陳月芳 顧利慧

(杭州市第三人民醫(yī)院，杭州，310009)

失眠是指盡管有適當(dāng)?shù)乃邫C(jī)會(huì)和睡眠環(huán)境，依然對(duì)睡眠時(shí)間和(或)睡眠質(zhì)量感到不滿意，并且影響日間社會(huì)功能的一種主觀體驗(yàn)[1]。美國(guó)精神障礙診斷統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第五版(DSM-V)對(duì)失眠障礙修訂了最新的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。隨著物質(zhì)和精神生活越來越豐富，人們的工作和生活壓力越來越大，失眠逐漸成為非常普遍的一種疾病。失眠成為年患病率為10%～20%的臨床疾病[3]，慢性失眠大約占6%[4]。大約有40%～50%的失眠患者同時(shí)患有抑郁癥或焦慮癥[5]等精神或心理疾病。失眠癥普遍采用的主要治療方式包括藥物治療、非藥物治療、其他輔助治療如物理儀器治療、中醫(yī)理療、音樂治療、芳香療法等。2016年全美醫(yī)師協(xié)會(huì)發(fā)布的慢性失眠障礙管理指南將失眠認(rèn)知行為治療(Cognitive Behavioral Therapy for Insomnia，CBTI)作為成人慢性失眠障礙的非藥物治療的一線治療方案[6]。CBTI認(rèn)知行為治療包括睡眠限制[7]、刺激控制[8]、睡眠衛(wèi)生教育[9]、認(rèn)知療法[10]、放松技術(shù)[11]。CBTI治療過程時(shí)長(zhǎng)6～8周，可以改善大約70%～80%失眠患者的睡眠質(zhì)量，其療效可維持6～12個(gè)月[12]。不過傳統(tǒng)CBTI在實(shí)施過程中存在幾個(gè)難以克服的問題：1)治療成本偏高，傳統(tǒng)CBTI需要患者去有睡眠專科的醫(yī)院，與睡眠?？漆t(yī)生面對(duì)面實(shí)施治療；2)治療師偏少，由于傳統(tǒng)CBTI采取面對(duì)面治療方式，無法支持大量患者同時(shí)治療[13]；3)無法實(shí)時(shí)調(diào)整個(gè)性化治療方案。由此產(chǎn)生了遠(yuǎn)程交互CBTI。下面對(duì)遠(yuǎn)程交互CBTI進(jìn)行綜述。

1 遠(yuǎn)程交互CBTI簡(jiǎn)介、模式、內(nèi)容、特點(diǎn)及市場(chǎng)化產(chǎn)品

遠(yuǎn)程交互CBTI是基于互聯(lián)網(wǎng)，利用電話、電子郵件、網(wǎng)絡(luò)、智能手機(jī)為載體，實(shí)現(xiàn)與患者遠(yuǎn)程交互。它最大的優(yōu)勢(shì)在于脫離了地域限制和專業(yè)醫(yī)生人數(shù)的限制，讓患者在家庭中自助實(shí)施CBTI過程，大大減少了患者往返醫(yī)院的成本。同時(shí)也由于專業(yè)睡眠醫(yī)生可以一對(duì)多提供專業(yè)治療服務(wù)，大大減少了醫(yī)生的投入成本。遠(yuǎn)程交互CBTI最終目的是實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)的、柔性化的、滿足患者個(gè)性化治療需求的CBTI方案，實(shí)現(xiàn)患者的依從性大大提高，治療效率大大提高，與面對(duì)面治療效果基本一致。

