杜啟新，王云英，陳英賽，謝琪琳

急性心肌梗死（AMI）是中老年人常見疾病，多發(fā)生在冠狀動脈粥樣硬化病變的基礎上，是因冠狀動脈急性閉塞，血流中斷，而導致的局部心肌缺血性壞死， 其臨床表現(xiàn)為持久性胸骨后劇烈疼痛、急性循環(huán)功能障礙、心律失常、心功能衰竭伴隨發(fā)熱等［1］。隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展，生活方式和飲食結(jié)構(gòu)的改變， 我國人口老齡化日益嚴重，AMI 發(fā)病率和死亡率也呈逐年上升趨勢［2］。 經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）是目前臨床治療AMI 的常用手段。 PCI 術(shù)創(chuàng)傷小，成功率高，但有研究發(fā)現(xiàn)，該治療方法可引起嚴重的生理、心理應激反應，導致患者術(shù)后易產(chǎn)生焦慮、抑郁等負面情緒，降低治療依從性，易引發(fā)心臟不良事件，影響機體恢復，甚至導致患者死亡［3］。因此，加強術(shù)后心理干預，對AMI 患者的預后極其重要。 漸進性肌肉放松訓練 （progressive muscle relaxation training，PMRT）是一種逐漸的、有序的使肌肉先緊張后放松的訓練方法。近年來，PMRT 已逐漸被應用于醫(yī)學領域的各個方面，并顯示出良好的臨床效果［4］。 但目前國內(nèi)尚未見有關(guān)PMRT 應用于行PCI 術(shù)的老年AMI 患者的報道。本研究旨在探討PMRT 干預對老年AMI 患者PCI 術(shù)后運動耐力及心理應激反應的影響。

1 對象與方法

1.1 對象 前瞻性選取2017 年6 月～2020 年6月海南省干部療養(yǎng)院收治并成功行PCI 術(shù)的老年AMI 患者100 例，其中男性53 例，女性47 例，年齡65 ～85 歲，平均年齡（71.51 ± 3.32）歲，依據(jù)隨機數(shù)表法分為觀察組和對照組，每組50 例。 納入標準：符合AMI 臨床診斷標準， 發(fā)病時間不超過12 h［5］；首次行PCI 術(shù)；PCI 手術(shù)成功，無夾層、再發(fā)AMI等嚴重并發(fā)癥；目前沒有參加其他肌肉放松訓練或心理治療。 排除標準：伴嚴重肝腎功能障礙、感染性疾病、惡性腫瘤者；認知障礙或精神疾病者；心肌梗死面積過大，近期存在較高死亡風險者；伴嚴重肌肉拉傷、背部拉傷及骨折者。 本研究開展前已經(jīng)本院倫理委員會討論一致通過，患者及家屬均簽署知情同意書。 兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。 見表1。

1.2 方法 對照組予以常規(guī)干預，術(shù)后應密切觀察患者各項生命指征，關(guān)注情緒變化，并積極與患者溝通交流，解答患者的疑慮，必要時予以心理疏導，針對產(chǎn)生負面情緒的原因， 實施針對性的心理干預，給予患者積極鼓勵。 觀察組在對照組基礎上予以PMRT 干預。 醫(yī)護人員均接受了PMRT 的指導和培訓，讓患者在安靜的環(huán)境中取放松體位，做深呼吸，指導患者進行肌肉收縮-放松訓練，每次肌肉收縮時間為5 ～10 s，放松時間為30 ～40 s。訓練順序依次為：右手、左手、右臂、左臂、頭頸部、右肩、左肩、胸部、背部、腹部、右大腿、左大腿、右小腿、左小腿、右腳、左腳。 在最初訓練時由醫(yī)護人員指導，若患者掌握要領后， 可將訓練指導語錄制成音頻，并輔以背景音樂，患者根據(jù)指導語可自行在床上進行放松訓練。 叮囑其每天10：00 和17：00 在床上進行放松訓練，每次訓練時間大約為25 min，以身體耐受程度為宜，持續(xù)2 周。

