溫曉華，王 力，劉 佳，杜惠田，王 熙，高 冕，劉 宏，李德成

下腰痛（low back pain，LBP） 是一種臨床常見病，它主要以下背部、腰骶部及臀部癥狀為主，伴隨或不伴隨下肢癥狀［1］。 在臨床中將下腰痛分為3 種類型：神經(jīng)根性下腰痛、特異性下腰痛和非特異性下腰痛（no - specific low back pain，NLBP）［2］。 有研究表明下腰痛僅次于上呼吸道感染而位居第2 位，而在所有的下腰痛中約90%為非特異性下腰痛，客觀檢查常無法明確其病因［3］。 部隊(duì)官兵訓(xùn)練性下腰痛在軍事訓(xùn)傷中占較大的比重，但因其影像學(xué)檢查未見明顯異常，常易被忽略。 因此針對(duì)訓(xùn)練性非特異性下腰痛提出有效的預(yù)防、 診斷和治療手段，對(duì)于減少訓(xùn)練傷的發(fā)生，提高部隊(duì)?wèi)?zhàn)斗力具有重要意義。 因此本研究對(duì)訓(xùn)練性非特異性下腰痛官兵進(jìn)行了相關(guān)研究。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取解放軍第九八〇醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科門診2017 年8 月～2018 年1 月診斷為非特異性下腰痛的59 例官兵，均為男性，年齡19 ～35 歲，身高168 ～180 cm， 體重65 ～80 kg， 體質(zhì)量指數(shù)（BMI）20.4 ～25.3 kg/m2，按隨機(jī)數(shù)表法分為治療組（29 例）和對(duì)照組（30 例），兩組官兵在年齡、 身高、體重指數(shù)及軍齡分布方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 59 例患者病程均在3 個(gè)月以上且無其他病史，日常訓(xùn)練科目、訓(xùn)練設(shè)施、 訓(xùn)練場地?zé)o明顯差異。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）出現(xiàn)在第12 肋骨和臀紋之間的疼痛，無單側(cè)或雙側(cè)下肢（超過膝關(guān)節(jié)）的疼痛或麻木感，無間歇跛行。 （2）主要癥狀為疼痛，痛區(qū)有肌痙攣和/或壓痛，下肢運(yùn)動(dòng)感覺神經(jīng)無異常，直腿抬高試驗(yàn)陰性。 （3）影像學(xué)檢查未見異常。 （4）無脊柱外傷和手術(shù)史［4］。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1） 符合非特異性下腰痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)。（2）簽署知情同意書的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）脊柱骨折、脫位、 腰椎管狹窄、腰椎間盤突出癥、強(qiáng)直性脊柱炎、脊髓及神經(jīng)根損傷、 骨質(zhì)疏松癥、 腫瘤、結(jié)核等。 （2）其他原因引起的牽涉性疼痛，如盆腔及腎臟疾病。 （3）嚴(yán)重的肝、腎、心、肺功能不全者，精神障礙者。 （4）癥狀進(jìn)行性加重或出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥者。 （5）治療過程中改變治療方案或無法隨訪者。

1.2 方法 治療組患者在健康宣教和常規(guī)藥物治療基礎(chǔ)上采用微波治療、普通針刺+電針治療、運(yùn)動(dòng)療法相結(jié)合的治療方法，對(duì)照組只進(jìn)行健康宣教和常規(guī)藥物治療。分別在治療前和治療后的第2、4、6、8、10 和12 周監(jiān)測VAS、SC-FRI、SF-36， 錄入并統(tǒng)計(jì)治療結(jié)果。 采用日本株式會(huì)社EM-6508 微波治療儀，治療部位為腰骶部，治療劑量為40 ～60 W，頻次為每日1 次，每次20 min，10 次1 療程。針灸治療采用常規(guī)穴位+電針刺激治療，常用穴位有命門、大腸俞、陰陵泉、委中、腎俞、太溪、腰陽關(guān)、關(guān)元、氣海、絕骨、照海、三陰交、血海、后溪、昆侖、次髎、懸鐘、環(huán)跳、太沖、等，可隨癥酌情加減，電針治療為兩組中頻率連續(xù)電刺激，1 次/d，10 次1 個(gè)療程， 運(yùn)動(dòng)療法采用平板支撐、臀橋、側(cè)橋。 臀橋（也稱背橋）：仰臥在軟墊上，雙肩放松，雙手伸直平放在軟墊上，雙腳屈曲至約90 度，將臀部向上挺，肩背大腿成一直線。 側(cè)橋：側(cè)臥在軟墊上，屈曲前臂支撐在地板上，雙腳自然并攏，頭部背部挺直，身體成一直線。左右交替完成。 平板支撐：俯臥在軟墊上，前臂屈曲，雙肘支撐垂直于地面，頭、肩、背、骨盆、髖、膝離開地面，軀干伸直，保持在同一平面，收腹夾臀。 呼吸均勻，每個(gè)動(dòng)作10 次為1 組，動(dòng)作保持10 s，根據(jù)個(gè)人情況組間可適當(dāng)間歇，每日1 次，建議堅(jiān)持3個(gè)月。

