古 箏，胡 笛，凌 碩，鄭曉寧，李 紅

胃鏡檢查是一種可進行活體病理學及細胞學檢查的技術，在胃炎、胃潰瘍、胃癌及上消化道出血等疾病中廣泛應用［1］。 大多數(shù)行胃鏡檢查的患者均存在不同程度的恐慌和焦慮，在胃鏡檢查過程中伴有惡心、嘔吐、咽部不適等多種癥狀［2］。 隨著生活質(zhì)量的改善、醫(yī)療理念的提高，患者越來越傾向于無痛胃鏡檢查。 丙泊酚是無痛胃鏡檢查的常用鎮(zhèn)痛藥物，但其作用較弱，所以一般與其他藥物聯(lián)用以加強鎮(zhèn)痛效果［3］。羥考酮是一種雙阿片受體激動劑，能很好抑制內(nèi)臟型疼痛［4］。 有研究將羥考酮與丙泊酚聯(lián)合應用于無痛胃鏡檢查，發(fā)現(xiàn)可以獲得較好的麻醉效果，但關于聯(lián)合羥考酮劑量的報道缺少［5］。鑒于此， 本研究以接受無痛胃鏡檢查的患者為研究對象，探討不同劑量羥考酮復合丙泊酚在無痛胃鏡檢查中的應用效果。

1 對象與方法

1.1 對象 前瞻性選取2019 年3 月～2020 年3月期間在北京市順義區(qū)中醫(yī)醫(yī)院進行無痛胃鏡檢查的200 例患者， 納入標準：（1） 美國麻醉師協(xié)會（American Society of anesthesiologists，ASA）分級為I～III 級；（2）年齡≥18 歲。排除標準；（1）對本研究所涉及藥物過敏者；（2） 伴有重要臟器功能失常者；（3）具有慢性疼痛史；（4）具有精神系統(tǒng)疾病史。 本研究獲得本院倫理委員會批準。 患者均知情同意，并自愿簽署患者知情同意書。入組患者中，男性106例，女性94 例；年齡33 ～60 歲，平均（48.09 ± 8.49）歲； 體質(zhì)量指數(shù) （BMI）18.24 ～26.42 kg/m2， 平均（21.02 ± 2.27）kg/m2；ASA 分級I 級20 例，II 級126例，III 級54 例。 根據(jù)隨機數(shù)表法將患者分為對照組、低劑量組、中劑量組和高劑量組4 組，每組各50例。 各組性別、年齡、BMI 以及ASA 分級比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

1.2 方法 所有患者術前禁飲、禁食12 h，進入手術室后常規(guī)開放外周靜脈并連接監(jiān)護儀，對患者生命體征進行監(jiān)測。 患者取左側臥位，兩腿屈曲，頭部微微后仰，以2 L/min 的氧流量進行持續(xù)鼻導管給氧。 術前5 min，對照組給予0.001 mg/kg 枸櫞酸芬太尼注射液 （宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H42022076），低劑量組、中劑量組、高劑量組則分別給予0.06 mg/kg、0.09 mg/kg 和0.12 mg/kg的鹽酸羥考酮注射液（英國Hamol Limited 公司，生產(chǎn)批號：AY923）。 術后開始時，各組均經(jīng)靜脈推注2 mg/kg 丙泊酚（Corden Pharma S.P.A，注冊證號H20100646），待患者睫毛反應消失后行胃鏡檢查。檢查過程中，患者若出現(xiàn)體動、干嘔等現(xiàn)象，追加0.5 mg/kg 丙泊酚以保證麻醉深度； 若出現(xiàn)呼吸抑制，則將下頜抬高，并必要時面罩加壓給氧；若心率（heart rate，HR）低于50 次/min，則給予0.5 mg 阿托品（華潤雙鶴藥業(yè)股份有限公司）靜脈注射；若平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）下降超過基礎值的30%，則給予10 mg 麻黃堿（西南藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H50021774）靜脈注射。 胃鏡檢查完畢后，將患者轉移至恢復室繼續(xù)觀察，待體征平穩(wěn)、意識恢復后再轉移至病房。

1.3 觀察指標 于麻醉前（T0）、麻醉后（T1）、入鏡時（T2）、入鏡3 min（T3）、退鏡時（T4）等時間點，記錄各組患者MAP 及HR； 記錄各組胃鏡檢查時間、丙泊酚用量及完全蘇醒時間；記錄各組檢查過程中不良反應，包括低血壓、體動、呼吸抑制、惡心嘔吐，計算各不良反應發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 20.0 軟件進行數(shù)據(jù)分析。 計量數(shù)據(jù)如符合正態(tài)分布，采用（±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用q檢驗。計數(shù)資料采用（%）表示，多組間對比采用卡方檢驗，多組之間兩兩比較采用卡方分割檢驗。 檢驗水準α= 0.05， 均為雙側檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義， 卡方分割檢驗降低檢驗水準，α= 0.05/6=0.0083，即P＜0.0083 為差異有統(tǒng)計學意義。