1.1 遠(yuǎn)程交互CBTI模式

1.1.1 基于電話的遠(yuǎn)程交互 基于電話的遠(yuǎn)程交互一般由有心理學(xué)大學(xué)本科學(xué)歷并有相關(guān)用戶服務(wù)經(jīng)驗(yàn)的人擔(dān)任，一般可以是專業(yè)睡眠醫(yī)生的助理。電話交互從分析患者的睡眠日記開始，了解患者執(zhí)行治療方案的情況，并與患者討論治療方案的改進(jìn)，確定患者新1周的治療目標(biāo)，同時(shí)也可指導(dǎo)患者如何正確使用遠(yuǎn)程交互CBTI軟件，還可以根據(jù)患者的實(shí)際使用情況，進(jìn)行答疑解惑，給患者一些實(shí)際的操作技巧。特別重要的是要重視與患者建立情感交流，鼓勵(lì)患者堅(jiān)持治療。在一次電話交互結(jié)束前可明確約定下次電話交互的時(shí)間。一般每周進(jìn)行一次電話交互，時(shí)間控制在15～60 min[14](在互聯(lián)網(wǎng)應(yīng)用睡眠監(jiān)控軟件《sleepio》中，一次簡(jiǎn)捷電話交互時(shí)間控制在15 min)。電話交互能改善超過25%的訪問患者的睡眠質(zhì)量[15]。電話交互手段。目前一般與基于互聯(lián)網(wǎng)的遠(yuǎn)程交互CBTI聯(lián)合使用，能大大增強(qiáng)患者與醫(yī)生之間的情感交流。

1.1.2 基于互聯(lián)網(wǎng)和電子郵件的遠(yuǎn)程交互 基于互聯(lián)網(wǎng)和電子郵件遠(yuǎn)程交互模式可充分利用互聯(lián)網(wǎng)的特點(diǎn)，不受地域限制、不受專業(yè)睡眠醫(yī)生數(shù)量和水平的限制，不受就診患者數(shù)量限制，實(shí)現(xiàn)可復(fù)制、低成本的多媒體遠(yuǎn)程交互。它有以下幾個(gè)特點(diǎn)：1)通過電子化量表對(duì)廣泛的社區(qū)患者進(jìn)行遠(yuǎn)程篩查；2)通過電子化睡眠日記對(duì)患者睡眠情況進(jìn)行日常監(jiān)測(cè)、統(tǒng)計(jì)、分析，評(píng)估治療效果；3)通過多媒體音頻、視頻材料，對(duì)患者進(jìn)行生動(dòng)有趣的多媒體睡眠衛(wèi)生教育；4)基于患者的生活環(huán)境進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)、評(píng)價(jià)，能更加準(zhǔn)確地采集患者日常治療情況數(shù)據(jù)；5)基于標(biāo)準(zhǔn)化數(shù)據(jù)庫的支持，可實(shí)現(xiàn)全自動(dòng)患者治療方案設(shè)計(jì)；6)可依據(jù)患者生活環(huán)境和行為制定個(gè)性化的、柔性的治療方案，并根據(jù)患者完成情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)修訂。但是，互聯(lián)網(wǎng)模式下通過計(jì)算機(jī)方式實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程交互，需要在本地患者端安裝客戶端軟件，在遠(yuǎn)程端安裝服務(wù)器端軟件、數(shù)據(jù)庫軟件等?；颊呤紫刃枰莆针娔X操作系統(tǒng)的安裝和使用，并能自主下載和安裝客戶端軟件，進(jìn)行遠(yuǎn)程互聯(lián)網(wǎng)設(shè)置。家庭所在地還需要安裝能訪問互聯(lián)網(wǎng)的寬帶，這些都需要患者具備一定的計(jì)算機(jī)專業(yè)知識(shí)。