1.3 效果觀察 采用VAS 評(píng)分（0 ～10 分）評(píng)判疼痛強(qiáng)度，疼痛強(qiáng)度越高，得分越高。 腰部運(yùn)動(dòng)功能障礙采用簡體中文版功能等級(jí)指數(shù)（SC-FRI）評(píng)估，包含10 個(gè)項(xiàng)目， 其中8 個(gè)涉及日常生活，2 個(gè)與疼痛相關(guān)。 采用5 分量表（0 分表示無疼痛/無疼痛，4 分表示程度最重的疼痛/無法執(zhí)行此功能）。FRI=（各個(gè)項(xiàng)目得分之和/可能的最高得分）×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析， 符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以 （x±s）表示，兩組比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療組和對(duì)照組VAS 評(píng)分比較 兩組患者在治療第2 周末均有VAS 評(píng)分下降趨勢(shì)，組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）。 在第4 周末治療組VAS 評(píng)分繼續(xù)呈下降趨勢(shì)， 而對(duì)照組VAS 評(píng)分無明顯變化，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 在第6 周末治療組與對(duì)照組VAS 評(píng)分均有不同程度升高，但是治療組的升高趨勢(shì)明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 在8、10 和12 周VAS 評(píng)分持續(xù)維持較低水平，而對(duì)照組VAS 評(píng)分卻維持持續(xù)升高的趨勢(shì)，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.2 SC-FRI 指數(shù)的變化 治療前SC-FRI 指數(shù)治療組為（32.48 ± 6.54）%、對(duì)照組（30.52 ± 5.35）%。治療后2 周治療組為 （15.50 ± 3.97）%， 對(duì)照組為（20.37 ± 3.32）%。 治 療4 周 后 治 療 組 （7.12 ±1.45）%，對(duì)照組（9.57 ± 1.67）%。 治療4 周后SCFRI 指數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 VAS 評(píng)分隨治療時(shí)間的分布趨勢(shì)（±s）

表1 VAS 評(píng)分隨治療時(shí)間的分布趨勢(shì)（±s）

組別 例數(shù)治療組 29對(duì)照組 30 t 值P 值治療前 2 周 4 周 6 周 8 周 10 周 12 周6.15 ± 0.86 4.93 ± 0.51 1.64 ± 0.38 2.97 ± 0.62 1.69 ± 0.37 0.27 ± 0.07 0.15 ± 0.03 6.13 ± 0.74 5.01 ± 0.46 5.09 ± 0.27 6.18 ± 0.58 6.35 ± 0.36 6.58 ± 0.78 6.82 ± 0.34 0.096 0.633 40.308 20.545 49.033 43.384 105.219 0.924 0.529 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

3 討論

軍事訓(xùn)練是和平備戰(zhàn)時(shí)期部隊(duì)官兵工作的重心，是部隊(duì)提高戰(zhàn)斗力的根本途徑。 因此對(duì)軍隊(duì)訓(xùn)練傷的防治提出了更高的要求。 在新時(shí)代備戰(zhàn)練兵的熱潮下，軍人與實(shí)戰(zhàn)化軍事訓(xùn)練和高強(qiáng)度體能訓(xùn)練相伴是必然。 軍事訓(xùn)練傷將成為部隊(duì)軍事訓(xùn)練的常見病和多發(fā)病，軍事訓(xùn)練中非特異性下腰痛是高發(fā)訓(xùn)練傷之一，與其所從事的軍事訓(xùn)練內(nèi)容存在很大的相關(guān)性［6］。 比如400 m 障礙、5 公里越野甚至重裝20 公里、仰臥起坐、單雙杠、蛇形跑等，非特異性下腰痛發(fā)病率高，危害性大，給部隊(duì)官兵個(gè)人和社會(huì)帶來了沉重的負(fù)擔(dān)。 如何有效的降低軍事訓(xùn)練中非特異性下腰痛的發(fā)生率， 及提高其臨床治愈率，如何扎實(shí)有效地搞好軍事訓(xùn)練傷的防治已成為廣大官兵十分關(guān)注的問題，已成為新形勢(shì)下軍事訓(xùn)練醫(yī)學(xué)研究的一個(gè)重要課題。