表1 各組胃鏡受檢者一般資料比較［例，±s］

表1 各組胃鏡受檢者一般資料比較［例，±s］

組別 例數(shù) 年齡（歲） 體質(zhì)量指數(shù)（kg/m2） ASA 級別（例）Ⅰ性別（例）男女ⅡⅢ對照組 50 47.17 ± 6.93 21.08 ± 2.25低劑量組 50 49.38 ± 5.10 20.77 ± 2.18中劑量組 50 48.24 ± 6.58 20.65 ± 2.09高劑量組 50 48.02 ± 6.23 21.13 ± 2.11 F/χ2 值 1.062 0.588 P 值 0.366 0.623 27 23 25 25 26 24 28 22 0.401 0.940 32 12 5 31 14 5 33 12 4 30 16 6 1.374 0.967

2 結果

2.1 各組不同時間點血流動力學比較 與T0 時間點比較， 各組T1 ～T3 時間點MAP 和HR 均較低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；與對照組相比，羥考酮不同劑量組T1 ～T3 時間點MAP 和HR 均較高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

2.2 各組胃鏡檢查時間、丙泊酚用量及完全蘇醒時間比較 各組胃鏡檢查時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），各組丙泊酚用量、完全蘇醒時間比較，低劑量組、中劑量組、高劑量組丙泊酚用量依次降低，完全蘇醒時間依次延長，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表2 各組胃鏡受檢者不同時間點血流動力學比較（±s）

表2 各組胃鏡受檢者不同時間點血流動力學比較（±s）

注：與T0 時間點比較，aP ＜0.05，與對照組比較，bP ＜0.05

組別 MAP（mmHg）T0 T1 T2 T3對照組 87.45 ± 10.33 67.61 ± 7.32a 69.39 ± 7.11a 76.29 ± 6.82a低劑量組 88.02 ± 10.82 71.12 ± 7.84ab 73.14 ± 7.28ab 80.81 ± 6.73ab中劑量組 87.18 ± 9.93 72.08 ± 7.23ab 74.16 ± 7.33ab 81.28 ± 6.38ab高劑量組 88.29 ± 11.12 74.12 ± 7.76ab 76.92 ± 7.58ab 83.12 ± 6.51ab F 值 0.116 6.502 9.039 9.618 P 值 0.950 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 T4 84.18 ± 6.22 85.02 ± 6.17 85.91 ± 6.34 86.22 ± 6.50 1.067 0.364 HR（次/min）T0 T1 T2 T3 T4 81.17 ± 6.16 65.28 ± 5.37a 67.18 ± 5.56a 72.12 ± 5.06a 78.92 ± 5.83 81.59 ± 6.21 69.38 ± 5.58ab 71.03 ± 5.61ab 76.28 ± 5.13ab 79.36 ± 5.76 80.92 ± 5.98 72.13 ± 5.62ab 74.21 ± 5.54ab 78.93 ± 5.94b 80.38 ± 4.31 81.14 ± 6.05 74.92 ± 5.56ab 76.09 ± 5.27ab 80.03 ± 5.47b 81.01 ± 4.92 0.105 27.585 25.222 21.138 1.645 0.957 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 0.180

表3 各組胃鏡受檢者胃鏡檢查時間、丙泊酚用量及完全蘇醒時間比較（±s）

表3 各組胃鏡受檢者胃鏡檢查時間、丙泊酚用量及完全蘇醒時間比較（±s）

注：與對照組比較，aP ＜0.05，與低劑量組比較，bP ＜0.05，與中劑量組比較，cP ＜0.05

組別 例數(shù) 胃鏡檢查時間（min） 丙泊酚用量（mg） 完全蘇醒時間（min）對照組 50 4.10 ± 0.84 121.28 ± 13.18 5.26 ± 1.28低劑量組 50 4.07 ± 0.85 135.91 ± 12.72a 4.72 ± 1.02a中劑量組 50 4.02 ± 0.80 111.28 ± 10.34ab 5.46 ± 1.17b高劑量組 50 4.04 ± 0.81 106.71 ± 9.39abc 8.14 ± 0.81abc F 值 0.090 63.026 99.396 P 值 0.966 ＜0.001 ＜0.001

2.3 各組不良反應比較 各組呼吸抑制以及惡心嘔吐發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 中劑量組呼吸抑制、惡心嘔吐發(fā)生率明顯低于對照組和高劑量組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），但與低劑量組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 各組胃鏡受檢者不良反應比較［例（%）］