1.1.3 基于智能手機(jī)應(yīng)用軟件的遠(yuǎn)程交互 由于基于傳統(tǒng)互聯(lián)網(wǎng)的遠(yuǎn)程交互CBTI存在一定的技術(shù)應(yīng)用難度，對(duì)患者的文化程度和計(jì)算機(jī)操作水平要求比較高。從全球范圍看，大概有三分之二的人未接觸互聯(lián)網(wǎng)，許多人計(jì)算機(jī)知識(shí)匱乏[16]。近些年移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)和智能手機(jī)發(fā)展迅速，中國(guó)互聯(lián)網(wǎng)絡(luò)信息中心(CNNIC)發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示，截至2018年12月，中國(guó)手機(jī)網(wǎng)民規(guī)模達(dá)8.17億。智能手機(jī)具有界面友好、交互性佳、易于使用、實(shí)時(shí)響應(yīng)的特點(diǎn)，使用技術(shù)門檻的大大下降，覆蓋地域和覆蓋人群更為廣泛，為推廣基于互聯(lián)網(wǎng)的遠(yuǎn)程交互CBTI帶來一條新路[17-18]。由于智能手機(jī)可以實(shí)時(shí)采集患者日常生活習(xí)慣數(shù)據(jù)(通過電子睡眠日記)，并形成“云”端的大數(shù)據(jù)，為個(gè)性化治療方案制定提供了人工智能支持。由于基于智能手機(jī)的無線通信技術(shù)的發(fā)展，智能可穿戴設(shè)備與智能手機(jī)形成無縫連接。智能手機(jī)應(yīng)用軟件中植入智能可穿戴設(shè)備如：體動(dòng)記錄儀、睡眠監(jiān)測(cè)手表、睡眠監(jiān)測(cè)帶等輔助監(jiān)測(cè)患者睡眠過程行為，將日常行為記錄數(shù)據(jù)通過手機(jī)應(yīng)用程序上傳到“云端數(shù)據(jù)庫”，大大減少患者日常操作，并與睡眠日記一起形成主客觀相互對(duì)照的睡眠行為和治療效果評(píng)估分析表。

1.2 遠(yuǎn)程交互CBTI內(nèi)容 遠(yuǎn)程交互CBTI內(nèi)容和傳統(tǒng)面對(duì)面的CBTI標(biāo)準(zhǔn)治療方案保持一致，根據(jù)遠(yuǎn)程交互的特點(diǎn)，進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，遠(yuǎn)程交互CBTI時(shí)長(zhǎng)6～8周(最多可延長(zhǎng)到10周，根據(jù)患者實(shí)時(shí)治療效果在線調(diào)整)[19]，其內(nèi)容如下：第一步，通過互聯(lián)網(wǎng)方式或其他形式進(jìn)行問詢和量表篩選、招募，評(píng)估并建立基線，布置睡眠日記計(jì)劃?；颊呤状伪仨毎惭b應(yīng)用軟件并注冊(cè)，注冊(cè)完成后登錄應(yīng)用軟件，展開后續(xù)治療過程，患者必須在醫(yī)生指導(dǎo)下經(jīng)過學(xué)習(xí)，能夠正確使用應(yīng)用軟件，首次可遠(yuǎn)程交互為了實(shí)現(xiàn)良好效果，也可采用面對(duì)面方式；第二步，用戶自助進(jìn)行睡眠衛(wèi)生教育，專業(yè)醫(yī)生與患者遠(yuǎn)程交互討論，依據(jù)睡眠情況評(píng)估結(jié)果通過程序自動(dòng)建立個(gè)性化治療方案；第三步，患者進(jìn)行自助治療，根據(jù)當(dāng)時(shí)的治療情況及時(shí)記錄睡眠日記；第四步，專業(yè)醫(yī)生在線查看睡眠日記分析結(jié)果，與患者一起做睡眠療效評(píng)估，討論、分析、排除睡眠干擾，并根據(jù)治療效果，通過遠(yuǎn)程交互修改患者個(gè)性化治療方案；第五步，專業(yè)醫(yī)生與患者一起總結(jié)、評(píng)價(jià)睡眠治療效果，可遠(yuǎn)程交互，也可面對(duì)面，使患者建立正確睡眠認(rèn)知，形成新的睡眠質(zhì)量評(píng)估基線，確定未來治療活動(dòng)計(jì)劃。CBTI標(biāo)準(zhǔn)治療方案如表1(6次治療，1次/周)[20]。

表1 CBTI標(biāo)準(zhǔn)治療方案

1.3 遠(yuǎn)程交互CBTI特點(diǎn)