表1 兩組老年AMI 患者一般資料比較（例，±s）

表1 兩組老年AMI 患者一般資料比較（例，±s）

組別 例數(shù) 年齡（歲） 性別 梗死部位男 女 下壁 前壁 前間壁 正后壁觀察組 50 71.52 ± 3.28 26 24 21 12 9 8對照組 50 71.49 ± 3.35 27 23 23 11 9 7 t/χ2 值 0.045 0.040 0.201 P 值 0.964 0.841 0.977

1.3 觀察指標 （1）運動耐力：分別于術(shù)后第5天（干預前）和第14 天（干預后），對患者運動耐力進行評估。 首先讓患者進行心肺運動試驗（CPET），以功率自行車為運動器械，讓患者靜做在自行車上3 min，然后讓患者進行緩慢蹬車熱身3 min，隨后根據(jù)每個患者自身情況設定增遞速率10 ～15 W/min，讓患者達到50 ～60 r/min 轉(zhuǎn)速并保持，直到患者出現(xiàn)呼吸困難達到身體最大負荷量終止，通過監(jiān)護儀對整個過程中患者血壓、心電、血氧飽和度進行檢測，采用心肺運動測試系統(tǒng)對患者CPET 過程中峰值攝氧量（peak oxygen uptake，VO2peak）及無氧閾值（anaerobic threshold，AT）進行測定，同時記錄患者在進行CPET 整個過程中的用時（ED）。 VO2peak 為患者在CPET 過程中達到身體最大運動負荷量時的攝氧量；AT 為患者在CPET過程中進行遞增負荷運動時，機體從有氧呼吸向無氧呼吸轉(zhuǎn)變的臨界點。（2）心理應激反應：分別于干預前后，采用漢密爾頓焦慮量表（HAMA）和漢密爾頓抑郁量表（HAMD）對患者焦慮、抑郁程度進行評估［6-7］。 HAMA 與HAMD 分 別 包 含14 個 條 目 和7個條目，運用Likert 5 級評分制，0 分表示無癥狀，1分表示輕度癥狀，3 分表示中等程度，3 分表示癥狀重，4 分表示癥狀極重。評分越高，代表焦慮、抑郁癥狀越嚴重。 （3）生活質(zhì)量：分別于干預前后，采用心肌梗死多維度量表（MIDAS）對患者生活質(zhì)量進行評估［8］。 MIDAS 包含情緒反應、軀體活動、依賴性、安全性、擔心用藥、飲食及藥物不良反應7 個亞量表，共35 個條目。 運用Likert 5 級評分制，0 分表示從來不會，1 分表示偶爾會，2 分表示有時會，3 分表示經(jīng)常會，4 分表示總是會。 評分越高，代表生活質(zhì)量越差。

1.4 統(tǒng)計學處理 應用SPSS 22.0 軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料用（x±s）表示，采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料用例（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

表2 兩組行PCI 術(shù)的老年AMI 患者運動耐力比較（±s）

表2 兩組行PCI 術(shù)的老年AMI 患者運動耐力比較（±s）

注：與本組干預前比較，aP ＜0.05

組別 例數(shù) ED（s） VO2peak［mL/（kg·min）］ AT（W）干預前 干預后 干預前 干預后 干預前 干預后觀察組 50 351.24 ± 56.63 449.38 ± 64.97a 12.96 ± 3.41 20.98 ± 3.11a 79.56 ± 14.25 101.43 ± 18.35a對照組 50 350.56 ± 57.48 371.59 ± 66.74 12.53 ± 3.52 13.92 ± 3.57 79.32 ± 14.67 85.61 ± 17.49 t 值 0.060 5.906 0.620 10.544 0.083 4.413 P 值 0.953 0.000 0.536 0.000 0.934 0.000

