胡慧芳，程煒煒，郭傳輝

慢性阻塞性肺?。–OPD）是一種呼吸氣道氣流受阻的疾病，其臨床特征主要表現(xiàn)為慢性非典型肺部阻塞性支氣管疾病，具有持續(xù)性和進行性的特點［1］。 COPD 嚴重期時，主要表現(xiàn)出咳嗽咳痰等癥狀不斷加重，痰液分泌量持續(xù)增多呈膿性或粘液膿性，阻塞支氣管和呼吸道，影響患者的通氣功能及肺部的呼吸和換氣功能，發(fā)生低氧血癥及大量二氧化碳潴留高碳酸血癥，即可能出現(xiàn)慢阻肺合并呼吸衰竭［2］。 目前對于COPD 以及伴隨有氣道阻塞的其他呼吸道疾病合并出現(xiàn)呼吸衰竭的患者多采用無創(chuàng)機械正壓通氣（NPPV）的方法，但由于老年患者咳嗽反射減弱，痰液粘稠，痰不易排出，阻塞氣道，呼吸機雖能較快地改善咳嗽、氣喘或呼吸困難，但卻不能將支氣管中痰液和肺泡進行有效地引流和清除。電子支氣管鏡介入能直接到達患者氣管及支氣管病變位置，有效快速直接地將呼吸道內分泌物引流，通過灌洗能直接清除肺泡及支氣管內分泌物和痰液，有助于疏通氣管支氣管，緩解支氣管阻塞的嚴重狀況，改善患者的呼吸，進而提高無創(chuàng)呼吸機的治療作用，提高疾病的治愈率，降低死亡率［3］。 本研究即探究電子支氣管鏡在治療COPD 中的積極作用和臨床意義。

1 對象與方法

1.1對象 選取2017 年6 月～2019 年6 月上海楊思醫(yī)院收治的肺氣腫表型COPD 患者（肺氣腫3 ～4 級）104 例。 入選標準： 符合中華醫(yī)學會對于該疾病的臨床診斷綜合標準；符合《內科學》第九版關于肺氣腫表型慢阻肺患者（肺氣腫3～4 級）的標準；對治療過程中所使用的藥物無過敏史。 本人或家屬簽訂知情協(xié)議的入組同意書。 排除標準：呼吸衰竭合并嚴重心功能衰竭；呼吸衰竭合并嚴重肝腎功能疾??；呼吸衰竭合并嚴重支氣管哮喘或嚴重間質性肺炎等支氣管疾病。將入組的慢阻肺合并呼吸衰竭的104 例老年患者隨機數表法分為觀察組和對照組，每組52 例。 觀察組：男性31 例，女性21 例；平均年齡（69.3 ± 6.5）歲；病程在8 ～16 年，平均病程為（13.2 ± 1.5）年。 對照組：男性34 例，女性18 例；平均年齡（68.9 ± 8.2）歲，病程在7 ～17 年，平均病程（11.6 ± 2.7）年。 兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有比較性。

1.2方法 兩組患者均給予其常規(guī)的基礎治療，同時給予對照組NPPV 治療，進而根據患者的具體情況來調整呼吸治療數據：呼吸頻率（14 ～20 次/min），通氣模式（s/t 模式），呼氣壓力（3 ～6 cmH2O），吸氣壓力（15 ～20 cmH2O），如果患者有所緩解，可以根據具體情況換鼻導管進行吸氧；同時，觀察組的患者在常規(guī)治療的基礎上分別使用電子支氣管鏡技術和NPPV 治療。 電子支氣管鏡主要操作如下： 患者在術前吸入2%利多卡因霧化進行局部麻醉， 將電子支氣管鏡經鼻插入到咽、喉、氣管、支氣管內，在氣道不同的葉、段快速灌洗，以清除呼吸道內膿性分泌物及痰液，收集灌洗液并送檢，如果有黏稠且不易被吸出的痰液，多次用活檢口注入生理鹽水進行反復沖洗，通過負壓吸出，直至觀察到病灶創(chuàng)面的清楚圖像，清洗干凈后進行NPPV 治療，呼吸機相關數據設置成與對照組相同的數據，而對于痰液或分泌物較多較重的患者可5 d 后進行二次氣管鏡下治療。 兩組患者在治療過程中密切觀察肺部體征、生命體征及意識狀況及血氣動態(tài)，若發(fā)生呼吸困難加重或意識障礙，或是動脈氧分壓持續(xù)較低等嚴重情況時，此時必須馬上通過氣管插管和有創(chuàng)機械通氣治療［4］。

1.3觀察指標 對兩組患者pH 值的變化進行觀察比較，記錄其呼吸性酸中毒糾正持續(xù)的時間， 還有動脈氧分壓的大小、NPPV 的持續(xù)時間、二氧化碳分壓（PaCO2）的大小、患者住院的天數、患者死亡率和并發(fā)率等在治療前后的變化情況。

1.4統(tǒng)計學處理 采用SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件進行數據分析；計量資料采用（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料采用（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1兩組患者呼吸性酸中毒糾正持續(xù)時間和NPPV 持續(xù)時間、住院天數對比 觀察組酸中毒（pH 值）糾正持續(xù)時間和住院天數、無創(chuàng)通氣均短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組慢性阻塞性肺病患者酸糾正時間、NPPV 的時間、住院天數的對比

2.2兩組患者有創(chuàng)機械通氣發(fā)生率和病死率對比 觀察組患者有創(chuàng)機械通氣的發(fā)生率和病死率較對照組減少，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組慢性阻塞性肺病患者有創(chuàng)機械通氣的發(fā)生率和病死率對比［例（%）］