1.3.1 電子量表(患者篩查工具) 電子量表主要用于篩查失眠患者、評(píng)估睡眠障礙嚴(yán)重程度。它包括匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI)，用于評(píng)估睡眠質(zhì)量[21]，失眠癥嚴(yán)重指數(shù)量表(The Insomnia Severity Index，ISI)，用于評(píng)價(jià)睡眠質(zhì)量和失眠嚴(yán)重程度[22]，Epworth嗜睡程度評(píng)價(jià)量表(Epworth Sleepiness Scale，ESS)，用于篩查呼吸暫停綜合征的患者[23]，不寧腿綜合征嚴(yán)重程度自評(píng)量表(International Restless Legs Syndrome Rating Scale，IRLSRS)，用于篩查不寧腿患者[24]，DASS-21抑郁焦慮壓力量表，用于篩查有焦慮抑郁癥狀的患者[25]。

1.3.2 患者招募判據(jù) 遠(yuǎn)程交互CBTI由于需要依托互聯(lián)網(wǎng)和智能手機(jī)，并且大多數(shù)時(shí)候是借助多媒體教材自助完成治療過程，因此對(duì)招募的患者需要有一定要求。美國(guó)匹茲堡大學(xué)軍人睡眠策略和恢復(fù)研究小組在一項(xiàng)針對(duì)18～60歲之間現(xiàn)役和退伍軍人的遠(yuǎn)程交互CBTI試驗(yàn)(利用智能手機(jī)應(yīng)用程序)，對(duì)患者的招募標(biāo)準(zhǔn)為：患者必須自己擁有一部智能手機(jī)并能熟練操作，同時(shí)要求患者必須滿足以下條件：1)PSQI總分>5分；2)ISI評(píng)分>10分；3)睡眠質(zhì)量抱怨持續(xù)1個(gè)月或以上。同時(shí)對(duì)患者的排除標(biāo)準(zhǔn)：1)有精神病性障礙或躁狂抑郁癥歷史的患者；2)被懷疑或確診為睡眠呼吸暫停綜合征的患者；3)其他需要進(jìn)一步評(píng)估和治療的睡眠障礙患者；4)嚴(yán)重的及未經(jīng)治療的伴有功能損傷的精神障礙患者；5)懷孕和哺乳期的患者；6)被懷疑或確診為不寧腿綜合征的患者[26]。

1.3.3 電子睡眠日記(治療過程評(píng)估工具) 電子睡眠日記是報(bào)告患者睡眠情況的金標(biāo)準(zhǔn)。遠(yuǎn)程交互睡眠日記內(nèi)容包括：1)覺醒日志，即對(duì)夜間健康睡眠產(chǎn)生不良影響的活動(dòng)日志，包括：飲食如咖啡、乙醇、茶，午睡及運(yùn)動(dòng)記錄；2)睡眠日志，即跟蹤夜間睡眠過程的活動(dòng)，包括上床時(shí)間、睡眠潛伏期時(shí)間、夜間覺醒時(shí)間和次數(shù)、早上醒來時(shí)間、起床時(shí)間、總睡眠時(shí)間、在床時(shí)間、睡眠效率。見表2[27]。

表2 電子睡眠日記

1.3.4 多媒體睡眠衛(wèi)生教育 多媒體睡眠衛(wèi)生教育是最能體現(xiàn)遠(yuǎn)程交互的環(huán)節(jié)，包括睡眠衛(wèi)生教育的知識(shí)點(diǎn)和放松訓(xùn)練練習(xí)，采用視頻、音頻、卡通動(dòng)畫形式，增加互動(dòng)性、趣味性、直觀性和患者依從性。它的內(nèi)容具體包含睡眠的正確認(rèn)知、失眠的正確認(rèn)知、大腦睡眠的機(jī)制。醫(yī)生和參與者經(jīng)常進(jìn)行短信息交互，隨時(shí)根據(jù)患者的實(shí)際睡眠情況給出的個(gè)性化睡眠健康教育和優(yōu)質(zhì)睡眠小技巧。

