選擇于臍部偏頭側(cè)及左側(cè)，沿胃結(jié)腸韌帶無血管區(qū)切開，向幽門方向游離，至距幽門4 cm處(圖1B)，向上游離胃大彎，并向后游離胃后壁，完成胃底的游離，充分顯露His角(圖1C)，小心保護(hù)胃短血管及脾臟。在麻醉師協(xié)助下，經(jīng)口置入36 F球囊胃管，末端穿過幽門到達(dá)十二指腸球部，置入直線切割閉合器，沿球囊胃管左側(cè)切割胃壁，注意胃角處，避免殘胃狹窄(圖1D)，一般經(jīng)過4～6個切割釘倉可完成切割，最后一枚釘倉應(yīng)注意避免損傷賁門，一般距His角1 cm即可(圖1E)，過多地保留胃底無法保證減重效果,過多的切割會損傷賁門。完成袖狀胃切除；切割線用可吸收線加固縫合(圖1F)，以減少吻合口出血及胃瘺風(fēng)險，隨即拔出球囊胃管，術(shù)后不放置胃管。

1.3 術(shù)后處理 手術(shù)當(dāng)日禁飲食，術(shù)后第2天開始進(jìn)水500 mL，逐日增加至第5天2 000 mL，并逐漸轉(zhuǎn)為流質(zhì)飲食，予以適當(dāng)補充能量及靜脈液體；手術(shù)當(dāng)日注意患者生命體征變化，防止手術(shù)并發(fā)癥。出院后予以嚴(yán)格的術(shù)后生活指導(dǎo)，術(shù)后1個月內(nèi)進(jìn)流質(zhì)飲食，補充蛋白質(zhì)、足量維生素及多種微量元素，減少碳水化合物及脂肪的攝入，圍手術(shù)期注射低分子肝素預(yù)防靜脈血栓形成，盡早開始日常運動鍛煉。術(shù)前進(jìn)行詳細(xì)檢查，排除繼發(fā)性肥胖可能，并進(jìn)行2型糖尿病評估，追蹤患者術(shù)后體重、腰圍、BMI、額外體重減輕百分率(percentage of excess weight loss，%EWL)變化，%EWL=體重減輕量/術(shù)前BMI超出23部分的體重×100%，并分別于術(shù)后1、3、6、12個月抽取空腹靜脈血，檢測空腹血糖、HbA1c(%)、空腹胰島素、術(shù)后膽汁酸(12個月抽取)、術(shù)后胃饑餓素(12個月抽取)，同時計算患者穩(wěn)態(tài)模型評估的胰島素抵抗指數(shù)(homeostasis model assessment of insulin resistance，HOMA-IR)，HOMA-IR=空腹血糖×空腹胰島素/22.5。

1.4 療效判斷 術(shù)后減重效果評判參考國際通用標(biāo)準(zhǔn)[7]，根據(jù)術(shù)后1年%EWL分為效果極佳或良好(%EWL≥50%)與效果不足或無效(%EWL<50%)兩組。術(shù)后血糖控制情況于術(shù)后1年內(nèi)根據(jù)ADA相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[7]進(jìn)行療效判斷：(1)治愈：無需使用降糖藥物，空腹血糖<5.55 mmol/L，HbAlc<6%；(2)緩解：無需使用降糖藥物，HbAlc<7%；(3)部分好轉(zhuǎn)：空腹血糖較治療前降低>1.39 mmol/L，HbAlc下降>1%，或降糖藥物減少；(4)未愈：仍需使用降糖藥物或胰島素控制，空腹血糖與HbA1c較術(shù)前無明顯變化；治愈+緩解判為有效，部分好轉(zhuǎn)+未愈為無效[9]。

圖1 LSG操作方法(A：Trocar位置；B：游離幽門4 cm處胃結(jié)腸韌帶；C：顯露His角；D：切割胃角部位胃壁；E：切割His角處胃壁；F：吻合口全層加固縫合)

