韋英光，磨 誠，盧 榮

顱腦損傷是臨床常見的一種外傷，僅次于四肢骨傷，多因交通事故、墜落、跌倒、擊打所致，重度損傷常繼發(fā)顱內(nèi)血腫、腦水腫、腦疝等，病死率和致殘率極高［1］。 重型顱腦損傷病情嚴重，尤其在救治不及時，多數(shù)患者可能很難再清醒，或很大概率成為植物人，因此臨床治愈率比較低。 顱腦損傷治療分保守治療和手術(shù)治療，保守治療有亞低溫治療、脫水治療、營養(yǎng)支持療法、顱內(nèi)壓監(jiān)護、腦血管痙攣處理及并發(fā)癥治療；對于符合手術(shù)指證（如閉合性顱腦損傷伴顱內(nèi)血腫、開放性顱腦損傷）的患者可采取手術(shù)治療，降低致殘率和死亡率，恢復神經(jīng)系統(tǒng)重要功能， 常見的手術(shù)方式有開顱血腫清除術(shù)、大骨瓣減壓術(shù)等［2］。亞低溫療法是一種物理療法，通過將患者體溫降低至預期目標，以達到輔助治療的目的，臨床常用的溫度為32℃～34℃。 有研究發(fā)現(xiàn)亞低溫可以調(diào)節(jié)腦血流，降低腦氧代謝率，改善腦部細胞能量代謝，減少神經(jīng)元凋亡和壞死，可以促進細胞間信號傳導恢復［3-4］。馬來酸桂哌齊特是一種哌嗪類鈣通道阻滯劑，臨床可用于腦外傷后遺癥、腦梗死、腦出血等腦血管疾病的治療，既往也有單獨用于急性中重型顱腦損傷治療的報道［5-6］。 本研究觀察馬來酸桂哌齊特聯(lián)合亞低溫治療或手術(shù)后應(yīng)用該療法治療重型顱腦損傷的臨床療效。

1 對象與方法

1.1對象 選取南寧市第九人民醫(yī)院2017 年1 月～2020年1 月收治的重型顱腦損傷患者96 例， 按治療方式不同分為3 組，保守治療組26 例，手術(shù)組32 例，聯(lián)合組38 例，3 組顱腦損傷患者一般資料無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，表1），具有可比性。 納入標準：符合《急性神經(jīng)外科學》（第2 版）中顱腦損傷的診斷標準［7］；有外傷史，經(jīng)CT 掃描確診；所有患者均符合手術(shù)指征，治療方案根據(jù)家屬意愿選擇；格拉斯哥昏迷評分3 ～8 分，昏迷超過6 h 或傷后24 h 內(nèi)意識惡化并昏迷超過6 h［8］；對本研究中的藥物不過敏，且無嚴重心、肝、腎等疾病；家屬知情并簽署知情同意書。 排除標準：對本項研究的藥物過敏；孕婦、哺乳期女性；合并臟器損傷或功能衰竭；伴有心、肺、肝、腎等明顯器質(zhì)性病變；伴有腦腫瘤、腦膿腫、腦積水等其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病。

表1 96 例重型顱腦損傷患者一般資料比較［例（%）］

1.2方法 所有患者均采取常規(guī)脫水治療、降顱內(nèi)壓、營養(yǎng)神經(jīng)、止血、營養(yǎng)支持、高壓氧治療（加壓時間25 min，治療壓0.2 MPa，穩(wěn)壓時間1 h，分3 次吸氧，間隔5 min，減壓時間25min，1 次/d，連用10 d 后必要時繼續(xù)治療，需間隔1 周）。3 組均為期治療1 個月。

聯(lián)合組采用手術(shù)治療聯(lián)合術(shù)后亞低溫治療和馬來酸桂哌齊特注射液 （北京四環(huán)制藥有限公司， 國藥準字H20061204，10 ml：320 mg）治療，手術(shù)方式為開顱血腫清除術(shù)和去骨瓣減壓術(shù)，手術(shù)操作：全麻、氣管插管，取仰臥位或根據(jù)需求采取合適體位，手術(shù)切口按血腫部位選擇（如大型額顳部皮骨瓣或雙側(cè)額顳部冠狀皮骨瓣）， 頭皮切口皮膚消毒后切開，分離帽狀腱膜下疏松組織層，向皮瓣基底部翻轉(zhuǎn)，沿切口內(nèi)側(cè)切開或剝離骨膜，使用線鋸導引條和線鋸鋸開顱骨，將骨膜分離器插入骨瓣下后向上翻起骨瓣，用吸引器吸出血腫，并對出血部位進行止血，逐步縫合骨膜、帽狀腱膜和皮膚。 亞低溫治療采用水循環(huán)式降溫毯（Medithams，Gyamar型）降溫，溫度設(shè)定為32℃～34℃，同時應(yīng)用冬眠肌松合劑（異丙嗪和氯丙嗪各100 mg、 卡肌寧400 mg、 生理鹽水500 ml）靜脈持續(xù)滴注，必要時氣管切開和呼吸機輔助呼吸并嚴密監(jiān)測呼吸、體溫、血壓、心率、血氧飽和度、顱內(nèi)壓等；馬來酸桂哌齊特的用法用量：每日1 次，每次320mg/10ml，溶于500 ml5%葡萄糖注射液中靜脈滴注，滴速100 ml/h。 手術(shù)組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上采用手術(shù)治療，手術(shù)方法同聯(lián)合組。 保守治療組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上采用亞低溫治療和馬來酸桂哌齊特注射液治療，治療方法及藥物用法用量同聯(lián)合組。