2.3兩組患者分析實驗治療前后的動脈血氣對比 治療前， 兩組的動脈血氣數據的pH 值大小等各項指標的差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，觀察組的pH 值升高，氧分壓（PaO2）升高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 見表3。

3 討論

慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭是因為呼吸道感染所造成的，當發(fā)生此類疾病時，呼吸道內就會集聚大量的分泌物并混合著大量的痰液，同時呼吸肌疲勞過度，使患者無法自主進行換氣，癥狀越來越嚴重，使得代謝紊亂，還造成呼吸衰竭，危害極大，具體表現(xiàn)為出現(xiàn)血PH 值下降、血液高凝、低氧血癥和高碳酸血癥等［5-6］。 在通常情況下為了提高氧氣濃度并且降低二氧化碳濃度，都會采用擴張支氣管、止咳化痰、激素治療等［5］。 但常規(guī)治療手段對于比較嚴重的患者存在一定局限性，起初可起到一定的效果，但容易導致呼吸肌疲勞，最后需要采取將氣管切開或者插管來進行緊急治療［7］。

NPPV 來治療AECOPD 是一種最為有效的辦法，NPPV可以通過呼吸機呼氣相吸氣相壓力的變化可以達到人體所需潮氣量，減少患者呼吸肌過度嚴重消耗，使得氧氣和二氧化碳的快速交換得到保證［7-8］。 美國的一項流行病學調查表明NPPV 治療后呼吸衰竭的癥狀有所減輕，使得受盡折磨的患者可以實現(xiàn)自由的呼吸［9］。 吸氣相時，設置壓力較高，能克服呼吸道內的阻力同時機械地擴張支氣管達到增加氧氣吸入，使呼吸肌肉更加有效的放松，肺部更加通透。 呼氣時，呼吸肌通過設置較小的壓力可促進體內堆積的二氧化碳排出，改善肺部換氣功能，有利于體內與體外的氣體交換以及實現(xiàn)病人的自主呼吸［10］；還可以降低回心血量，降低心臟負荷，防止發(fā)生心力衰竭［11］。 故臨床上應盡早使用NPPV 進行干預，改善患者的呼吸功能，減少有創(chuàng)儀器進行救治的次數，盡量減少對患者的傷害，同時使患者得到有效的救治［12］。

呼吸道是否通暢是影響NPPV 療效最關鍵的因素。COPD 加重時，氣道會引起一系列的并發(fā)癥，堵塞患者呼吸道并且使氣道痙攣，加之老年人咳嗽反射較差或長期慢性疾病導致排痰無力，故呼吸道易堵塞，影響NPPV 治療臨床療效［13］。 重癥患者在使用NPPV 進行治療時，有可能會使呼吸道變得干燥，因此痰液不能流淌成固體狀，甚至有痰痂形成，更不利于排痰，同樣會嚴重影響無創(chuàng)呼吸機治療效果，甚至無法撤機，因此，及時有效地清除呼吸道異物，能夠改善重癥患者的呼吸衰竭，達到較好的臨床療效［14］。 電子氣管鏡可更直觀顯示氣管病變情況并在鏡下支氣管內集取分泌物或灌洗液，從而疏通阻塞的氣道，改善通氣，而且能夠精準取樣，提高標本陽性檢出率，合理指導臨床用藥。 同時進行電子氣管鏡和NPPV 支持治療，能更有效地發(fā)揮呼吸機治療作用［15］。 由此看來，電子支氣管鏡是近些年來臨床上不斷創(chuàng)新實驗得來的一種有效療法。

本研究顯示無支氣管鏡介入治療的患者更加容易缺氧狀態(tài)，出現(xiàn)二氧化碳濃度過高和酸中毒。 聯(lián)合使用電子支氣管鏡和NPPV 可有效地減輕癥狀，改善缺氧，說明采用氣管鏡介入技術和NPPV 聯(lián)合治療慢阻肺病和呼吸衰竭有顯著效果，其原因可能是支氣管鏡下對呼吸道的清理更加直接更徹底，呼吸道內分泌物迅速減少，呼吸道整體的壓力值降低，患者可以較為輕松地進行自主呼吸，無需消耗浪費太多的能量，有利于患者日后的康復。 因此這種方法能使患者的血氣得到更好的改善，更有利于患者內環(huán)境酸堿平衡及改善呼吸功能，原因可能是支氣管鏡治療能將患者不易排出的痰栓通過鹽水灌洗清理干凈，減少氣道阻力，改善患者呼吸，提高NPPV 機械通氣的效果，從而有效地遏制病情，促進康復。

綜上所述，采用電子氣管鏡輔助NPPV 治療老年慢阻肺合并呼吸衰竭有著顯著的療效，其不僅能夠使患者呼吸道通暢，而且能夠改善肺部功能，幫助患者有效地進行體內外氣體的交換。

表3 兩組慢性阻塞性肺病患者治療前后的動脈血氣數值（±s）

表3 兩組慢性阻塞性肺病患者治療前后的動脈血氣數值（±s）

治療前 治療后PaO2（mmHg） PaCO2（mmHg） pH PaO2（mmHg） PaCO2（mmHg） pH觀察組 52 45.31 ± 2.65 110.52 ± 17.53 7.20 ± 0.05 78.51 ± 8.69 57.62 ± 3.85 7.43 ± 0.02對照組 52 44.85 ± 3.86 112.41 ± 15.87 7.21 ± 0.06 79.28 ± 5.77 71.26 ± 5.61 7.29 ± 0.08 t 值 0.908 0.333 0.061 13.875 14.549 16.981 P 值 0.369 0.847 0.918 0.006 0.012 0.072組別 例數