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。患者年齡、體重、BMI、%EWL、空腹血糖、HbA1c(%)、空腹胰島素、HOMA-IR、術(shù)后膽汁酸、血紅蛋白、腰圍/身高及術(shù)后胃饑餓素值以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計數(shù)資料采用χ2檢驗或連續(xù)校正卡方檢驗，計量資料兩組間比較采用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。對于影響糖尿病及減重手術(shù)治療效果的相關(guān)因素采用多因素Logistic回歸分析，各個變量先行單因素分析，擬取單因素分析中P<0.05的變量納入多因素分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況 手術(shù)均順利完成，無中轉(zhuǎn)開腹，手術(shù)時間120～240 min，術(shù)中無大量出血，術(shù)后出現(xiàn)2例胃瘺，經(jīng)過保守治療后均痊愈，術(shù)后住院3～10 d，術(shù)后隨訪至少1年，無營養(yǎng)不良出現(xiàn)。

2.2 術(shù)后體重、BMI及%EWL情況 患者術(shù)后1個月內(nèi)體重下降速度最快，3～6個月后體重下降速度逐漸下降。術(shù)后BMI最低為28.8 kg/m2，%EWL隨著時間推移，逐漸升高，術(shù)后12個月達(dá)最高值75.9%(表1、圖2)。至本研究隨訪截止時間，均未發(fā)生體重過低情況，1例患者不接受術(shù)后恢復(fù)指導(dǎo)，出現(xiàn)體重反彈情況。由此我們可以得出，LSG對于病態(tài)性肥胖具有治療作用。根據(jù)已有研究文獻(xiàn)數(shù)據(jù)，我們根據(jù)%EWL的大小，將患者分為效果極佳或良好(%EWL≥50%)、效果不足或無效(%EWL<50%)兩組，以進(jìn)一步分析減重效果的影響因素。

圖2 手術(shù)前后體重相關(guān)指標(biāo)變化(A：體重變化；B：BMI變化；C：%EWL變化)

表1 手術(shù)前后體重相關(guān)指標(biāo)的變化

2.3 術(shù)后2型糖尿病好轉(zhuǎn)情況 為評估患者接受LSG術(shù)后2型糖尿病的治療情況，我們分析了術(shù)后1年患者的空腹血糖、HbA1c(%)、空腹胰島素及HOMA-IR。與術(shù)前相比，患者術(shù)后空腹血糖、HbA1c(%)、空腹胰島素、HOMA-IR均出現(xiàn)不同程度下降；45例患者中28例治愈或緩解，17例部分好轉(zhuǎn)或未愈(表2、圖3)。由此我們得出，LSG對于2型糖尿病具有一定的治療作用。

圖3 手術(shù)前后血糖代謝相關(guān)指標(biāo)變化(A:空腹血糖變化；B：HbA1c變化；C：空腹胰島素變化；D：HOMA-IR變化)

表2 手術(shù)前后血糖代謝相關(guān)指標(biāo)的變化

2.4 LSG治療病態(tài)性肥胖療效的影響因素 為評估LSG治療病態(tài)性肥胖的影響因素，我們根據(jù)%EWL將患者分為效果極佳或良好(%EWL≥50%)、效果不足或無效(%EWL<50%)兩組，將患者性別、年齡、BMI、腰圍/身高、合并高脂血癥、合并高血壓病、吸煙、空腹血糖、肥胖病程、術(shù)后膽汁酸、手術(shù)并發(fā)癥、遵循術(shù)后指導(dǎo)及術(shù)后胃饑餓素視為可能的相關(guān)性因素，納入多因素Logistic回歸分析。通過單因素分析，我們發(fā)現(xiàn)BMI、遵循術(shù)后指導(dǎo)、術(shù)后胃饑餓素可影響LSG治療病態(tài)性肥胖的療效(P<0.05)，見表3；多因素Logistic回歸分析顯示，BMI、遵循術(shù)后指導(dǎo)、術(shù)后胃饑餓素是LSG治療病態(tài)性肥胖療效的獨立影響因素(P<0.05)，見表4。

