蓋兢涇，韓智奇，金琴花，蓋魯粵

急性冠狀動脈綜合征和慢性穩(wěn)定性冠心病的病理生理機制和預后有明顯的區(qū)別［1］。急性ST 段抬高心肌梗死（12 h 內）發(fā)病急驟，心肌缺血嚴重，危及生命，緊急再血管化治療有挽救生命、挽救心肌的作用。 臨床和實驗室研究均證明再血管化可以縮小梗死和缺血面積，降低死亡率，爭議較少［2］。 急性非ST 段抬高心肌梗死再血管化治療的時機， 也趨于形成共識，對仍有癥狀的患者早期和晚期再血管化治療都是合適的［3］。 2014 年之前，非急性冠心病的治療基本是按狹窄程度選擇，現在的觀念正在悄然變化，以狹窄為中心的治療正向以缺血為中心的治療轉變。 冠狀動脈造影已經證實明顯的冠狀動脈狹窄，但是病情穩(wěn)定，包括慢性穩(wěn)定心絞痛、無癥狀的冠狀動脈狹窄、經過優(yōu)化藥物治療（OTM）的急性冠狀動脈綜合征，是否還需要再血管化治療有很大的爭議［4-7］。 盡管冠心病治療的指南不斷更新，但是指南和真實世界的臨床實踐仍然有很大的差別，不遵從指南的情況很多， 治療選擇的隨意性很大，專業(yè)傾向性更大，基層醫(yī)師很難掌握，患者和家屬更難選擇。 為此，本研究納入已經做過冠狀動脈造影的非急性期冠心病患者，根據患者的實際情況進行冠狀動脈旁路移植術 （CABG）、 優(yōu)化藥物治療（OMT）和經皮冠狀動脈支架植入術（PCI）治療，采用全因死亡率作為終點，隨訪評價3 種治療方法的效果，同時探討冠狀動脈再血管化治療后的死亡原因和危險因素。

1 對象和方法

1.1 對象 連續(xù)入選解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學中心心血管內科2008 年1 月～2014 年1 月行冠狀動脈造影的住院患者1 775 例。 納入標準：病情穩(wěn)定1 周以上的冠狀動脈造影患者，胸痛癥狀已經緩解，血流動力學穩(wěn)定；術前根據醫(yī)院常規(guī)簽署知情同意書；年齡18 ～85 周歲； 造影結果顯示冠狀動脈直徑狹窄程度≥50%。 排除標準：急性心肌梗死，急性左心衰，多次冠狀動脈造影。 合并其他影響預期壽命的嚴重疾病，如心臟瓣膜疾病。先天性心臟病、心臟粘液瘤、大動脈疾病、嚴重腎功能不全（CKD≥4 級）、惡性腫瘤、嚴重感染、凝血功能障礙、碘造影劑過敏；神志不清不能配合診斷和治療；失去生活自理能力。

1.2 方法

1.2.1 冠狀動脈造影 冠狀動脈造影采用荷蘭Philips 和美國GE Innova 3100 血管造影機系統，常規(guī)穿刺股動脈或橈動脈， 常規(guī)靜脈注射肝素抗凝，根據主動脈的解剖結構選擇合適的造影導管，股動脈多采用Judkins 導管， 橈動脈采用共用型單根造影導管， 造影導管采用6 F。 造影劑采用碘普羅胺（Iopromide Injection，優(yōu)維顯，拜耳醫(yī)藥保健有限公司廣州分公司，0.769 g/ml）造影劑370 mgI/ml。 左冠狀動脈采用左前斜位20°向足20°、 右前斜10°向頭30°、右前斜30°向足30°、右前斜45°向足25°、左前斜40°向頭20°，共5 個體位進行造影投射；右冠狀動脈采用左前斜45°、正位向頭30°、右前斜30°，共3 個體位進行造影投射，結果主要是根據目測，大致得出冠狀動脈狹窄程度，必要時采用定量造影評價系統（QCA），由兩位高年資介入醫(yī)生獨立進行判斷分析， 根據造影結果登陸http：//www.syntaxscore.com，利用在線網頁工具計算SYNTAX 積分［8］。

