梁彩瓊 李黎

(1 珠海市香洲區(qū)第二人民醫(yī)院病案室,珠海,519000; 2 珠海市香洲區(qū)第二人民醫(yī)院外科,珠海,519000)

如今,人們生命質(zhì)量不斷提升,各種物品的價(jià)格飛漲,來自生活各方面的壓力導(dǎo)致了很多人出現(xiàn)了心理問題。相關(guān)研究結(jié)果顯示,當(dāng)前城市居民普遍存在焦慮抑郁的心理狀態(tài)。而其心理狀態(tài)對(duì)其睡眠產(chǎn)生了十分嚴(yán)重的影響[1]。中國青年報(bào)社社會(huì)調(diào)查中心聯(lián)合問卷網(wǎng),對(duì)2002人進(jìn)行的一項(xiàng)調(diào)查顯示,本次調(diào)查中,8.1%的受訪者覺得自己睡眠質(zhì)量非常好,45.3%的受訪者覺得比較好,30.3%的受訪者覺得一般,15.0%的受訪者認(rèn)為自己睡眠質(zhì)量較差,1.4%的受訪者覺得非常差[2]。臨床上通常將睡眠障礙歸咎為三大原因,即軀體原因、心理原因以及身體代謝異常引起的。而國際疾病分類(International Classification of Diseases,ICD)將睡眠障礙劃分為兩大類,即器質(zhì)性和非器質(zhì)性。國際疾病分類第10版(ICD-10)是將疾病使用字母和數(shù)字的形式進(jìn)行表示,并采用統(tǒng)計(jì)學(xué)進(jìn)行歸類。每一種睡眠障礙都對(duì)應(yīng)著一個(gè)ICD編碼[3]。“障礙”一詞始終貫穿于ICD-10中第五章的精神與行為障礙分類,旨在防止使用“疾病”這類詞語而產(chǎn)生錯(cuò)誤。編碼人員需結(jié)合睡眠障礙的實(shí)際情況和發(fā)病原因進(jìn)行正確的編碼。

1 非器質(zhì)性睡眠障礙的ICD疾病分類編碼

非器質(zhì)性睡眠障礙歸類為ICD-10中第五章的精神與行為障礙F51中,只包括因情緒引發(fā)的睡眠障礙?！罢系K”一詞在精神與行為障礙分類中代表患者具有臨床可辨別的相關(guān)癥狀和異常行為,這些相關(guān)癥狀和異常行為通常情況下會(huì)同時(shí)存在功能障礙和患者的心理不適。歸類為F51的非器質(zhì)性睡眠障礙主要以臨床癥狀和異常行為為中心進(jìn)行劃分,其中包括睡眠失調(diào)和失常。前者是一種原發(fā)的心理因素引起的睡眠狀態(tài),只是因?yàn)椴涣记榫w引發(fā)的睡眠障礙,包括F51.0失眠、F51.1嗜睡和F51.2睡眠-覺醒節(jié)律障礙,后者是一種在睡眠過程中的偶發(fā)事件,對(duì)于兒童而言,主要與其身體發(fā)育異常存在一定的關(guān)系,對(duì)于成年人而言,主要是心理因素引起的,包括F51.3睡行癥、F51.4睡驚、F51.5夢(mèng)魘。見表1。

表1 非器質(zhì)性睡眠障礙的ICD疾病分類編碼

2 非器質(zhì)性睡眠障礙的疾病分類編碼區(qū)分

2.1 嗜睡 F51.1嗜睡指的是日間發(fā)生頻次較少,但是較為持久,患者一般情況下可控制其的發(fā)生頻次,在F51.1嗜睡中,倘若存在其他精神疾病,此編碼不可單獨(dú)使用,需與心理因素引起的精神障礙編碼一同使用。

2.2 睡眠-覺醒節(jié)律障礙 F51.2非器質(zhì)性睡眠-覺醒節(jié)律障礙,通常情況下唯有在無精神或軀體障礙時(shí)使用。

2.3 失眠 原發(fā)性失眠歸類于F51.0。

2.4 夜游癥、睡驚與夢(mèng)魘 睡行癥F51.3與睡驚F51.4存在緊密的關(guān)系,都被認(rèn)定為喚起障礙,尤其是在最深睡眠時(shí)相的喚起。睡行癥和睡驚都被認(rèn)定為同一種疾病分類,編碼不同旨在突出臨床癥狀中嚴(yán)重程度的差異。F51.5夢(mèng)魘與F51.4睡驚的區(qū)別在于F51.5夢(mèng)魘可完整回憶夢(mèng)境,而F51.4睡驚無論是什么時(shí)候發(fā)生均無法完整回憶夢(mèng)境。

