柳韶真，都艷玲，呂 洋，朱彥偉，蒿 蕊，柴思捷

老年人由于感官系統(tǒng)退化、肌力減退、平衡功能明顯下降，發(fā)生跌倒的風(fēng)險較高，尤其是高齡老年人，跌倒后，嚴重者可導(dǎo)致骨折、腦出血、甚至死亡，嚴重影響老年人的健康和生活質(zhì)量。 跌倒已被認為是一種老年綜合征，成為老年人失能的重要原因［1］。老年綜合評估（comprehensive geriatric assessment，CGA）作為針對老年患者的一種綜合評估手段，從軀體健康、功能狀態(tài)、心理健康和社會環(huán)境等多方面評估患者病情，改善老年人的各方面狀態(tài)，目前國外已普遍應(yīng)用，而國內(nèi)研究多采用為單因素評估干預(yù)，將CGA 用于跌倒預(yù)防報道較少。 本研究將CGA用于高齡老年人跌倒風(fēng)險的評估、干預(yù)全過程，取得滿意效果，現(xiàn)報道如下：

1 對象與方法

1.1 對象 選取2018 年1 月～2019 年1 月解放軍聯(lián)勤保障部隊第988 醫(yī)院收治的120 例高齡老年患者，其中男性91 例，女性19 例。 隨機數(shù)表法將其分為常規(guī)組和綜合評估組（CGA 組），每組60 例。CGA 組男性49 例，女性11 例，年齡80 ～97 歲，平均（87.3 ± 4.5）歲，體重（74.3 ± 6.9）kg，冠心病36例、高血壓41 例、腦卒中20 例、前列腺增生43 例、糖尿病18 例、 腎功能不全12 例； 常規(guī)組男性52例，女性8 例，年齡80 ～95 歲，平均（86.8 ± 3.9）歲，體重（76.1 ± 7.2）kg，冠心病33 例、高血壓44 例、腦卒中22 例、前列腺增生40 例、糖尿病16 例、腎功能不全10 例。 兩組患者性別、年齡、基礎(chǔ)疾病等基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。 排除標準：年齡＜80 歲；溝通障礙；存在意識障礙；長期臥床；不愿配合者；重癥、疾病終末期患者。 本研究得到了本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，患者均簽署了知情同意書。

1.2 方法 常規(guī)組給予采用STRATIFY 量表進行跌倒風(fēng)險評估并實施常規(guī)處理， 包括常規(guī)預(yù)防跌倒，如入院安全、環(huán)境介紹、衣著和疾病相關(guān)預(yù)防跌倒宣教。CGA 在對照組基礎(chǔ)上按照老年綜合評估的內(nèi)容及評估方法進行初篩，內(nèi)容包括視力、聽力、四肢功能、尿失禁、營養(yǎng)狀態(tài)、認知、記憶、抑郁、服藥情況［2］。 對初篩發(fā)現(xiàn)問題者再進行相應(yīng)專科量表評估并給予專科處理。

1.2.1 量表評估 （1）聽力、視力：查電測聽，排除耵聹，視力表檢測，由眼科、耳鼻喉科會診；（2）跌倒評估：采用STRATIFY 跌倒風(fēng)險評估工具［3］，包含運動、跌倒史、自控能力、精神不穩(wěn)定狀態(tài)、感覺障礙、睡眠情況、用藥史、相關(guān)病史8 個項目，≥3 分為中風(fēng)險，≥10 分為高風(fēng)險， 因80 歲及以上評3 分，故研究人群均為中風(fēng)險以上；（3）尿失禁：采用國際尿失禁咨詢委員會尿失禁問卷簡表（ICI-Q-SF）了解尿失禁的發(fā)生率和對患者生活的影響情況并明確類型；（4）營養(yǎng)狀態(tài)：采用簡易營養(yǎng)評價簡表（MNASF）；（5）認知及情感：采用癡呆簡簡易認知功能評估量表（The Mini Cog），老年抑郁量表（GDS-15）；（6）日常生活能力：采用IADL 評估量表；（7）用藥管理：用藥是否有適應(yīng)證，有無不良反應(yīng)，有無藥物間相互作用，與藥師共同評估；（8）慢性疼痛：評估疼痛部位、程度、持續(xù)時間及伴隨癥狀；（9）睡眠：對自己睡眠是否滿意；（10）社會和環(huán)境：和誰一起居住，是否家人照顧，居家安全性，是否需要防跌倒改造。