1.3觀察指標 （1）治療結(jié)束后采用格拉斯哥結(jié)果分級評估臨床療效［8］。Ⅴ級：正常生活，恢復良好；Ⅳ級：中殘，能自理生活，但智力和神經(jīng)功能部分損害；Ⅲ級：重殘，生活不能自理，神志清楚；Ⅱ級：長期昏迷，呈植物生存狀態(tài)，去皮質(zhì)或去腦強直狀態(tài)；Ⅰ級：死亡。（2）腦損害特異性標志物指標。于治療前后檢測β 淀粉樣蛋白指標， 留取治療前及治療后第2、5、7、9 d 的腦脊液2 ml，放置于4℃冰箱中保存，采用雙抗體夾心ELISA 法檢測腦脊液中的β 淀粉樣蛋白含量，操作流程按試劑盒說明嚴格操作。（3）腦血流指標。于治療前后采用VMS激光多普勒腦血流儀檢測平均腦血流量（Qmean）、平均腦血流速度（Vmean）、腦血管脈搏波的波速（Wv）、動態(tài)阻力（DR）指標。（4）并發(fā)癥。記錄出現(xiàn)并發(fā)癥類型（肌顫、感染、切口疝、硬膜下積液、腦脊液漏、癲癇、凍傷、腦出血）及發(fā)生率。

1.4統(tǒng)計學處理 采用SPSS 20.0 軟件進行數(shù)據(jù)分析。 β淀粉樣蛋白及腦血流指標水平采用（±s）來表示，多組間比較采用單因素方差分析，多組間兩兩比較采用q 檢驗。并發(fā)癥的發(fā)生率用百分率（%）來表示，組間比較進行χ2檢驗，臨床療效用百分率（%）來表示，組間比較用秩和檢驗。 檢驗水準α= 0.05，均為雙側(cè)檢驗水準，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 3組臨床療效比較 3 組間比較， 聯(lián)合組患者治療后臨床療效明顯優(yōu)于手術(shù)組和保守治療組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 3 組顱腦損傷患者臨床療效比較［例（%）］

2.2 3組β 淀粉樣蛋白指標比較 3 組顱腦損傷患者治療前差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），治療后β 淀粉樣蛋白指標明顯低于治療前（P＜0.05），聯(lián)合組同期β 淀粉樣蛋白指標明顯低于手術(shù)組和保守治療組， 差異有統(tǒng)計學意義 （P＜0.05），見表2。

2.3 3組腦血流指標比較 3 組顱腦損傷患者治療前差異無統(tǒng)計學意義 （P＞0.05）， 治療后3 組顱腦損傷患者Qmean、Vmean 指標明顯高于治療前，Wv、DR 指標明顯低于治療前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；聯(lián)合組Qmean、Vmean 指標明顯高于手術(shù)組和保守治療組，Wv、DR 指標明顯低于手術(shù)組和保守治療組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

2.4 3組并發(fā)癥發(fā)生率比較 3 組顱腦損傷患者并發(fā)癥的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表4。

表2 3 組顱腦損傷患者β 淀粉樣蛋白指標比較（pg/ml，±s）

表2 3 組顱腦損傷患者β 淀粉樣蛋白指標比較（pg/ml，±s）

注：與同組治療前比較aP ＜0.05，治療后與聯(lián)合組比較，bP ＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療后2 d 治療后5 d 治療后7 d 治療后9 d聯(lián)合組 38 330.11 ± 55.53 270.03 ± 51.65a 252.22 ± 45.54a 220.12 ± 43.72a 168.51 ± 39.32a手術(shù)組 32 330.62 ± 55.92 302.54 ± 52.35ab 279.05 ± 46.98ab 240.13 ± 43.03ab 188.26 ± 41.22ab保守治療組 26 332.21 ± 56.01 301.96 ± 52.34ab 282.96 ± 46.32ab 249.59 ± 42.61ab 195.34 ± 40.25ab F 值 0.011 4.404 4.439 3.962 3.953 P 值 0.989 0.015 0.014 0.022 0.023