2 結(jié)果

2.1 兩組患者運動耐力比較 干預前， 兩組ED、VO2peak 及AT 比較， 差異均無統(tǒng)計學意義 （P＞0.05）。干預后，觀察組ED、VO2peak 及AT 與本組干預前比較均明顯增高， 差異有統(tǒng)計學意義 （P＜0.05）。對照組上述運動耐力指標與本組干預前比較均有所增高，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），且觀察組上述運動耐力指標均顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。 見表2。

2.2 兩組患者心理應激反應比較 干預前， 兩組HAMA 與HAMD 評分比較， 差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。 干預后，兩組HAMA 與HAMD 評分與本組干預前比較均明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）， 且觀察組HAMA 與HAMD 評分均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。 見表3。

2.3 兩組患者生活質(zhì)量比較 干預前，兩組情緒反應、軀體活動、依賴性、安全性、擔心用藥、飲食及藥物不良反應7 個維度評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。 干預后，兩組情緒反應、軀體活動、依賴性、安全性、擔心用藥、飲食及藥物不良反應7 個維度評分與本組干預前比較均明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），且觀察組上述7 個維度評分均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。見表4。

表3 兩組行PCI 術(shù)的老年AMI 患者HAMA 與HAMD評分比較（分，±s）

表3 兩組行PCI 術(shù)的老年AMI 患者HAMA 與HAMD評分比較（分，±s）

注：與本組干預前比較，aP ＜0.05

HAMA 評分 HAMD 評分組別 例數(shù) 干預前 干預后 干預前 干預后觀察組 50 22.34 ± 2.52 12.77 ± 1.48a 25.57 ± 2.33 15.29 ± 1.71a對照組 50 22.47 ± 2.61 15.62 ± 2.13a 25.49 ± 2.42 21.02 ± 2.05a t 值 0.253 7.770 0.168 15.177 P 值 0.801 0.000 0.867 0.000

表4 兩組行PCI 術(shù)的老年AMI 患者MIDAS 評分比較（分，±s）

表4 兩組行PCI 術(shù)的老年AMI 患者MIDAS 評分比較（分，±s）

注：與本組干預前比較，aP ＜0.05

組別 例數(shù) 情緒反應 軀體活動 依賴性 安全性 擔心用藥 飲食 藥物不良反應觀察組干預前 50 12.73 ± 0.44 18.67 ± 7.13 9.14 ± 2.07 24.32 ± 5.11 6.46 ± 0.73 9.17 ± 1.31 5.42 ± 0.37干預后 50 8.35 ± 0.97a 9.33 ± 2.14a 4.67 ± 1.01a 11.68 ± 2.15a 2.21 ± 0.52a 3.71 ± 0.97a 1.15 ± 0.27a對照組干預前 50 12.59 ± 0.51 18.72 ± 7.21 9.23 ± 2.16 24.12 ± 5.23 6.34 ± 0.69 9.12 ± 1.33 5.31 ± 0.43干預后 50 10.26 ± 1.07a 14.37 ± 2.68a 6.38 ± 1.25a 13.41 ± 2.32a 4.13 ± 0.51a 6.59 ± 1.02a 3.23 ± 0.36 t 值 9.352 10.391 7.524 3.867 18.640 14.468 32.684 P 值 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