1.3.5 計(jì)算機(jī)自動(dòng)算法輔助睡眠行為治療和多媒體放松訓(xùn)練 計(jì)算機(jī)自動(dòng)算法輔助睡眠行為治療進(jìn)行，包括自動(dòng)給每個(gè)患者制定睡眠治療方案(依據(jù)國(guó)際上已發(fā)表的治療手冊(cè))，自動(dòng)根據(jù)睡眠日記計(jì)算患者的睡眠總時(shí)長(zhǎng)(Total Sleep Time，TST)和睡眠效率(Sleep Efficiency，SE)，自動(dòng)監(jiān)測(cè)治療過程評(píng)估，及時(shí)提醒患者進(jìn)行睡眠日記填寫和每周的治療過程評(píng)估，8w治療完成后會(huì)對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，形成新的睡眠評(píng)估基線。如果患者感覺治療過程進(jìn)展緩慢，可以通過程序?qū)⒅委熯^程延長(zhǎng)，治療過程可長(zhǎng)達(dá)10w?；颊呖梢愿鶕?jù)自己的需要或者在感覺治療效果不佳時(shí)，按周查詢自己的睡眠效率SE和睡眠總時(shí)長(zhǎng)TST的變化。遠(yuǎn)程交互自動(dòng)算法還采用可視化工具，以便形象展示治療方法、治療過程的評(píng)估效果。

多媒體放松訓(xùn)練則是利用多媒體音頻、視頻材料編制成課程，供患者在線學(xué)習(xí)和練習(xí)，如：冥想、腹式呼吸、漸進(jìn)式呼吸。

2 效果

2.1 療效上可替代傳統(tǒng)面對(duì)面CBTI Strom和他的同事們通過試驗(yàn)證明遠(yuǎn)程交互CBTI能夠顯著改善睡眠潛伏期(Sleep Onset Latency，SOL)、入睡后醒來時(shí)間(Wake Time After Sleep Onset，WASO)、睡眠效率(SE)[28]。Meta分析顯示遠(yuǎn)程交互CBTI能夠顯著改善醒來次數(shù)(The Number of Awakenings，NOA)、睡眠潛伏期、睡眠效率[29]。Meta分析顯示遠(yuǎn)程交互CBTI的效應(yīng)值區(qū)間為0.21～1.09(Hedges′s g，是Cohen′s d的變體[30]，修正了由于樣本量小而產(chǎn)生的偏差，被用作標(biāo)準(zhǔn)化效應(yīng)值[31])；合并焦慮障礙效應(yīng)值-0.35(-0.46，-0.25)，合并抑郁障礙的效應(yīng)值為-0.36(-0.47，-0.26)。參與遠(yuǎn)程CBTI試驗(yàn)的患者在經(jīng)過治療后，平均一個(gè)夜晚入睡時(shí)間縮短20.6 min，覺醒時(shí)間減少25.5 min，有效睡眠時(shí)間增加37.5 min。遠(yuǎn)程交互CBTI可以作為傳統(tǒng)面對(duì)面的CBTI的替代方案，效果可維持4～48周[32-33]。

2.2 改善患者依從性 數(shù)據(jù)顯示在專業(yè)睡眠醫(yī)生面對(duì)面CBTI方式下，患者平均治療脫失率為16.7%，而當(dāng)患者睡眠總時(shí)長(zhǎng)(TST)小于3.65 h，會(huì)更早脫失治療[34]?；谝苿?dòng)互聯(lián)網(wǎng)的遠(yuǎn)程交互CBTI方式，患者平均治療脫失率高于面對(duì)面治療方式，而當(dāng)患者平均ISI總分大于8.24，患者治療的脫失率最大可超過50%[35]，但是基于實(shí)時(shí)自適應(yīng)(Just in Time Adaptive Intervention，JITAI)模式開發(fā)的以智能手機(jī)和計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)為遠(yuǎn)程交互平臺(tái)的應(yīng)用軟件，iREST表現(xiàn)出令人吃驚的91.11%的強(qiáng)用戶強(qiáng)黏性，遠(yuǎn)高于普通基于互聯(lián)網(wǎng)的交互式應(yīng)用軟件52%的平均用戶黏性[36]，它把完成每項(xiàng)評(píng)估的時(shí)間平均減少到2 min以內(nèi)。這可以為我們改善患者依從性提供一種參考方向。