2.5 LSG治療2型糖尿病的影響因素 為評估LSG治療2型糖尿病的影響因素，我們根據(jù)2型糖尿病的治療效果將患者分為有效組(治愈+緩解)與無效組(部分好轉(zhuǎn)+未愈)，將患者性別、年齡、BMI、%EWL、合并高脂血癥、合并高血壓病、吸煙、HbA1c、空腹血糖、空腹胰島素、HOMA-IR、術(shù)后膽汁酸、血紅蛋白、合并手術(shù)并發(fā)癥視為可能的相關(guān)性因素，納入多因素Logistic回歸分析。通過單因素分析，我們發(fā)現(xiàn)，%EWL、吸煙、空腹胰島素、HOMA-IR、術(shù)后膽汁酸可影響LSG治療2型糖尿病的療效(P<0.05)，見表5；多因素Logistic回歸分析顯示，%EWL、吸煙、HOMA-IR是LSG治療病態(tài)性肥胖的獨立影響因素(P<0.05)，見表6。

3 討 論

LSG最初用于治療單純病態(tài)性肥胖，具有良好的減肥效果。近年研究發(fā)現(xiàn)，LSG在具有持續(xù)減重效果的同時還可改善肥胖相關(guān)的代謝性疾病，尤其2型糖尿病的治療效果較為明顯[10]。然而，其機(jī)制相對復(fù)雜，且缺少大樣本數(shù)據(jù)證實。基于此，我們回顧性分析了近年施行LSG患者的臨床資料，探討LSG治療肥胖合并2型糖尿病的效果，并進(jìn)一步分析影響LSG對肥胖合并2型糖尿病療效的影響因素，意在初步闡釋LSG對逆轉(zhuǎn)人體代謝紊亂的可能機(jī)制。

隨著人們的飲食結(jié)構(gòu)及生活方式的不斷變化，超重及肥胖癥逐漸成為人們面臨的健康新威脅。肥胖帶來的不僅是體重的單純增加，同時帶來了慢性疾病發(fā)病率的大幅增加及年輕化趨勢[11]。肥胖帶來的代謝性疾病不斷損害人們的健康，成為新的影響人群壽命的原因。目前我國成年人超重比例已超過1/4[12]，多數(shù)人嘗試過多種減重方法，而減重手術(shù)的出現(xiàn)，可有效降低肥胖者的體重，同時部分逆轉(zhuǎn)肥胖帶來的代謝改變，是使患者改變自我、重塑自我的重要手段之一[13-14]。減重手術(shù)逐漸成為治療肥胖癥的主流手段，其中LSG具有多種優(yōu)點，逐漸成為適合多數(shù)患者的手術(shù)方式。