1.2.2 分組治療方法 根據納入標準共入選1 775例，除去失訪患者132 例，最終入組1 643 例，包括CABG 組283 例、OTM 組425 例、PCI 組935 例。 治療策略是由診療小組根據患者入院時的臨床情況和冠狀動脈造影結果，結合會診意見，充分評估不同再血管化方法可能的風險和獲益，并征求患者本人的意愿后決定。再血管化治療選擇PCI 或CABG，均采用標準術式，如果PCI 失敗，則進入OTM 組，其后患者可以再次考慮PCI 或CABG， 但隨訪出現的不良事件歸為該治療方法組進行分析。 PCI、CABG 兩組患者均同時予以規(guī)范的藥物治療，PCI術后服用氯吡格雷75 mg 至少12 個月， 另需長期服用阿司匹林、他汀類、β 受體阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）等藥物，CABG 術后長期服用阿司匹林、他汀類、β 受體阻滯劑、ACEI 等藥物。 內科治療方案還包括戒煙限酒， 科學的體育鍛煉，低鹽低脂飲食，控制體重。 介入治療和內科藥物治療參照最新指南［2］。 經過再血管化治療的患者分成死亡和存活兩個組，采用二元邏輯回歸分析死亡的危險因素。

1.2.3 隨訪 （1）電話隨訪：根據事先設計好的隨訪登記表，按要求逐條詢問和記錄。 （2）查閱既往住院病歷：通過查閱患者所有入院病歷，詳細記錄入院時間、 原因、 是否發(fā)生主要心腦血管不良事件（MACCE）、發(fā)生的時間、類型、次數及相應的診療和轉歸結果。 （3）門診隨訪，如造影后沒有再次入院，可記錄門診復查的病情變化和檢查化驗結果。 如患者沒有再入院和門診復查記錄， 且電話隨訪失敗，MACCE 記錄為空。 隨訪期間發(fā)生的任何死亡定義為全因死亡。

1.3 統計學處理 應用統計軟件SPSS 19.0 進行數據分析。計量資料以（x±s）表示，3 組連續(xù)數值變量的顯著性檢驗采用單因素方差分析；計數資料表示為（%），χ2檢驗應用于計數資料頻率的顯著性檢驗?；颊叩倪h期死亡事件應用Kaplan-Meier 方法進行生存分析，Log-rank 檢驗評估組間的顯著性差異。采用二元邏輯回歸分析死亡的危險因素。 以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3 組患者臨床資料比較 CABG 組年齡最大，合并疾病腦卒中、高血壓、既往心肌梗死最多，冠狀動脈病變最嚴重，Syntax 積分和血管狹窄積分最高，其次為PCI，再其次為OMT，差異有統計學意義（P＜0.05）。OMT 左室射血分數最低，其次為PCI，再其次為CABG，差異有統計學意義（P=0.004）。PCI 組肌鈣蛋白T 最高，其次為CABG，再其次為OMT，差異有統計學意義 （P=0.014）。 OMT 和PCI 紅細胞低于CABG，差異有統計學意義（P=0.026）。 見表1。

表1 3 組行冠狀動脈造影患者的基本臨床資料比較［例（%），x ± s］

2.2 隨訪死亡率 隨訪顯示，1643 例患者死亡112例，死亡率6.82%，其中CABG 組死亡27 例，死亡率為9.54%，OTM 組死亡22 例， 死亡率為5.18%，PCI組死亡63 例，死亡率為6.74%，Wilcoxon（Gehan）檢驗3 組死亡率的差異接近， 但差異無統計學意義（P=0.063）。

2.3 死亡的危險因素 采用二元邏輯回歸分析死亡的危險因素。 死亡為因變量，其他各個因素為協變量。 判斷是否準確與入選的參數量密切相關，因此數據應盡可能少缺失，經過篩選，入選存活患者1 014 例，死亡55 例。 男性，高齡，較高的SYNTAX積分，較低的紅細胞計數，右冠近端病變是死亡的危險因素（P＜0.05）。其中高齡、較高的SYNTAX 積分系數較小，對死亡結果影響偏低。 見表3。