3 非器質(zhì)性睡眠障礙編碼的干擾因素

3.1 疾病名稱的相似性 通常情況下,睡眠障礙屬于精神或軀體障礙,盡管某一類睡眠障礙表現(xiàn)出來的臨床癥狀與上述2種障礙互不干涉,但是大多數(shù)的睡眠障礙與精神和軀體因素存在很大的關(guān)系。臨床上同一個(gè)名字不同疾病、一種疾病多種名字的情況出現(xiàn)較多。編碼人員在編碼時(shí)對(duì)名稱相似、難以區(qū)分的臨床診斷術(shù)語不允許僅憑借自己的經(jīng)驗(yàn)或借助電子字典庫對(duì)“睡眠障礙”等詞語進(jìn)行查閱以及編碼,如此極易發(fā)生編碼錯(cuò)誤。

3.2 臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)性不足 針對(duì)存在睡眠障礙的患者而言,其是否獨(dú)立存在還是另一種障礙的某一特征,需結(jié)合患者的臨床癥狀、病程、病因以及就診的重要性進(jìn)行明確。在ICD-10中,睡眠障礙被劃分為兩類,器質(zhì)性和非器質(zhì)性的,其中非器質(zhì)性睡眠障礙屬于精神科疾病,與器質(zhì)性睡眠障礙屬于神經(jīng)科疾病存在很大的區(qū)別。編碼人員在對(duì)首頁疾病診斷無法明確時(shí),需及時(shí)與臨床醫(yī)生進(jìn)行溝通,結(jié)合實(shí)情,提升自己的專業(yè)性,增加自己在臨床方面的相關(guān)知識(shí),提升編碼質(zhì)量和高效性,降低編碼的錯(cuò)誤率。

4 非器質(zhì)性睡眠障礙的疾病分類修改建議

睡眠不是正常的生理現(xiàn)象,其會(huì)因各種原因引發(fā)睡眠障礙。值得警惕的是在患者發(fā)生睡眠障礙后,不能將正常的睡眠頻次、深度以及時(shí)長認(rèn)定為睡眠障礙,一部分人群的睡眠頻次、深度以及時(shí)長比較正常人略低,不可將這類人群認(rèn)為是睡眠障礙患者。反之,一部分人群的睡眠情況不佳,然而其睡眠頻次、深度以及時(shí)長卻無異常[4-5]。如:失眠的患者過于重視失眠本身的癥狀和對(duì)其日常生活造成的影響,因此感到痛苦不堪,此時(shí)應(yīng)認(rèn)定為睡眠障礙。雖然此時(shí)符合睡眠障礙的臨床癥狀和嚴(yán)重度標(biāo)準(zhǔn),同時(shí)也排除了軀體或精神原因引發(fā)的睡眠障礙,但不能診斷為非器質(zhì)睡眠失眠障礙。因?yàn)檫€需滿足失眠時(shí)長(病程)的標(biāo)準(zhǔn),才能確診為非器質(zhì)睡眠障礙。針對(duì)上述滿足臨床癥狀和嚴(yán)重度標(biāo)準(zhǔn),而未滿足失眠時(shí)長的標(biāo)準(zhǔn),則診斷為無癥狀疾病。與無癥狀疾病比較癥狀更輕者,則診斷為亞健康[6]。

疾病分類是一門十分重要的學(xué)科,其涉及的領(lǐng)域十分廣泛,很多編碼人員不具備臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí),加之臨床疾病診斷書寫欠規(guī)范以及疾病種類的繁多,疾病分類編碼變得十分困難。故編碼人員應(yīng)在編碼的過程中,對(duì)首頁病案信息進(jìn)行仔細(xì)地查看,對(duì)疾病的治療方法和內(nèi)容進(jìn)行詳細(xì)地了解,仔細(xì)辨別疾病的歸屬,增加自己的臨床專業(yè)知識(shí),編碼過程中遇到問題及時(shí)與臨床醫(yī)生進(jìn)行溝通,遵循ICD-10的編碼規(guī)則,最大程度降低編碼錯(cuò)誤率。