表3 3 組顱腦損傷患者腦血流指標比較（±s）

表3 3 組顱腦損傷患者腦血流指標比較（±s）

注：與同組治療前比較aP ＜0.05，治療后與聯(lián)合組比較，bP ＜0.05

組別 例數(shù) Qmean（ml/s） Vmean（cm/s） Wv（m/s） DR（kPa·s）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后聯(lián)合組 38 6.11 ± 0.53 11.24 ± 1.33a 12.22 ± 1.72 19.84 ± 1.87a 18.12 ± 1.32 11.34 ± 1.01a 446.82 ± 45.02 273.01 ± 30.11a手術(shù)組 32 6.16 ± 0.59 9.12 ± 1.05ab 12.32 ± 1.67 16.03 ± 1.76ab 18.60 ± 1.39 13.52 ± 1.42ab 446.93 ± 45.06 288.32 ± 32.24ab保守治療組 26 6.21 ± 0.51 8.34 ± 1.03ab 12.36 ± 1.65 15.34 ± 1.77ab 18.59 ± 1.48 14.51 ± 1.34ab 445.34 ± 44.89 292.68 ± 32.25ab F 值 0.262 54.833 0.060 60.687 1.348 53.120 0.011 3.606 P 值 0.770 ＜0.001 0.942 ＜0.001 0.265 ＜0.001 0.989 0.031

表4 3 組顱腦損傷患者并發(fā)癥發(fā)生率比較［例（%）］

3 討論

顱腦損傷屬于創(chuàng)傷性損傷，是常見的多發(fā)病，尤其是隨著交通運輸和建筑行業(yè)的發(fā)展，交通事故和建筑墜落事故頻發(fā)，導致其發(fā)生率不斷升高，在機體創(chuàng)傷中僅次于四肢骨創(chuàng)傷。 隨著醫(yī)療水平的提高，顱腦損傷患者整體生存率也得以提高，但由于病情的嚴重性和救治不及時，依然存在較高的死亡率，而存活的患者除輕度損傷且痊愈的患者外可遺留不同程度的殘疾，尤其在中重度患者中致殘率更高，常見的有認知功能障礙、運動功能障礙、感覺障礙、語言障礙等后遺癥［9］。顱腦損傷嚴重威脅著患者的生命安全，如遺留后遺癥則會嚴重影響患者日后的正常生活， 給家庭帶來極大的負擔，因此患者的救治需堅持“早期”、“及時”的原則，盡可能地降低患者腦部損傷程度，降低后遺癥的發(fā)生率。

重型顱腦損傷早期治療非常重要，病情控制時間段多在創(chuàng)傷后1 周內(nèi)，主要為防治腦部區(qū)域性和全腦性缺血，降低顱內(nèi)壓和改善腦血流。手術(shù)治療是治療重型顱腦損傷這類患者的有效方式，可以直觀地查看患者顱腦損傷的部位及受損程度，能充分清除血腫和壞死組織，對受損組織進行修補，從而有效地控制出血和顱內(nèi)壓，達到治療的目的。 亞低溫治療在顱腦創(chuàng)傷后可以使體表冷卻，降低腦代謝和損傷后的炎癥反應(yīng)，減少腦血流的需要量，降低顱內(nèi)高壓，起到改善治療的效果［10］。 馬來酸桂哌齊特則是作為顱腦創(chuàng)傷后的一種神經(jīng)保護性藥物， 通過阻止Ca2+跨膜進入血管平滑肌的細胞內(nèi)，使血管平滑肌松弛，從而緩解血管痙攣和降低血管阻力，擴張腦血管，增加腦血流量［11］。

既往研究中尚未發(fā)現(xiàn)馬來酸桂哌齊特聯(lián)合亞低溫治療重型顱腦損傷的案例，只有一些文獻單獨研究治療重型顱腦損傷的報道［12-14］。本研究發(fā)現(xiàn)治療后聯(lián)合組的臨床療效明顯優(yōu)于手術(shù)組和保守治療組，這與陶寧［12］單純研究亞低溫治療重型顱腦損傷研究的結(jié)果有一定的相似性，但本研究在手術(shù)后應(yīng)用馬來酸桂哌齊特聯(lián)合亞低溫治療可以使療效更顯著，可以進一步提高顱腦損傷患者的治療效果，比保守治療和單純手術(shù)治療更具優(yōu)勢。聯(lián)合組β 淀粉樣蛋白指標水平明顯低于手術(shù)組和保守治療組，這與邱曉毅［13］研究的血清中β 淀粉樣蛋白與顱腦損傷的結(jié)果相似，但本研究是通過檢查患者腦脊液中的β 淀粉樣蛋白指標水平，可以更好地反映患者腦損傷程度及治療后恢復情況，研究結(jié)果表明手術(shù)后應(yīng)用聯(lián)合療法可以明顯降低腦損害的程度，促進患者恢復。 治療后聯(lián)合組Qmean、Vmean 指標明顯高于手術(shù)組和保守治療組，Wv、DR 指標明顯低于手術(shù)組和保守治療組， 這與相關(guān)研究對改善腦血流指標的結(jié)果相似［14-15］。手術(shù)后應(yīng)用聯(lián)合療法可以顯著提高腦血流量和流速，降低腦血管波速和阻力，明顯優(yōu)于保守治療和單純手術(shù)治療。 3 組間的并發(fā)癥發(fā)生率無明顯差異，可能與研究的病例數(shù)較少有關(guān)。

綜上所述，重型顱腦損傷患者在手術(shù)后應(yīng)用馬來酸桂哌齊特聯(lián)合亞低溫治療可以顯著提升臨床療效，降低顱腦損傷程度，改善腦血流，促進患者早日康復。