表3 LSG治療病態(tài)性肥胖療效影響因素的單因素分析

表4 LSG治療病態(tài)性肥胖療效的多因素Logistic回歸分析

LSG不僅具有減重的作用，還具有降低血糖、增強胰島素敏感性的作用，對于糖尿病有一定的治療作用[15]。Buchwald等[16]發(fā)現(xiàn)，胃束帶手術(shù)、胃旁路手術(shù)、改良膽胰轉(zhuǎn)流十二指腸轉(zhuǎn)位術(shù)對2型糖尿病的緩解率分別為48%、84%與98%；而Gill等[17]發(fā)現(xiàn)，LSG對2型糖尿病的總體緩解率為97.1%，但LSG是否降低2型糖尿病患者遠(yuǎn)期病死率有待進(jìn)一步觀察。本研究中我們發(fā)現(xiàn)，LSG對2型糖尿病的總體緩解率(治愈+緩解+部分好轉(zhuǎn))為93.3%(僅3例未愈，圖表數(shù)據(jù)中未顯示)，對于患者長期生存率及病死率有待進(jìn)一步隨訪。同時Buchwald等[16]發(fā)現(xiàn)胃束帶手術(shù)、胃旁路手術(shù)、改良膽胰轉(zhuǎn)流十二指腸轉(zhuǎn)位術(shù)對肥胖患者減重的有效率分別為47%、62%與70%。Williamson等[18]發(fā)現(xiàn)，LSG可降低肥胖導(dǎo)致的肥胖女性病死率達(dá)20%。本研究中，LSG對于肥胖患者的減重效果極佳或良好(%EWL≥50%)比例為75.6%，對于降低肥胖患者的病死率需進(jìn)一步的臨床數(shù)據(jù)。LSG不僅在解剖上切除了胃竇、胃大彎大部分，縮小了胃容積，同時保留了幽門，進(jìn)一步限制胃容積；而且切除了胃底，降低了體內(nèi)胃饑餓素水平，抑制了食欲的源泉，這也是減重手術(shù)作用的機(jī)制之一[19]。本研究結(jié)果顯示，患者術(shù)后胃饑餓素水平明顯下降，而且術(shù)后胃饑餓素水平是影響患者減重效果的獨立因素之一。但我們采用單中心研究數(shù)據(jù)，病例數(shù)量有限，且部分病例跟蹤時間僅為一年，只能初步闡釋LSG減重的可能機(jī)制與影響因素，對于進(jìn)一步的作用機(jī)制需深入的研究、更長期的隨訪資料，這也是我們下一步的研究方向。同時我們發(fā)現(xiàn)，個人生活習(xí)慣一定程度上影響減重或糖尿病控制的效果，如遵循術(shù)后指導(dǎo)、吸煙，我們發(fā)現(xiàn)本組病例的復(fù)胖患者普遍存在不良生活習(xí)慣，如無法遵循術(shù)后指導(dǎo)、暴飲暴食或吸煙等。

根據(jù)后腸理論[20]，LSG術(shù)后胃內(nèi)容物快速進(jìn)入腸道，未完全消化的營養(yǎng)物質(zhì)快速到達(dá)腸道，促進(jìn)了遠(yuǎn)端腸道中胰高血糖素樣肽1、酪酪肽表達(dá)上調(diào)[21]，其中胰高血糖素樣肽1可刺激胰島素分泌，并對胰腺中的β細(xì)胞發(fā)揮抑制凋亡的作用[22]。此外，酪酪肽具有緩解胰島素抵抗的作用，上述機(jī)制可解釋LSG對2型糖尿病的緩解作用。LSG不僅減輕患者BMI，還可在身體激素上影響胰島素抵抗，有效改善脂類代謝障礙及胰島素代謝障礙，對于改善糖尿病的治療起到一定作用。而且LSG是技術(shù)不太復(fù)雜的手術(shù)方式，對普通外科醫(yī)生有更廣泛的適用性，術(shù)后并發(fā)癥少，臨床工作中具有更廣泛的可推廣性。本組中2例患者術(shù)后出現(xiàn)胃瘺，保守治療后痊愈，并未發(fā)現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥影響術(shù)后患者血糖及體重的控制。最后，本研究為回顧性單中心研究，納入病例數(shù)有限，存在隨訪偏倚，在此后的研究中應(yīng)進(jìn)一步完善研究內(nèi)容及病例數(shù)，同時聯(lián)合多中心進(jìn)行前瞻性研究，以期在臨床工作中得出具有指導(dǎo)作用的研究結(jié)論與經(jīng)驗。

表5 LSG治療糖尿病療效影響因素的單因素分析

表6 LSG治療2型糖尿病療效的多因素Logistic回歸分析

綜上所述，LSG對于病態(tài)性肥胖癥合并2型糖尿病具有良好的治療作用，BMI、是否遵循術(shù)后指導(dǎo)及術(shù)后胃饑餓素水平是減重效果的獨立影響因素，%EWL、吸煙、HOMA-IR是2型糖尿病緩解的獨立影響因素，由于LSG具有諸多優(yōu)勢，已成為減重手術(shù)的主流術(shù)式，其遠(yuǎn)期療效及安全性需進(jìn)一步研究。