1.2.2 干預(yù)措施 在綜合評估后，針對每個老年人情況，制定個體化干預(yù)措施。 （1）五官科會診，鼓勵老年人應(yīng)用助聽器、治療白內(nèi)障等眼疾；（2）進行防跌倒教育， 對存在跌倒風(fēng)險患者進行防跌倒教育，如加強陪護、 尤其夜間盡量使用便器在床上排便、注意地面干爽、穿防滑拖鞋；（3）存在尿失禁者，請康復(fù)師指導(dǎo)進行自控訓(xùn)練， 重度尿失禁者?？浦委?；（4）對有營養(yǎng)風(fēng)險者進行營養(yǎng)干預(yù)，飲食調(diào)整，進食嗆咳、吞咽困難者進行管飼營養(yǎng)；（5）對認知障礙者，加強家屬陪護防跌倒教育，使用床邊護欄、夜間應(yīng)用尿墊等；（6）使用輔助訓(xùn)練器械，鍛煉肌肉力量，協(xié)調(diào)性，平衡能力、步態(tài)穩(wěn)定性等；（7）合理用藥，檢查所用藥物適應(yīng)證情況，停用重復(fù)性及非必需用藥，調(diào)整易引起體位性低血壓藥物及催眠藥應(yīng)用；（8）存在慢性疼痛老年患者明確病因，酌情應(yīng)用止痛藥物；（9）調(diào)節(jié)飲食結(jié)構(gòu)，適當增加膳食纖維攝入。 出院后對其家居環(huán)境進行評估，指導(dǎo)改進適老設(shè)施，尤其是廁所有無扶手、臺階是否安全，臥室有無夜間照明設(shè)施，有無緊急呼叫器，地墊邊緣是否平整等。 以上門指導(dǎo)、電話隨訪與門診隨訪相結(jié)合的形式，并適當調(diào)整干預(yù)方案，連續(xù)監(jiān)測6 個月。

1.3 觀察指標 根據(jù)評估結(jié)果記錄干預(yù)前后跌倒高風(fēng)險情況，對比兩組半年內(nèi)跌倒發(fā)生次數(shù)，記錄CGA 組干預(yù)前后老年綜合評估各項指標，對比指標變化情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)均使用SPSS 17.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料采用（%）表示，率的比較采用χ2檢驗，計量資料采用（x±s）表示，成組計量資料的比較采用t檢驗。 以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CGA 組老年綜合評估結(jié)果情況 初篩時CGA組患者存在各種老年問題， 其中聽力障礙52 例（86.7%）、視力障礙55 例（91.7%）、日常生活能力36例（60.0%）、認知障礙24 例（40.0%）、跌倒風(fēng)險31例（51.7%）、心理問題11 例（18.3%）、營養(yǎng)問題32例（53.3%）、尿便異常53 例（88.3%）、睡眠障礙29例（48.3%）。經(jīng)6 個月的干預(yù)，CGA 組各項評估指標（除認知障礙外）較入院時改善，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 CGA 組在干預(yù)前后各項評估指標的變化（±s）

表1 CGA 組在干預(yù)前后各項評估指標的變化（±s）

時間 日常生活能力 認知障礙 跌倒風(fēng)險 抑郁 營養(yǎng)問題 尿便異常干預(yù)前 4.1 ± 1.4 2.2 ± 1.9 13.6 ± 1.7 5.3 ± 2.2 9.1 ± 2.5 15.2 ± 4.2干預(yù)后 5.0 ± 1.2 2.5 ± 1.2 11.1 ± 1.3 4.2 ± 1.9 10.8 ± 2.0 13.7 ± 3.6 t 值 3.78 1.23 9.04 2.45 4.11 2.10 P 值 0 0.15 0 0.01 0 0.02

2.2 患者跌倒風(fēng)險檢出率及跌倒發(fā)生率比較 入院時兩組跌倒風(fēng)險檢出率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。經(jīng)過6 個月的綜合干預(yù)，CGA 組跌倒高風(fēng)險檢出率較入院時下降，與常規(guī)組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；半年內(nèi)總跌倒發(fā)生率為9.2%（11/120），CGA 組跌倒發(fā)生率低于常規(guī)組， 兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表2。

2.3 兩組患者干預(yù)前后跌倒風(fēng)險評分比較 兩組患者入院時跌倒風(fēng)險評分對比無統(tǒng)計學(xué)差異 （P＞0.05）， 干預(yù)后CGA 組跌倒風(fēng)險評分較常規(guī)組顯著降低（P＜0.01），見表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后跌倒高風(fēng)險率及跌倒風(fēng)險評分比較［例（%），±s］

