(蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院園區(qū)總院兒童保健科，江蘇 蘇州 215000)

語言是人類交流和思維的工具，語言水平是體現(xiàn)兒童發(fā)育水平的重要組成部分。語言障礙可以由聽力障礙引起，也可能單獨出現(xiàn)如特發(fā)性語言障礙或者可能是神經(jīng)發(fā)育疾病的敏感指標(biāo)。特發(fā)性語言障礙(Specific Language Impairment，SLI)是指兒童因為語言理解或使用口語方面的缺陷而導(dǎo)致語言習(xí)得及使用困難，語言水平顯著低于同年齡兒童正常發(fā)育水平。國外報道[1]2歲語言障礙發(fā)生率高達12.6%，這類兒童語言能力隨著年齡的增加會逐漸提高，但是語言加工、閱讀和寫作能力可持續(xù)存在不同程度的缺陷，對兒童后期的語言學(xué)習(xí)、社會交往能力乃至學(xué)業(yè)及職業(yè)發(fā)展均可能產(chǎn)生影響[2]。孤獨癥譜系障礙(Autism Spectrum Disorder，ASD)是一類以不同程度的社會交往和交流障礙、狹隘的興趣、重復(fù)刻板行為為主要特征的神經(jīng)發(fā)育障礙性疾病，約52.74%ASD兒童伴有不同程度的語言障礙[3]。據(jù)美國疾控中心最新報道ASD患病率為1.85%，相當(dāng)于每54名兒童中就有1例[4]。國內(nèi)一項多中心研究發(fā)現(xiàn)我國ASD患病率為0.70%，男孩明顯高于女孩(男0.95%，女0.30%；P=0.001)[5]。由于病因不明也無特異性的預(yù)防方法，ASD康復(fù)給家庭乃至社會帶來了沉重負(fù)擔(dān)，而其預(yù)后與干預(yù)開始的年齡有一定的相關(guān)性。臨床過程中我們發(fā)現(xiàn)ASD兒童早期被關(guān)注的主要問題是語言問題，比較容易與SLI相混淆，為了尋找更多有利于臨床早期診斷的依據(jù)，本研究對伴有語言障礙的ASD兒童與SLI兒童進行評估，探索這兩類兒童在神經(jīng)心理發(fā)育軌跡及語言發(fā)育進程方面是否存在顯著差異，為臨床鑒別診斷提供更多幫助，也便于為后期康復(fù)訓(xùn)練提供更加個性化的指導(dǎo)方案。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2018年1月—2019年12月于蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院兒童保健科、發(fā)育行為?？埔蛘Z言遲緩就診經(jīng)過一系列檢查后確診并分別符合以下診斷的兩組兒童為研究對象。

1.1.1 ASD組納入標(biāo)準(zhǔn) ①年齡在24～48個月之間的兒童；②符合美國精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊第5版(DSM-5)中ASD診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；③排除已知患有遺傳代謝病或其他先天性疾病，全面發(fā)育遲緩、肢體殘疾(如視聽覺喪失)的兒童。

1.1.2 SLI組納入標(biāo)準(zhǔn) ①年齡在24～48個月之間的兒童；②符合DSM-5中SLI診斷標(biāo)準(zhǔn)；③語言發(fā)育商沒有達到預(yù)期的發(fā)育標(biāo)志，即總發(fā)育商(developmental quotient，DQ)<70分；④排除標(biāo)準(zhǔn)：排除先天性遺傳代謝病、ASD、明顯出生缺陷或肢體殘疾(如視聽覺喪失)及全面發(fā)育遲緩患兒。

1.2 研究方法

1.2.1 研究流程 所有研究對象診斷明確后由專人對研究對象進行《0～6歲兒童神經(jīng)心理發(fā)育量表》評估及早期語言發(fā)展進行量表進行評估，評估人員均取得相應(yīng)資格證書，在患兒精神狀態(tài)良好的情況下在獨立的心理評估室一對一進行評估，評估過程嚴(yán)格依據(jù)統(tǒng)一的指導(dǎo)語進行。

1.2.2 研究工具 ①《0～6歲兒童神經(jīng)心理發(fā)育量表》[7]：該量表為北京首都兒童研究所制定，包括大運動、精細(xì)動作、適應(yīng)性、語言和個人-社交能力5個能區(qū)，所得測試結(jié)果均以發(fā)育商(DQ=測驗分?jǐn)?shù)和實際月齡比值再乘以100)表示，各能區(qū)得分 DQ≥85分為正常，70～85分為臨界偏低，<70分為發(fā)育障礙。②《早期語言發(fā)育進程量表》(Early Language Milestone Scale，ELMS)[8]：1993年美國神經(jīng)發(fā)育兒科醫(yī)生Coplan編制的第2版《早期語言發(fā)育進程量表》，2005年上海標(biāo)準(zhǔn)化版常模是由金星明、劉曉編制。該量表共59個項目，包括：①語音和語言表達能力(A.26項)；②聽覺感受和理解能力(B.20項)；③與視覺相關(guān)的理解和表達能力(C.13項)，總量表為3個分量表項目總和。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS 23.0軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。定量資料不服從正態(tài)分布數(shù)據(jù)，偏態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)(四分位數(shù))即：M(P25～P75)表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗；定性資料采用頻數(shù)(n)和(或)百分率(%)表示，組間性別構(gòu)成比比較使用χ2檢驗。選擇檢驗水準(zhǔn)為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料對比 SLI組兒童共261例，其中男性196例(75.10%)，女性65例(24.90%)；總發(fā)育商70分以上者172例。ASD組兒童共293例，其中男230例(78.50%)，女63例(21.50%)，總發(fā)育商70分以上者34例。ASD組與SLI組性別及月齡差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料對比