3 討論

傳統觀念認為冠狀動脈狹窄導致心肌缺血，是不良心血管事件，如死亡、心肌梗死、惡性心律失常、心衰的根源，經再血管化治療后缺血改善，死亡率理應下降，但并不是所有的冠狀動脈狹窄都遵循這個規(guī)律， 冠心病有急性冠心病和慢性冠心病，其發(fā)生機制和轉歸有明顯的區(qū)別。 本研究入選病情穩(wěn)定1 周以上的冠狀動脈造影患者，保證了一定程度的可比性。與其他大規(guī)模的隨機研究一樣，本研究3種治療方法的死亡率差別不大，說明3 種治療方法都是有效的，在非急性冠心病的情況下個體化治療可能更合理， 如多支血管病變CABG 的效果更好，輕中度的狹窄主要采取OMT， 局限的嚴重狹窄，特別是嚴重的狹窄可以選擇支架治療。

對治療效果的評價本研究采用全因死亡率，Kaplan-meire 計算死亡率，CABG 的死亡率偏高，藥物治療和PCI 死亡率基本相似，差異均無統計學意義。 最可能的原因是CABG 組的病情偏重。

表2 死亡危險因素的二元邏輯回歸分析

關于CABG，OTM 和PCI 的大規(guī)模臨床研究已經較多，總的趨勢是，對于穩(wěn)定冠心病，3 種治療方法的死亡率沒有太大差別。 國內有不少類似的研究，但都不是隨機對照研究，結果差異很大，多數認為PCI 的效果好。 阜外醫(yī)院比較了PCI，CABG 和藥物治療的死亡率，分別為4.6% 、4.1% 、15.5%，藥物治療的死亡率明顯增高，這大多與病例高度選擇有關，OTM 組患者病情較重［9］。 劉宏斌等比較了PCI和CABG 兩組的遠期效果， 全因死亡率分別是10.2%、11.6%，差異無統計學意義（P=0.624）。 全國的CABG 注冊登記的全因死亡率為2.2%，但沒有長期隨訪，報告的是住院期間的死亡率［10］。 馬敬等［11］薈萃分析了國內6125 例PCI 患者和5250 例CABG患者， 結果顯示， 全因死亡率PCI 3.92%，CABG 4.57%； 再次血運重建率PCI 組明顯高于CABG 組（9.99%vs.3.77%）， 不良心血管事件發(fā)生率PCI 組明顯高于CABG 組（17.94%vs.12.35%）。

國際上有關再血管化治療和指南指導藥物治療相互比較的研究不少。 Syntax 研究將1 800 例多支病變和左主干病變的患者分到PCI 或CABG 組，隨訪5 年全因死亡CABG 組11.4%，PCI 組13.9%［12］。FREEDOM 研究將1 900 例多支血管病變患者隨機分配至PCI 組和CABG 組，平均隨訪3.8 年，結果顯示，PCI 組死亡、心肌梗死和腦卒中較CABG 組均明顯增加，差異有統計學意義［13］。 過去認為，不良事件主要是由于靶血管再狹窄所致， 但該研究顯示，死亡、心肌梗死和腦卒中均較CABG 組增高。

本研究采用采用二元邏輯回歸分析死亡的危險因素，性別，年齡，SYNTAX 積分，紅細胞計數，右冠近端病變， 前降支近端病變是死亡的危險因素，這對冠心病治療的選擇特別有幫助。 雖然需要學習再血管化的指南， 但是個體化的原則更為實際，還要考慮年齡，性別，心功能，腎功能，患者自己的意愿，這些是指南無法囊括的。 本研究有一些指標不全，例如肌鈣蛋白和腦利鈉肽，這些是這幾年才普及的指標，這在一定程度上影響了方程的建立。 肌鈣蛋白，EF 和肌酐基本無一例外是死亡的危險因素，這可能與本研究例數較少有關。

綜上所述， 遠期隨訪顯示CABG，OMT 和PCI的死亡率大致相似，但CABG 死亡率略高。 男性、高齡、復雜病變、LAD 近端病變、射血分數降低是死亡的危險因素。