3 討論

AMI 是指由于持久且嚴重的心肌缺血而導致的部分心肌急性壞死，其特點為發(fā)病急，進展快，是老年AMI 患者死亡的最主要原因［9］。 近年來，隨著PCI 技術(shù)的推廣和應用，其已成為AMI 臨床首選治療手段。PCI 不僅可以疏通梗死的冠狀動脈，降低心源性休克的死亡率，還可以減少心力衰竭、心律失常等AMI 并發(fā)癥的發(fā)生［10］。研究發(fā)現(xiàn)，AMI 患者PCI術(shù)后常出現(xiàn)不同程度的焦慮和抑郁情緒，這些負面情緒可提高心臟不良事件的發(fā)生率［11］。 本研究中，兩組患者PCI 術(shù)后第5 天HAMA 和HAMD 評分均提示老年AMI 患者PCI 術(shù)后存在明顯的焦慮、抑郁情緒。 蒲連美等［12］指出，焦慮、抑郁和AMI 是相互影響的，焦慮與抑郁可導致血小板聚集，同時使血管內(nèi)皮發(fā)生病理性改變，升高血脂和血壓，進而誘發(fā)動脈粥樣硬化，最終導致AMI；而AMI 可通過術(shù)后炎癥和腫瘤壞死因子α 兩種機制誘發(fā)焦慮與抑郁。 也有研究報道，AMI 患者PCI 術(shù)后可促進體內(nèi)一氧化氮（nitric oxide，NO）的合成，NO 介導血腦屏障功能改變的分子機制較為復雜，但血腦屏障功能改變以及大腦中央前回NO 的聚集也可能是AMI術(shù)后抑郁的原因［13］。 孔曉琳等［14］研究顯示，伴焦慮、抑郁的AMI 患者PCI 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率約為無焦慮、抑郁的AMI 患者的5 倍。 因此，對AMI 患者行PCI 術(shù)后進行心理干預、緩解負面情緒，對AMI 患者預后和改善其生活質(zhì)量具有重要意義。

日常生活中，當人們心情緊張時，不但情緒上緊張、焦慮、恐懼，而且全身肌肉也會變得僵硬沉重；但緊張情緒放松后，僵硬的肌肉也會通過按摩、睡眠等形式松弛下來。 基于上述原理，PMRT 就是通過訓練個體可以隨意放松全身肌肉，從而達到隨意控制全身肌肉的緊張程度，間接緩解緊張、焦慮、抑郁等負面情緒的目的。 這種放松訓練不僅可以影響肌肉骨骼系統(tǒng)，還可使大腦皮層處于較低的喚醒水平，對身體各個器官功能起到調(diào)節(jié)作用。 目前，PMRT 以作為心理康復治療方法之一被廣泛應用于臨床。 PMRT 盡管對緩解期慢性阻塞性肺疾病患者肺功能無顯著影響，但可顯著改善其運動耐力和日常生活能力，減輕焦慮和抑郁程度。 楊洋［15］指出，PMRT 可明顯緩解心胸外科術(shù)后患者抑郁與焦慮等不良心理狀態(tài)，改善睡眠質(zhì)量，提高生活質(zhì)量。呂 紹 昆 等［16］研 究 發(fā) 現(xiàn)，PMRT 對AMI 患 者 有 良 好的心理干預作用；與常規(guī)治療相比，加用PMRT 干預后焦慮下降幅度顯著增加，生活質(zhì)量顯著提高。本研究結(jié)果顯示，干預后，觀察組ED、VO2peak 及AT 與本組干預前比較均明顯增高， 且觀察組顯著高于對照組，表明PMRT 可顯著提高老年AMI 患者PCI 術(shù)后運動耐力， 分析其原因可能是患者參與運動的肌群因PMRT 而得到緩解， 減輕了身體負擔，同時加快了能量恢復和乳酸分解，從而提高了肌肉力量和延長了工作時間。 干預后， 兩組HAMA 與HAMD 評分與本組干預前比較均明顯降低，且觀察組HAMA 與HAMD 評分均顯著低于對照組； 兩組生活質(zhì)量評分與本組干預前比較均明顯降低，且觀察組生活質(zhì)量評分顯著低于對照組，表明PMRT 可顯著改善老年AMI 患者PCI 術(shù)后焦慮與抑郁情緒，提高其生活質(zhì)量。

綜上所述， 對行PCI 術(shù)的老年AMI 患者實施PMRT 干預，可有效改善其運動耐力以及焦慮、抑郁不良心理應激，提高生活質(zhì)量。