陳志君，方定一，楊雪驊，左 權(quán)，董成林，索永剛，許 艷，丘 軍

冠心病是常見心血管疾病，是導致心血管疾病死亡主要原因之一［1］。 通過心臟康復延緩動脈粥樣硬化發(fā)展對降低冠狀動脈不良事件和改善冠心病患者預后具有重要意義［2］。 增強型體外反搏（EECP）是無創(chuàng)性輔助循環(huán)方法，可有效改善心肌缺血癥狀和血管內(nèi)皮功能。 冠心病和腎功能受損具有一定的相關(guān)性， 尿微量白蛋白不但是早期腎損傷評價指標，也是冠心病獨立危險因素，與血管內(nèi)皮功能相關(guān)，且可用于冠心病的病情和預后評估［3］。本研究在標準治療的基礎上進行EECP 治療，觀察其療效、血管內(nèi)皮舒張功能和尿微量白蛋白的影響及其安全性， 旨在為EECP 在冠心病治療中的推廣應用提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象 回顧性選取2017 年1 月～2019 年3月上海中冶醫(yī)院收治的冠心病患者100 例，經(jīng)冠狀動脈造影檢查確診冠心病，為穩(wěn)定型心絞痛，年齡18 歲～80 歲，病情穩(wěn)定，既往醫(yī)療依從性良好，無中重度主動脈瓣關(guān)閉不全、主動脈夾層和夾層動脈瘤，無出血性疾病或出血傾向，無其他可能影響心功能、尿微量白蛋白尿（MAU）或肱動脈血管舒張功能（FMD）疾病，無反搏肢體感染灶，無嚴重的下肢動脈閉塞性病變，非妊娠者。 以標準治療的基礎上進行EECP 治療患者50 例為研究組，單純標準治療患者50 例為對照組。 兩組患者基線資料比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），有可比性，見表1。

表1 兩組冠心病患者基線資料比較［例（%），±s］

表1 兩組冠心病患者基線資料比較［例（%），±s］

項目 研究組（n=50） 對照組（n=50） χ2/t/Z 值 P 值性別（男/女） 28/22 30/20 0.164 0.685年齡（歲） 67.85 ± 8.87 68.25 ± 9.44 0.218 0.828體質(zhì)量指數(shù)（kg/m2） 24.15 ± 3.26 24.21 ± 3.75 0.085 0.932空腹血糖（mmol/L） 5.73 ± 1.44 5.75 ± 1.75 0.062 0.950糖化血紅蛋白（%） 6.32 ± 1.08 6.28 ± 1.21 0.174 0.862甘油三酯（mmol/L） 1.81 ± 0.55 1.79 ± 0.63 0.169 0.866總膽固醇（mmol/L） 4.32 ± 0.89 4.26 ± 0.93 0.330 0.742高密度脂蛋白（mmol/L） 1.21 ± 0.33 1.24 ± 0.25 0.512 0.610低密度脂蛋白（mmol/L） 2.52 ± 1.06 2.38 ± 1.14 0.636 0.526肌酐（μmol/L） 92.55 ± 21.16 92.73 ± 18.97 0.045 0.964收縮壓（mmHg） 138.66 ± 18.72 140.15 ± 15.98 0.428 0.670舒張壓（mmHg） 76.55 ± 9.68 75.43 ± 9.22 0.592 0.555吸煙 7（14.00） 6（12.00） 0.088 0.766糖尿病 13（26.00） 11（22.00） 0.219 0.640高血壓 37（74.00） 40（80.00） 0.508 0.476高脂血癥 18（36.00） 20（40.00） 0.170 0.680穩(wěn)定型心絞痛CCS 分級 0.109 0.914 14 15Ⅲ30 27Ⅳ6 8Ⅱ左室射血分數(shù)（%） 47.66 ± 8.85 46.78 ± 9.38 0.482 0.631冠狀動脈病變 0.041 0.968 1 支 21（42.00） 22（44.00）2 支 19（38.00） 17（34.00）3 支 10（20.00） 11（22.00）