非特異性下腰痛的診斷相對(duì)比較容易，但目前沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，各個(gè)指南對(duì)其定義存在差異。 根據(jù)歐盟委員會(huì)COST B13 工作組頒布的下腰痛預(yù)防指南，非特異性下腰痛被定義為無可識(shí)別的明確病理學(xué)改變（如感染、腫瘤、骨質(zhì)疏松、強(qiáng)直性脊柱炎、骨折、馬尾綜合征等）的下腰痛（Low back pain，LBP），非特異性下腰痛占下腰痛的85%以上， 約44% ～78%的患者會(huì)出現(xiàn)下腰痛的反復(fù)發(fā)作， 而26% ～37%的人群則可能因此喪失工作能力。 目前尚無可靠證據(jù)證實(shí)非特異性下腰痛的患病率，通常認(rèn)為其患病率大約為23%。而11% ～12%的非特異性下腰痛則由于疼痛而導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)功能障礙。 我國尚缺大型流調(diào)數(shù)據(jù)， 多項(xiàng)地區(qū)關(guān)于下腰痛的流調(diào)數(shù)據(jù)顯示，高強(qiáng)度體力活動(dòng)是高危因素。 隨著部隊(duì)訓(xùn)練強(qiáng)度的不斷增加、頻繁的軍事演練，加上官兵個(gè)人生活習(xí)慣等的影響，使下腰部損傷在部隊(duì)官兵中的發(fā)病率明顯增加， 嚴(yán)重影響官兵的工作效率和生活質(zhì)量，給部隊(duì)?wèi)?zhàn)斗力的維護(hù)與提升帶來了新問題。

非特異性下腰痛的病因錯(cuò)綜復(fù)雜，通常認(rèn)為有3 方面原因。 （1）腰椎肌肉致病機(jī)制。 腰椎是人體負(fù)重最大的部位，并且要完成前屈、后伸、側(cè)彎、旋轉(zhuǎn)等單一和復(fù)合動(dòng)作，這就決定了腰椎是人體最易受到損傷的部分之一。 腰椎的穩(wěn)定依靠脊柱本身骨性結(jié)構(gòu)和與之相關(guān)聯(lián)的肌肉系統(tǒng)來維持，穩(wěn)定系統(tǒng)互相影響，互相代償。 在官兵日常軍事訓(xùn)練中，突然劇烈運(yùn)動(dòng)、長期的慢性勞損積累和不當(dāng)?shù)淖藙?shì)均可改變腰椎椎體序列的正常結(jié)構(gòu)，從而使腰部生物力學(xué)結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，繼而影響腰椎肌肉功能［7］。腰椎肌肉不同程度的疼痛及廢用性萎縮，使肌肉產(chǎn)生反射性抑制，從而使腰椎椎體序列更加失穩(wěn)。 這樣就造成惡性循環(huán)，使腰痛的癥狀逐漸加重。 （2）小關(guān)節(jié)退變因素致病機(jī)制。 有研究表明慢性非特異性下腰痛與小關(guān)節(jié)病變有關(guān)。 突然劇烈運(yùn)動(dòng)、長期的慢性勞損積累和不當(dāng)?shù)淖藙?shì)均可導(dǎo)致腰椎小關(guān)節(jié)退行性改變，從而影響腰椎小關(guān)節(jié)周圍的肌肉和神經(jīng)誘發(fā)疼痛和功能障礙，腰椎小關(guān)節(jié)注射治療對(duì)此類疾病具有良好的診斷和治療效果。 （3）腰椎間盤的退變因素致病機(jī)制。 各種原因?qū)е乱粋€(gè)或者多個(gè)椎間盤內(nèi)部結(jié)構(gòu)和代謝功能出現(xiàn)異常， 如腰椎間盤退變、終板損傷或腰椎間盤髓核破裂釋放出某些炎性因子，刺激椎間盤內(nèi)疼痛感受器從而引起腰痛［8-9］。