表2 兩組患者干預(yù)前后跌倒高風(fēng)險率及跌倒風(fēng)險評分比較［例（%），±s］

組別 例數(shù) 跌到風(fēng)險 跌倒 跌到風(fēng)險評分入院時 干預(yù)后 入院時CGA 組 60 31（51.7） 18（30.0） 2（3.3） 13.6 ± 1.7常規(guī)組 60 32（53.3） 29（48.3） 9（15.0） 13.3 ± 2.0 χ2/t值 0.033 5.828 4.648 0.88 P 值 0.855 0.016 0.03 0.19干預(yù)后11.1 ± 1.3 11.9 ± 1.7 2.89 0 t 值9.04 4.13 P 值 00

3 討論

我國老年人跌倒發(fā)生率為3.8%，合并衰弱的老年人1 年跌倒發(fā)生率達30.3%［4-5］。 跌倒可造成老年人骨折、腦外傷等嚴重傷害，如何預(yù)防或避免老年患者跌倒是老年科醫(yī)護人員應(yīng)當關(guān)注的重點。 目前臨床上較多僅采用跌倒評估來篩查高風(fēng)險患者，易出現(xiàn)僅關(guān)注評估分值而忽視危險因素，老年人跌倒原因復(fù)雜，包括環(huán)境因素、自身年齡體質(zhì)因素、疾病因素、藥物因素，平衡能力、家居環(huán)境、居住狀態(tài)等［6-7］。 有研究提示，營養(yǎng)不良者比營養(yǎng)良好者跌倒的風(fēng)險高13.9%， 伴有輕度認知障礙的老年人跌倒骨折的風(fēng)險是無認知障礙者的2 倍［8-9］。 因此，僅應(yīng)用跌倒評估所實施的方案易片面而缺乏針對性，可能因相關(guān)因素未干預(yù)而不能有效預(yù)防不良后果的發(fā)生。

CGA 是一項多維度、多學(xué)科的評估，其目的是評估老年人的功能、軀體健康、認知和精神健康以及生活環(huán)境等方面的內(nèi)容，以協(xié)調(diào)安排醫(yī)療照護內(nèi)容，包括了影響老年人健康的多方面因素［4］。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)過CGA 綜合評估干預(yù)，患者的一些老年綜合征如營養(yǎng)問題、跌倒風(fēng)險、抑郁狀態(tài)、尿便異常等，可得到一定改善。 家庭與朋友的互動及建立良好的社會關(guān)系可以降低老年人的跌倒風(fēng)險，建議家屬盡可能陪伴，參加家庭活動，健康狀態(tài)允許者適當參與社會文娛活動［9］。

本組老年人跌倒發(fā)生率為9.2%，CGA 組根據(jù)CGA 建議給予針對性干預(yù)， 半年后CGA 組跌倒風(fēng)險評分較常規(guī)組顯著降低，CGA 組老年人的跌倒風(fēng)險明顯低于常規(guī)組，CGA 組跌倒發(fā)生率明顯低于常規(guī)組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。 說明在常規(guī)治療疾病的基礎(chǔ)上，引入CGA 技術(shù)，發(fā)現(xiàn)與跌倒相關(guān)的多方面因素，糾正各種老年綜合征，給予有效的干預(yù)，能顯著降低跌倒風(fēng)險及跌倒發(fā)生率。 與國內(nèi)其他研究有相似結(jié)論，樓高波等［10］研究多學(xué)科協(xié)作的干預(yù)模式能減少跌倒的危險因素，減少跌倒的發(fā)生；吳紅霞等［11］報告顯示綜合評估可有效預(yù)防老年精神障礙住院患者跌倒的發(fā)生。

考慮到臨床工作的效率， 多數(shù)的CGA 并非全面的評估，而是以問題為導(dǎo)向的評估，通過簡單快速的篩查來排除問題， 發(fā)現(xiàn)問題再進一步評估，從而兼顧全面和效率。 根據(jù)CGA 篩查結(jié)果，個體化分析其風(fēng)險因子，有針對性全程監(jiān)控患者跌倒風(fēng)險因子，規(guī)范跌倒護理管理及醫(yī)療行為（尤其是鎮(zhèn)靜類藥物、降壓藥物使用等）。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)關(guān)注的不僅是疾病本身，更為關(guān)注人的健康和生活質(zhì)量，對老年住院患者不僅關(guān)注疾病的診斷，跌倒等老年綜合征因與老年生活質(zhì)量密切相關(guān)，應(yīng)引起老年科醫(yī)務(wù)工作者充分重視。