緱向楠，王湛博，于 國，宋 欣，趙 坡

肝細胞腺瘤（hepatic adenoma，HCA）是一種少見的肝臟良性腫瘤，常與以口服避孕藥形式攝入外源性雌激素的育齡婦女有關(guān)［1］。 長期雄激素暴露也可導(dǎo)致HCA 的發(fā)生［2-3］。 雄激素具有促進骨髓造血及蛋白合成的作用，在國內(nèi)被廣泛用于再生障礙性貧血（aplastic anemia，AA）的治療，長期使用雄激素會引起肝功能損害等不良反應(yīng)。 雖然有超過750 例口服避孕藥引起的HCA 的報告，但是AA 患者長期使用雄激素繼發(fā)HCA 的病例報道相對罕見， 國內(nèi)僅見少量個案報道，且很少進行分子分型［4］。本研究對3 例長期使用AA 治療再生障礙性貧血的HCA患者的臨床資料、病理特點、分子分型及鑒別診斷等進行分析，以提高對該病的認識。

1 對象與方法

1.1 對象 回顧性分析2005 年4 月～2020 年4月解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心病理科診斷HCA 的病例126 例， 其中3 例HCA 有再生障礙性貧血并使用雄激素長期治療的病史，均無肝炎病史，3 例病例均經(jīng)科內(nèi)兩位高級職稱的病理醫(yī)生閱片。

1.2 方法 標(biāo)本經(jīng)4%中性甲醛液固定，常規(guī)取材、脫水、透明、石蠟包埋、切片，常規(guī)HE 染色進行形態(tài)學(xué)觀察。 免疫組織化學(xué)染色采用EnVision 兩步法。 所用一抗肝細胞（Hepatocyte）、精氨酸多克隆抗體-1（Arg-1）、硫酸乙酰肝素蛋白多糖基因-3（Glypican-3）、甲胎蛋白（alpha fetoprotein，AFP）、雙向調(diào)節(jié)蛋白（AR）、細胞角蛋白（CK19）、鼠抗人單克隆抗體（CD10 及CD34）購自丹麥Dako 公司；谷氨酰胺合成酶（glutamine synthetase，GS）、β-catenin 及Ki67 購自北京中杉金橋生物技術(shù)有限公司。免疫組織化學(xué)標(biāo)記物均采用組織內(nèi)陰性及陽性對照。 網(wǎng)織纖維染色使用Root 法。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料 3 例患者年齡分別為13 歲、20 歲及21 歲，其中男性2 例，女性1 例。 確診再生障礙性貧血后雄激素治療7 年～16 年。 腫瘤標(biāo)志物甲胎蛋白（AFP）不高。 就診時1 例出現(xiàn)腹腔出血，另2例患者無明顯癥狀，為影像學(xué)發(fā)現(xiàn)肝占位。2 例患者為肝臟多發(fā)腫瘤，1 例為單發(fā)腫瘤，所有病例均經(jīng)手術(shù)切除。

2.2 影像學(xué)檢查 肝臟形態(tài)偏大，信號不均，可見多發(fā)大小不一的稍長T2 稍長或等/稍短T1 信號影，較大者位于右葉，左葉可見彌漫分布的細點狀稍長T2 信號影，DWI 呈稍高信號，ADC 呈稍低信號，增強后病灶可見動脈期明顯強化，靜脈期及延遲期呈相對略低信號，病灶內(nèi)部信號尚均勻，邊緣似有不完整假包膜（圖1A）。

圖1 肝細胞腺瘤影像、大體標(biāo)本圖像、病理HE 染色及免疫組化結(jié)果

2.3 巨檢 腫瘤最大直徑6.5 ～20cm， 有包膜，切面呈實性，灰黃、灰綠色，可見灶狀出血，質(zhì)地中等，與周圍肝組織分界清楚（圖1B）。

2.4 鏡檢 病變區(qū)肝小葉結(jié)構(gòu)不明顯，未見匯管區(qū)及中央靜脈，亦無血管畸形及纖維瘢痕（圖1C）。 腫瘤由分化較好的肝細胞構(gòu)成，瘤細胞呈圓形或多角形，大小及形態(tài)較為一致，與周圍肝細胞相似，胞漿嗜酸或稍透明，肝細胞輕度異型，但無核分裂像，可見淤膽，肝板由1 ～2 層肝細胞構(gòu)成，部分排列成假腺樣結(jié)構(gòu)（圖1D）。 肝血竇及薄壁血管豐富，可見髓外造血，病變內(nèi)無炎細胞浸潤（圖1E）。 病變周圍肝組織結(jié)構(gòu)基本正常。