3 討論

胃鏡檢查需將胃鏡穿過咽部、食管、胃部、十二指腸球部，由于咽部、胃部解剖結構、神經(jīng)支配特殊，胃鏡插入檢查時產(chǎn)生的刺激易引起機體應激反應，出現(xiàn)惡心、嘔吐等現(xiàn)象［6］。 無痛胃鏡檢查是指在胃鏡檢查前，通過注射麻醉藥物使患者處于中深度鎮(zhèn)靜狀態(tài)，同時使呼吸道通暢、血流動力學穩(wěn)定，并存在氣道保護反射，可提高患者胃鏡檢查耐受度［7-8］。我國目前關于無痛胃鏡檢查一般采用全麻或靜脈鎮(zhèn)靜，可保留自主呼吸功能，但尚無統(tǒng)一的麻醉方案。

丙泊酚是一種短效靜脈麻醉藥物， 具有起效快、恢復迅速等特點，通過血腦屏障發(fā)揮作用，且半衰期短，所以在體內(nèi)不產(chǎn)生明顯積蓄，患者蘇醒時間短，采用丙泊酚麻醉，操作簡單，在婦科手術等短小手術中應用廣泛［9-10］。 但丙泊酚鎮(zhèn)痛作用較弱，用于胃鏡檢查麻醉效果不夠，而通過單純增加丙泊酚劑量提高麻醉效果，易發(fā)生低血壓、呼吸抑制、蘇醒延遲等不良反應［11］。 羥考酮屬于阿片類受體激動藥，阿片u 受體和阿片κ 受體可同時被激活，中樞及外后神經(jīng)系統(tǒng)突觸前的阿片受體被激活后，發(fā)揮鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用，在內(nèi)臟痛、癌痛、各種急性疼痛中廣泛應用［12］。 有研究將羥考酮復合丙泊酚應用于無痛胃鏡檢查，結果顯示患者蘇醒時間縮短，血流動力學波動幅度變小，呼吸抑制及惡心嘔吐發(fā)生率降低［13］。

本研究以芬太尼復合丙泊酚為對照，分析不同劑量羥考酮復合丙泊酚應用于無痛胃鏡檢查的效果。 結果顯示，與同組T0 時間點比較，各組T1 ～T3時間點MAP 和HR 均明顯較低， 與對照組相比，羥考酮不同劑量組T1 ～T3 時間點MAP 和HR 均明顯較高，該結果提示，胃鏡檢查會引起機體應激反應、血流動力學波動，但羥考酮復合丙泊酚能減少機體血流動力學波動幅度，對于年齡較高的患者而言，優(yōu)勢明顯。 不同劑量組間在不同時間點MAP 和HR 比較無明顯差異， 說明羥考酮劑量對胃鏡檢查患者血流動力學影響不大。

另外，本研究還發(fā)現(xiàn)，各組丙泊酚用量、完全蘇醒時間、不良反應發(fā)生率比較有明顯差異，低劑量組、中劑量組、高劑量組丙泊酚用量依次降低，完全蘇醒時間依次延長；中劑量組呼吸抑制、惡心嘔吐發(fā)生率明顯低于對照組和高劑量組，但與低劑量組比較無明顯差異。 以上結果提示，隨著羥考酮使用劑量的增加，丙泊酚使用劑量逐漸減少，完全蘇醒時間延長，相對于芬太尼復合丙泊酚、0.12 mg/kg 羥考酮復合丙泊酚，0.09 mg/kg 羥考酮復合丙泊酚的呼吸抑制、惡心嘔吐發(fā)生率較低，0.09 mg/kg 羥考酮復合丙泊酚在起到良好麻醉效果同時，能減少不良反應發(fā)生率，保障患者安全，與王明玉等［14］在宮腔鏡手術中應用不同劑量羥考酮復合丙泊酚的研究結果相似。 分析原因，芬太尼符合丙泊酚雖然能使鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛加強，丙泊酚用量減少，但兩者均有呼吸、循環(huán)系統(tǒng)抑制作用，且存在劑量依賴性，所以應用過程中呼吸抑制、惡心嘔吐發(fā)生率較高。 羥考酮可同時激活阿片u 受體和阿片κ 受體，不僅抑制軀體疼痛，還能抑制內(nèi)臟疼痛，具有雙重鎮(zhèn)痛效應，使患者檢查過程中應激反應更小， 但隨著其劑量增加，不良反應發(fā)生率也逐漸增加，這與中樞神經(jīng)阿片u 受體和過量羥考酮結合，對呼吸中樞造成影響有關［15］。

綜上所述，羥考酮復合丙泊酚應用于無痛胃鏡檢查效果良好，選取0.09 mg/kg 羥考酮劑量能在保證麻醉效果的同時，減少血流動力學波動，降低呼吸抑制及惡心嘔吐發(fā)生率， 是較為安全的用藥劑量。