1.2 方法 對照組均行單純標準治療，給予有循證醫(yī)學證據(jù)的治療措施： 如抗血小板藥物阿司匹林、氯吡格雷； 降壓藥首選血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）/血管緊張素受體拮抗劑（ARB）及β 受體阻滯劑；他汀類等降低血膽固醇等治療。 研究組在標準治療的基礎上進行EECP 治療， 增強型體外反搏治療儀和P-ECP/T1 型氧飽和度檢測式體外反搏裝置均購自重慶普施康發(fā)展有限公司，治療過程中需密切關(guān)注患者的心電圖變化和指脈氧情況，觀察患者是否有不適，1 h/次，1 次/d，35 d 為1 個療程，研究組患者均順利完成1 個療程的治療。 其中檢測合并微量白蛋白尿患者采用厄貝沙坦 （安博維）150 mg/d 連續(xù)治療至少半年。

1.3 觀察指標 （1）兩組治療35 d 時由主治醫(yī)生根據(jù)療效評價標準（顯效：治療后心絞痛發(fā)作次數(shù)減少高于80%；有效：治療后心絞痛發(fā)作次數(shù)減少50% ～80%；無效：治療后心絞痛發(fā)作次數(shù)減少不足50%。 其中總體有效=顯效+有效）評價比較兩組治療有效率［4］。 （2）分別在兩組治療前、治療18、35 d及治療后1、3、6 月測定隨機尿MAU，收集檢測當天清晨中段尿液10 ml，上離心機，3 500 r/min 轉(zhuǎn)速、3cm 半徑離心10 min， 通過美國Beckman Array 360全自動散射濁度儀測量吸光度，散射免疫比濁法檢測MAU。（3）分別在兩組治療前、治療18、35 d 及治療后1、3、6 月超聲檢測比較兩組肱動脈血管舒張功能（FMD），檢測采用德國西門子公司Sequoia 512彩色多普勒超聲診斷儀、AcuNav 心腔內(nèi)10 F（3.2 mm）導管探頭和11 F 鞘管。 探頭頻率為7.5 MHz，患者取仰臥位，充分暴露左上臂，探頭于肘橫紋上方3 ～7 cm 處進行肱動脈檢測， 顯示其縱軸圖像，在1 cm 范圍內(nèi)測定肱動脈基礎內(nèi)徑D0，連續(xù)測量3 次取平均值， 血壓計袖帶綁縛在左手前臂并充氣至280 mmHg， 將血流完全阻斷5 min 后迅速放氣減壓，1 min 內(nèi)測量反應性充血后肱動脈內(nèi)徑D1，注意多次探頭測量的位置保持一致， 計算FMD，F(xiàn)MD=（D1-D0）/D0×100.00%。 （5）統(tǒng)計比較兩組不良反應和并發(fā)癥發(fā)生狀況。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件包進行數(shù)據(jù)分析，計量資料數(shù)據(jù)均符合正態(tài)分布并采用（±s）表示，兩組計數(shù)資料采用t檢驗；計數(shù)資料以（%）的形式表示，計數(shù)資料比較采用卡方檢驗或Z檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者療效比較 研究組治療總有效率為94.00%（47/50）， 高于對照組的80.00%（40/50），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.332，P＜0.05）。 兩組治療期間均無明顯不良反應或并發(fā)癥，安全性均良好。

2.2 兩組患者肱動脈FMD 和尿MAU 比較 研究組治療18、35 d 及治療后1、3、6 月的肱動脈FMD高于對照組，同期尿MAU 則低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 與同組治療前比較，兩組治療18、35 d 及治療后1、3、6 月的肱動脈FMD 均升高而同期尿MAU 則降低， 差異有統(tǒng)計學意義 （P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組冠心病患者肱動脈FMD 和尿MAU 比較（±s）