2.5 免疫組織化學(xué)及特殊染色 免疫組織化學(xué)（immunohistochemistry，IHC）染色CD34 顯示瘤組織內(nèi)豐富的微血管 （圖1F），β-catenin 顯示瘤細胞斑片狀核陽性（圖1G），GS 顯示瘤細胞胞漿陽性（圖1H），AR 顯示少量（約10%） 瘤細胞胞核陽性（圖1I），Hepatocyte 及Arg-1 瘤細胞胞漿陽性，CD10 顯示瘤組織內(nèi)豐富的毛細膽管，Glypican-3、AFP 及CK19 均陰性，Ki67 增殖指數(shù)低（ ＜5%）；網(wǎng)織纖維染色顯示細胞索排列紊亂，部分區(qū)域肝板增厚。

2.6 病理診斷 3 例有雄激素治療病史，HE 形態(tài)及免疫組織化學(xué)結(jié)果符合β-HCA 的特點， 均屬于β-HCA。

3 討論

肝細胞腺瘤是一種良性腫瘤，1958 年Edmondson 最早將HCA 定義為不含膽管且有包膜的肝臟腫瘤。 自從Baum 等［5］第一次提出了HCA 與口服避孕藥可能具有相關(guān)性后， 口服避孕藥引起HCA 的報道越來越多。另有研究表明1 型糖原蓄積疾病和糖尿病也是HCA 發(fā)生的重要危險因素［6-7］。此外，有學(xué)者認為，雄激素可能在HCA 的發(fā)病機制中發(fā)揮重要作用，因為一些腫瘤在雄激素治療停止后出現(xiàn)消退［8］。 Cohen 等［9］對于雄激素誘導(dǎo)的HCA的發(fā)病機制已提出了一些解釋，他們發(fā)現(xiàn)與正常肝組織相比，HCA 中的雄激素受體表達增加。 由于這些受體介導(dǎo)雄激素對腫瘤或鄰近肝實質(zhì)的作用，雄激素可能促進腫瘤細胞的生長。

HCA 病程長，腫瘤生長相對緩慢，呈膨脹性生長。 臨床癥狀與腫瘤所在部位、大小及有無并發(fā)癥直接相關(guān)，常無明顯臨床癥狀，肝功能多正常，多為體檢發(fā)現(xiàn)肝臟占位，或有上腹部不適、脹痛等。

HCA 瘤細胞大小及形態(tài)較為一致，細胞失去正常的肝索樣排列，可呈假腺樣結(jié)構(gòu)，肝板增厚，但不超過2 層肝細胞厚度，瘤組織內(nèi)富于血竇及薄壁血管，無匯管區(qū)及中央靜脈，因此肝小葉結(jié)構(gòu)不明顯，無血管浸潤及腫瘤轉(zhuǎn)移［10］。 免疫組織化學(xué)標(biāo)記CD34 顯示瘤組織內(nèi)豐富的微血管，Hepatocyte 及Arg-1 瘤細胞呈陽性表達，Glypican-3、AFP 及CK19均為陰性，Ki67 增殖指數(shù)低（ ＜5%）。網(wǎng)織纖維染色顯示細胞索排列紊亂，部分區(qū)域肝板稍增厚。

近年來，研究者根據(jù)基因型/表型的不同將HCA 分成不同的分子亞型，包括：（1）HNF1α 突變失活型HCA（hepatocyte nuclear factor-1A mutated adenomas，H-HCA）；（2）β-catenin 突變失活型HCA（β-catenin activated adenomas，β-HCA）；（3） 炎癥型HCA（inflammatory adenomas，I-HCA）；（4）未分型HCA（undetermined subtype，U-HCA）。 β-HCA占HCA 的10% ～15%，鏡下觀察病變區(qū)肝細胞無脂肪變性及炎細胞浸潤，細胞輕度異型，免疫組化染色顯示瘤細胞β-catenin 核陽性，GS 彌漫一致的胞漿陽性，屬于β- HCA。 此型好發(fā)于男性，并與糖原累積癥和雄性激素使用有關(guān)，惡變風(fēng)險較其他分型高［11］。 本研究3 例均屬于β-HCA，有惡性轉(zhuǎn)化的風(fēng)險。