2.2 兩組兒童發(fā)育水平比較結(jié)果 ASD組兒童大運動商、精細(xì)動作商、適應(yīng)能力商、語言能力商、個人-社會能力商、總發(fā)育商低于SLI組兒童，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。見表2。

表2 兩組兒童發(fā)育水平比較

2.3 語言發(fā)育進程評估結(jié)果比較 ASD組伴語言障礙兒童語言表達能力(A)、聽覺的感受與表達(B)、與視覺相關(guān)的理解和表達(C)三個分量表得分均低于SLI組兒童，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。見表3。

表3 兩組兒童語言發(fā)育進程量表得分比較結(jié)果

3 討論

3.1 ASD兒童與SLI兒童發(fā)育水平分析 本研究中結(jié)果顯示ASD患兒總發(fā)育商<70分者259例，占總病例組人數(shù)88.40%，與羅美芳等[9]研究結(jié)果基本一致，他們發(fā)現(xiàn)ASD兒童中總發(fā)育商<70分占81.9% ，70分以上者占18.1%。這與之前報道[10]的ASD患兒中約30%～50%的伴有智力落后有一定差異，原因可能是不伴語言障礙的ASD兒童早期沒有被發(fā)現(xiàn)。本研究所有研究對象均來自于因語言問題主動就診的兒童，一些語言發(fā)育接近正常的ASD兒童沒有包含在研究對象之內(nèi)，因此會導(dǎo)致門診就診的ASD兒童伴智力障礙的發(fā)生率更高。

本研究中ASD兒童5個能區(qū)發(fā)育水平均低于SLI組。ASD兒童粗大運動能力發(fā)育最好，但是與SLI兒童相比仍落后，這與Schiff R等[11]的研究發(fā)現(xiàn)基本一致，ASD患兒運動技能里程碑出現(xiàn)時間晚，肌緊張度異常，運動時肢體不對稱，平衡性差。而蒙曉梅等[12]對50例ASD研究發(fā)現(xiàn)與正常同齡兒童大運動發(fā)育無統(tǒng)計學(xué)差異，產(chǎn)生這一差異的原因可能與研究樣本量多少或者評估工具不同而導(dǎo)致。ASD組語言發(fā)育商和個人-社會能力在5個能區(qū)中發(fā)育最差，均達到中度以上遲緩，這一發(fā)現(xiàn)與羅美芳等[9]研究基本一致，語言障礙患者在各能區(qū)發(fā)育商隨年齡增長逐漸下降，語言的發(fā)育商最差。語言是社交交流的手段之一，語言能力差必然會影響到社會能力，但是社會行為能力除了包括與人語言交流外，還包括眼神、表情等社交性游戲和生活自理能力，ASD兒童在社會能力與SLI兒童也存在差異。ASD精細(xì)動作遲緩考慮與這類兒童手部小肌肉功能差有關(guān)。在臨床過程中指導(dǎo)家長針對性地增加ASD患兒手指活動的機會，以便提高精細(xì)動作能力，并且有研究證實[13]小肌肉學(xué)習(xí)對參與結(jié)構(gòu)化教育ASD患兒的認(rèn)知、語言理解和運動功能有一定效果。

3.2 兩組兒童語言進程分析 雖然兩組兒童都有語言障礙，但是研究發(fā)現(xiàn)ASD兒童的語言發(fā)育情況與SLI兒童相比，在語音和語言表達能力、聽覺感受和理解能力、與視覺相關(guān)的理解和表達能力方面損害更加嚴(yán)重，這表明ASD兒童語言進程比SLI兒童語言障礙更明顯。語言障礙包括感受性語言障礙和表達性語言障礙，感受性語言障礙一定會導(dǎo)致表達性語言障礙，但是表達性語言障礙的兒童不一定都存在感受性語言障礙，而我們都知道社交交流缺陷是ASD的核心癥狀之一，即使他們語言理解力正常但是若在表達或語用方面存在障礙也會導(dǎo)致兩類兒童語言進程評估結(jié)果差異。Haebig E等[14]認(rèn)為患有ASD和SLI兒童具有相同的語言表型即兩者詞匯語義知識發(fā)育均不成熟，但遵循了與典型發(fā)育兒童相似的知識組織也就是他們的接受性詞匯知識是相匹配的，他們之間的差異可能源于相對于表達語言能力的差異以及語義網(wǎng)絡(luò)應(yīng)答方面的差異。當(dāng)然也有研究[15]認(rèn)為ASD患兒言語障礙與腦部語言中樞功能異常有關(guān)，部分ASD患兒自動言語比自發(fā)言語好，不能將已有的語音框架轉(zhuǎn)換成用來執(zhí)行有目的的言語運動，這類兒童往往語言接收能力相對較好，表達能力差。這一點提醒我們臨床上需對語言障礙兒童的理解和表達能力區(qū)分開來進行評估，可能更有利于制定出針對性的康復(fù)方案。

綜上所述，伴有語言障礙的ASD兒童發(fā)育水平更加落后，語言進展更加延遲。研究認(rèn)為社會互動影響著社會腦的發(fā)育[16]，所以針對于ASD父母在兒童養(yǎng)育過程中不僅需要為兒童語言發(fā)展提供良性支持，還需要兼顧大腦的健康發(fā)育，抓住語言發(fā)育的關(guān)鍵期及腦發(fā)育的窗口期，采取綜合性干預(yù)措施。對于臨床工作者在處理語言發(fā)育遲緩兒童時需要早期全面評估明確診斷，并對其語言的感受理解表達能力和工作記憶進行全面評估，更有助于我們?yōu)榛純旱恼Z言康復(fù)訓(xùn)練制定個性化方案分別進行干預(yù)。