非特異性下腰痛的治療方法眾多，主要為運(yùn)動(dòng)療法、傳統(tǒng)的中醫(yī)治療以及物理療法，目前預(yù)防治療和微創(chuàng)療法對(duì)治療非特異性下腰痛的研究也有所增加。 理療儀是物理治療儀的簡稱，是將物理因子作用于人體從而能達(dá)到治療某種疾病的儀器，常見的物理因子包括聲、光、電、熱、磁等，物理治療相對(duì)安全。 治療腰痛的理療儀器有很多種，常見的包括TDP 治療儀、超短波治療儀、微波治療儀、沖擊波治療儀等等。 本研究中選用的微波療儀，其波長短、頻率高、穿透性強(qiáng)，無燙傷風(fēng)險(xiǎn)，治療舒適無痛苦。微波治療具有促進(jìn)血液循環(huán)，增加血管通透性改善組 織再生、修復(fù)功能，從而使局部營養(yǎng)供給得到改善，促進(jìn)炎癥產(chǎn) 物的吸收，消除炎癥，起到降低肌張力及鎮(zhèn)痛的作用［10］。 針灸通過降低組織神經(jīng)末梢的興奮性，促進(jìn)緊張痙攣的肌肉松弛，擴(kuò)張周圍血管以改變局部微循環(huán)缺血缺氧的病理狀態(tài)，消除局部組織的炎癥和水腫從而恢復(fù)腰部正常的生物力學(xué)平衡狀態(tài)，減輕下腰痛患者的癥狀，改善腰部的功能活動(dòng)［11-12］。 在神經(jīng)生理方面針刺可使腦內(nèi)具有鎮(zhèn)痛 作用的遞質(zhì)（乙酰膽堿、5-羥色胺、腦內(nèi)嗎啡樣物質(zhì)）數(shù) 量增加或作用加強(qiáng)，而使拮抗鎮(zhèn)痛作用的遞質(zhì)（去甲腎上腺素、多巴胺）減少，從而達(dá)到鎮(zhèn)痛效應(yīng)。 針灸可以有效地改善炎癥因子（腫瘤壞死因子、白細(xì)胞介素-1）的釋放。 在基因組學(xué)方面，針刺可影響多種基因的表達(dá)，增強(qiáng)中樞阿片基因、阿片受體功能，有利于自身內(nèi)啡呔物質(zhì)的 生成和利用［13］。 近年，運(yùn)動(dòng)干預(yù)下腰痛領(lǐng)域研究文獻(xiàn)數(shù)量隨著年份呈相對(duì)穩(wěn)定的上升趨勢(shì)，運(yùn)動(dòng)療法作為慢性非特異性下腰痛首選治療方法。 科學(xué)、合理的運(yùn)動(dòng)療法能提高慢性下腰疼患者軀干肌肉的力量、耐力、改善其關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍、獲得最佳的動(dòng)態(tài)或靜止?fàn)顟B(tài)的姿勢(shì)，從而促進(jìn)脊柱穩(wěn)定性力量的改善，其中核心力量訓(xùn)練是康復(fù)成功的關(guān)鍵。 核心訓(xùn)練的目的是增強(qiáng)患者的腰背及腹部肌肉的肌力，以便為腰椎間關(guān)節(jié)提供一種動(dòng)力性穩(wěn)定。 腰部和腹部肌肉一定對(duì)稱發(fā)展。運(yùn)動(dòng)療法能夠促進(jìn)軀干肌肉力量的加強(qiáng)，改善腰背部的血液循環(huán)，使腰背部積累的炎癥能夠較快的消除，同時(shí)可以促進(jìn)肌筋膜炎癥狀的擴(kuò)散，從而有效緩解疼痛［14］。

本研究治療組的治療過程表明微波治療、普通針刺+電針治療和運(yùn)動(dòng)療法相結(jié)合的治療方案對(duì)訓(xùn)練性非特異性下腰痛簡單有效。 在治療第2 周，對(duì)照組和治療組治療效果無明顯差異，在這個(gè)過程中因?yàn)檎_的健康宣教，去除致病誘因，且有消炎、鎮(zhèn)痛藥物的作用，治療組無明顯。 在治療的第4 周，治療組的治療效果已經(jīng)明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 在治療第6 周，治療組的治療效果雖然明顯優(yōu)于對(duì)照組，但是兩組治療效果都有不同程度的反彈， 考慮可能與不能長期保持訓(xùn)練有關(guān)，增加核心肌群的力量，需要長期持續(xù)訓(xùn)練，短期大強(qiáng)度的力量訓(xùn)練，超出腰椎承受負(fù)荷，腰痛出現(xiàn)不同程度的復(fù)發(fā)現(xiàn)象［15］。 非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥物存在不同程度的不良反應(yīng)，且有“天花板”效應(yīng)，遠(yuǎn)期療效欠佳。 但從后續(xù)治療可以看出治療組的優(yōu)勢(shì)仍然明顯優(yōu)于對(duì)照組。 因此對(duì)患者進(jìn)行科學(xué)的宣教，說明循序漸進(jìn)訓(xùn)練的重要性，增強(qiáng)患者的依從性應(yīng)貫穿治療的全過程及治療后的隨訪中。

本次研究微波治療、 普通針刺+電針治療和運(yùn)動(dòng)療法相結(jié)合的治療方案對(duì)訓(xùn)練性非特異性下腰痛治療效果明顯，且方案簡單、易于操作實(shí)施，在不同級(jí)別的診療機(jī)構(gòu)均可開展，期望能大大提高訓(xùn)練性非特異性下腰痛的治療效果。 本次研究旨在非特異性下腰痛的診斷和治療的推廣性，因此對(duì)明確診斷及特異性治療無創(chuàng)新性性意見，希望在不久的將來對(duì)非特異性下腰痛的診斷更規(guī)范、更明確，對(duì)其治療更有針對(duì)性。