HCA 需與高分化肝細胞癌 （well-differentiated hepatocellular carcinoma，wHCC）及肝細胞局灶性結(jié)節(jié)性增生（focal nodular hyperplasia，F(xiàn)NH）等肝腫瘤鑒別。 B 超、CT、MRI 等有助于HCA 診斷， 但部分HCA 與HCC 及FNH 影像學(xué)表現(xiàn)類似，對于鑒別良惡性有一定難度， 需要進一步進行組織學(xué)檢查明確。 術(shù)前穿刺活檢有助于明確病變性質(zhì)，但是穿刺活檢有一定假陰性率， 并且有引起腹腔出血風(fēng)險，因此不應(yīng)作為常規(guī)檢查。 （1） 高分化肝細胞癌（wHCC）：肝細胞癌好發(fā)于50 歲左右，男性比女性多見，常有肝炎或肝硬化病史，臨床上常表現(xiàn)為腹痛、腹水、黃疸及肝臟腫大，腫瘤標(biāo)志物甲胎蛋白陽性。 肝細胞癌可表現(xiàn)為單個巨塊狀或多發(fā)結(jié)節(jié)狀等，一般質(zhì)軟，常有出血、壞死［12］。 wHCC 最常見于小的早期腫瘤（通常直徑＜2 cm）或較大腫瘤的外周部，瘤細胞可排列成細小梁狀并常有假腺樣或腺泡狀結(jié)構(gòu)，常有脂肪變，細胞密度增加，肝板由≥3層肝細胞構(gòu)成，核漿比增大，瘤細胞間有豐富的血竇樣腔隙。 免疫組化標(biāo)記CD34 染色顯示HCA 微血管增生及擴張的薄壁靜脈、厚壁動脈內(nèi)皮，但不像wHCC 血竇 “毛細血管化”，CD34 圍繞肝細胞索分布， 且wHCC 瘤細胞Glypican-3 及AFP 陽性表達有助于與HCA 鑒別［13］。（2）肝細胞局灶性結(jié)節(jié)性增生（FNH）：FNH 多見于20 ～40 歲的成人，大部分患者為女性，多無明顯癥狀，HCA 常有臨床癥狀，并可出現(xiàn)嚴(yán)重甚至致命的腹腔出血［14-15］。 FNH 大多為單發(fā)結(jié)節(jié)，質(zhì)較硬，分葉狀，直徑可達15 cm，切面灰白色，中心為纖維性瘢痕，向外呈放射狀。鏡下FNH 具有規(guī)則的有動脈供血所界定的結(jié)構(gòu)。 纖維分隔中常有厚壁血管，纖維分隔將病變分成小葉狀，很像肝硬化。較大動脈的中膜常有變性，內(nèi)膜常有偏心性纖維化。纖維間質(zhì)中常僅見動脈而無匯管區(qū)靜脈和膽管。FNH 肝細胞形態(tài)與正常肝細胞無區(qū)別。 在纖維間隔和肝細胞間可見小膽管增生。 免疫組化標(biāo)記CD34 染色在FNH 主要表現(xiàn)為纖維瘢痕的兩側(cè)或其末端出現(xiàn)微血管染色，外周肝細胞（僅表達CK8 及CK18）向小葉中心小的肝細胞和增生的小膽管細胞（CK9 和CK19）過渡，GS 呈地圖樣的表達模式［13］。

HCA 治療需綜合考慮腫瘤大小、 并發(fā)癥等因素， 目前的治療方式主要是停用性激素類藥物、外科手術(shù)切除、 動脈栓塞、 射頻消融及肝臟移植，而AA 患者停用雄激素后可以使用環(huán)孢素治療， 或骨髓移植，如果停用雄激素，一些腫瘤可能會退化［16］。HCA 手術(shù)治療預(yù)后良好，本研究3 例患者均經(jīng)外科手術(shù)切除腫瘤且停止使用雄激素治療，隨訪3 ～24個月，尚未出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)。

雖然HCA 不是惡性腫瘤， 但如果腫瘤有惡性轉(zhuǎn)化、瘤內(nèi)出血和破裂的風(fēng)險，或突然出現(xiàn)大量出血、肝功能衰竭，可能需要手術(shù)治療。HCA 破裂合并腹腔出血是一種危及生命的并發(fā)癥。HCA 是一種富于血管的腫瘤，含有多個擴張的毛細血管竇，血管壁薄，由于血液來源僅為動脈，壓力高，因此，出血有擴散到整個腫瘤的趨勢［4］。 Velazquez 等［8］建議每2 ～3 個月進行一次肝功能檢查， 每年至少進行一次肝臟超聲檢查。 因為存在肝腫瘤晚期發(fā)展的風(fēng)險，完成任何類型的雄激素治療的患者需要繼續(xù)肝臟監(jiān)測，有報道稱監(jiān)測時間需要長達24 年［17］。

綜上所述，服用雄激素類的患者應(yīng)接受超聲和CT 的監(jiān)測，并對腫瘤標(biāo)志物進行檢測，以便早期發(fā)現(xiàn)和治療HCA。 尤其是β-HCA 相對其它分子分型的HCA 惡變風(fēng)險高。