3 總結(jié)與展望

綜上所述，遠(yuǎn)程交互CBTI相比傳統(tǒng)面對(duì)面CBTI顯示出巨大的應(yīng)用場(chǎng)景，能適應(yīng)更多的慢性失眠患者，能夠有效解決我國(guó)CBTI專業(yè)治療醫(yī)生缺乏的困境，能夠更快速地在全國(guó)推廣，為失眠患者提供一個(gè)除藥物治療外的有效、長(zhǎng)期、低成本解除慢性失眠患者痛苦的方法。同時(shí)遠(yuǎn)程交互CBTI利用“云”平臺(tái)大數(shù)據(jù)庫，能夠更加精準(zhǔn)地提供柔性的個(gè)性化CBTI方案。我們目前通過如下措施努力提高患者的依從性：1)增加面對(duì)面治療次數(shù)；2)與藥物治療結(jié)合；3)通過卡通動(dòng)畫、音樂、視頻等友好性交互方式提升患者興趣；4)通過自動(dòng)化算法支持和智能穿戴設(shè)備輔助監(jiān)測(cè)方式減少患者治療過程的日常工作量。但是患者依從性問題依然是橫在遠(yuǎn)程交互CBTI推廣道路上的攔路虎。究其原因可能是由于CBTI方法的本質(zhì)決定的。CBTI方法的本質(zhì)是通過改變?nèi)说腻e(cuò)誤認(rèn)知去糾正人的錯(cuò)誤行為，養(yǎng)成人的正確的、健康的生活習(xí)慣，從而達(dá)到治愈失眠的效果。錯(cuò)誤行為習(xí)慣的養(yǎng)成，非一日之功，冰凍三尺，怎么可能在短期進(jìn)行糾正達(dá)到很好的效果呢？喜歡做輕松的、見效快的事情是人之常情。2016年8月中共中央審議通過“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要，并在全國(guó)大力推廣實(shí)施，提出了由“疾病治療”轉(zhuǎn)為“治未病”，由“疾病管理”轉(zhuǎn)為“健康管理”，大力加強(qiáng)健康教育，通過建立健康的行為習(xí)慣實(shí)現(xiàn)身體健康，預(yù)防疾病的目的。并基于此大力推廣健康管理師的培訓(xùn)和職業(yè)資格認(rèn)證，為實(shí)現(xiàn)健康中國(guó)社會(huì)保駕護(hù)航。這種思想也是符合認(rèn)知行為治療方法的。我們可以加以借鑒，采取如下改進(jìn)措施：1)大力推廣健康睡眠認(rèn)知行為教育，在大眾中樹立“改變錯(cuò)誤的認(rèn)知和行為來實(shí)現(xiàn)治療疾病”的觀念；2)借助移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)工具、大數(shù)據(jù)云平臺(tái)、人工智能算法，減少失眠患者對(duì)專業(yè)睡眠醫(yī)生的依賴，大大減少患者對(duì)專業(yè)性治療知識(shí)缺乏的痛點(diǎn)，以及由于缺乏專業(yè)知識(shí)而導(dǎo)致的缺乏耐心，自助、高效、低成本完成遠(yuǎn)程交互CBTI治療；3)在遠(yuǎn)程交互CBTI治療手段中加入更加具有感情色彩的方法和手段，通過類似電話交流的方式，提供類似遠(yuǎn)程家庭護(hù)理的手段，讓患者感受到溫情和對(duì)細(xì)節(jié)的照顧；4)在遠(yuǎn)程交互CBTI治療過程中，讓家庭、社區(qū)共同參與，全方位關(guān)注、管理患者，共同參與治療過程；5)大力培養(yǎng)社會(huì)化的睡眠健康管理師，為遠(yuǎn)程交互CBTI服務(wù)提供支持和保障。