表2 兩組冠心病患者肱動脈FMD 和尿MAU 比較（±s）

注：與同組治療前比較，aP ＜0.05

項目 研究組（n=50） 對照組（n=50） t 值 P 值肱動脈FMD（%）治療前 5.15 ± 0.37 5.12 ± 0.24 0.481 0.632治療18 d 6.95 ± 0.87a 6.25 ± 0.85a 4.070 ＜0.001治療35 d 8.66 ± 1.22a 7.53 ± 1.08a 4.904 ＜0.001治療后1 月 8.72 ± 1.25a 7.69 ± 1.05a 4.491 ＜0.001治療后3 月 8.55 ± 1.23a 7.58 ± 1.03a 4.275 ＜0.001治療后6 月 8.37 ± 1.15a 7.42 ± 1.06a 4.295 ＜0.001尿MAU（mg/L）治療前 36.77 ± 7.66 37.22 ± 8.13 0.285 0.776治療18 d 26.88 ± 5.44a 34.52 ± 8.85a 5.200 ＜0.001治療35 d 20.44 ± 5.62a 29.58 ± 7.26a 7.039 ＜0.001治療后1 月 19.66 ± 4.87a 28.11 ± 6.85a 7.109 ＜0.001治療后3 月 19.84 ± 5.52a 28.65 ± 7.95a 6.437 ＜0.001治療后6 月 19.68 ± 5.79a 28.85 ± 7.88a 6.631 ＜0.001

3 討論

冠心病主要表現(xiàn)為冠狀動脈粥樣硬化，可明顯影響患者心肌功能，隨著病情加重其心肌功能損傷加重，患者心功能可受到明顯影響［5］。 因此，需及時對冠心病進行診斷和病情評估， 從而指導有效治療。 目前冠心病診斷方法多樣，其中冠脈造影是其常用診斷標準，而治療方面有抗凝抗血小板、溶栓、介入治療等多種方法，但其療效仍不夠理想，有待改善［6］。因此，改善冠心病治療效果仍是目前急需解決的醫(yī)療問題。

EECP 是心臟康復有效技術(shù)之一， 其操作方便且為無創(chuàng)技術(shù)，在缺血性心腦血管疾病治療和康復中的應用廣泛［7］。EECP 可通過短期血流動力學效應以及增加血流切應力改善缺血癥狀和血管內(nèi)皮功能［8］。 本研究亦將EECP 應用于冠心病治療，結(jié)果顯示，相對于單純標準治療，在標準治療的基礎上進行EECP 治療的治療有效率提高，患者肱動脈FMD亦得以提高，與陳怡錫等［9］的研究結(jié)果一致。在標準治療的基礎上進行EECP 治療期間無明顯不良反應或并發(fā)癥發(fā)生， 是冠心病安全可行的治療方案，值得在臨床推廣應用。

尿微量白蛋白是早期腎損傷評估指標，近年來有多項研究表明，尿微量白蛋白水平的升高與冠心病密切相關(guān)，與血管內(nèi)皮功能相關(guān)，且其檢測可能用于冠心病病情乃至預后早期評估［10］。 段紅艷［11］的研究將增強型體外反搏（EECP）用于糖尿病腎病治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，EECP 治療可更有效降低糖尿病腎病患者的24h 尿微量白蛋白。 因此，EECP 亦可能降低冠心病患者的尿MAU， 但目前關(guān)于此方面研究甚少。 本研究關(guān)注EECP 對冠心病患者的尿MAU 水平影響，結(jié)果顯示，標準治療有助于降低其尿MAU水平， 在標準治療的基礎上進行ECCP 治療后患者的尿MAU 水平降低效果更加明顯， 這與前面的假設一致， 而患者尿MAU 水平與冠心病病情密切相關(guān)， 進一步證實了在標準治療的基礎上進行ECCP治療改善冠心病病情的有效性。

綜上所述， 在冠心病標準治療的基礎上進行EECP 治療效果良好， 可有效改善血管內(nèi)皮功能和降低微量白蛋白尿水平，而治療期間無明顯不良反應或并發(fā)癥發(fā)生，可行性安全性良好，可在各醫(yī)院推廣應用，改善冠心病治療水平。