彭 陽，鄧 旭，曠 馳

膀胱癌是泌尿外科常見惡性腫瘤，多發(fā)于老年人群，具有一定侵襲性，通過種植方式轉(zhuǎn)移［1］。 非肌層浸潤性膀胱癌（NMIBC）是膀胱癌的主要類型，占所有新發(fā)膀胱癌的70% ～80%［2-3］。對男性而言，良性前列腺增生（BPH）同樣是泌尿系統(tǒng)常見疾病，主要表現(xiàn)為尿潴留、尿頻、尿痛等，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量［4］。 手術(shù)是治療NMIBC 和BPH 的有效方法，臨床上對于NMIBC 合并BPH 患者而言， 分期手術(shù)會增加患者心理壓力， 嚴(yán)重影響患者生理和心理狀況；另外老年人身體機(jī)能下降，對手術(shù)耐受性有限，不可能承受多次手術(shù)治療［5-6］。 本研究觀察同期行經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)（TURBT）聯(lián)合經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP）治療NMIBC 合并BPH 的臨床效果，為臨床選擇合適術(shù)式提供參考。

1 對象與方法

1.1 對象 回顧性分析2016 年1 月～2017 年12月湖南中醫(yī)藥高等專科學(xué)校附屬第一醫(yī)院診治的96 例NMIBC 合并BPH 的老年患者臨床資料。 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）病理活檢確診為NMIBC，多普勒超聲及病理學(xué)檢查確診為BPH［7-8］；（2）年齡≥65 歲；（3）具有明確手術(shù)指征，自愿接受手術(shù)治療；（4）病歷和隨訪資料完整。 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）心肝腎等臟器功能異常者；（2）合并其他系統(tǒng)惡性腫瘤及泌尿系統(tǒng)感染、結(jié)石者；（3）既往泌尿系統(tǒng)手術(shù)史患者；（4）不積極配合治療，臨床資料不全或隨訪缺失者。 其中接受同期TURBT 術(shù)+TURP 術(shù)治療患者46 例為研究組，年齡65 ～77 歲，平均（71.25 ± 3.52）歲；病程1 ～3年，平均（2.15 ± 0.62）年；臨床分期Ta 期31 例，T1期15 例；腫瘤直徑0.8 ～4.7 cm，平均（2.56 ± 1.16）cm；前列腺體積45 ～121 ml，平均（68.91 ± 12.68）ml。 僅接受TURBT 術(shù)治療患者50 例為對照組，年齡65 ～78 歲，平均（71.82 ± 3.61）歲；病程1 ～4年，平均（2.36 ± 0.69）年；臨床分期Ta 期33 例，T1期17 例；腫瘤直徑1.0 ～4.7 cm，平均（2.62 ± 1.27）cm；前列腺體積43 ～128 ml，平均（71.26 ± 13.19）ml。 兩組患者年齡、病程、腫瘤分期、前列腺體積等資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 對照組行TURBT 術(shù)：連續(xù)硬膜外麻醉，經(jīng)尿道置入電切鏡，觀察腫瘤形態(tài)、位置、大小等情況， 采用環(huán)狀電極切割腫瘤， 控制電切功率為100W，電凝功率為70 W，腫瘤移除后將腫瘤周圍2 cm正常膀胱黏膜切除， 最后用吸除器清除切除組織。研究組在TURBT 術(shù)后同期行TURP 術(shù)， 由前列腺頸電切至經(jīng)精阜上緣，順時針切除前列腺左、右側(cè)葉，修整前列腺尖部組織，術(shù)中控制電切功率為120 W，電凝功率為90 W，切除中使組織表面形成焦痂，降低癌細(xì)胞種植風(fēng)險。 兩組術(shù)后均留置F22 三腔導(dǎo)尿管，術(shù)后每天沖洗膀胱，4 ～7 d 后移除尿管。

1.3 觀察指標(biāo) （1）記錄兩組手術(shù)耗時、出血量、住院時間和尿管留置時間等相關(guān)指標(biāo)；（2） 觀察兩組患者術(shù)前及術(shù)后3 個月時國際前列腺癥狀評分（IPSS）、殘余尿量（PVR）、最大尿流速（Qmax）值；采用腫瘤患者生活質(zhì)量評分（QOL）評判生活質(zhì)量，滿分為60 分，分值越高表示生活質(zhì)量越好。 （3）采集患者術(shù)前和術(shù)后3 個月空腹外周靜脈血3 ml，采用化學(xué)發(fā)光法檢測血清癌胚抗原（CEA） 和糖類抗原125（CA125）水平，檢測試劑購于羅氏公司，操作嚴(yán)格依據(jù)檢驗儀器操作說明進(jìn)行。 （4）術(shù)后每3 個月電話或門診隨訪1 次，隨訪2 年，記錄兩組術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 19.0 軟件分析， 計量資料經(jīng)檢驗符合正態(tài)分布，采用（±s）描述，兩組比較采用獨立樣本t檢驗， 同組治療前后比較用配對樣本t檢驗；計數(shù)資料以（%）表示，用χ2檢驗；以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 研究組手術(shù)耗時、手術(shù)失血量、住院時間和尿管留置時間較對照組均明顯增加，而住院費(fèi)用較對照組明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表1。

2.2 兩組手術(shù)前后血清CEA、CA125 水平 比較術(shù)前， 兩組患者血清CEA、CA125 水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （P＞0.05）； 術(shù)后3 個月， 兩組患者血清CEA、CA125 水平較術(shù)前均有明顯降低，且研究組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表2。

2.3 兩組前列腺癥狀和生活質(zhì)量比較 研究組IPSS 評 分、PVR 均 低 于 對 照 組， 研 究 組Qmax 和QOL 評分則顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表3。

2.4 兩組術(shù)后復(fù)發(fā)、種植及尿路感染情況比較 術(shù)后2 年，研究組復(fù)發(fā)5 例，復(fù)發(fā)率為10.87%，對照組復(fù)發(fā)14 例，復(fù)發(fā)率為28.00%，研究組復(fù)發(fā)率較對照組顯著降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；而兩組治療后腫瘤種植及尿路感染發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。 見表4。

表1 兩組NMIBC 合并BPH 患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組NMIBC 合并BPH 患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

組別 例數(shù) 手術(shù)耗時（min） 出血量（ml） 住院時間（d） 尿管留置時間（d） 住院費(fèi)用（萬元）研究組 46 98.52 ± 15.62 138.24 ± 25.92 9.59 ± 1.25 3.82 ± 0.63 1.85 ± 0.15對照組 50 46.68 ± 9.55 75.28 ± 12.68 8.35 ± 0.92 2.68 ± 0.52 2.36 ± 0.19 t 值 17.515 15.791 4.805 7.853 16.510 P 值 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

表2 兩組NMIBC 合并BPH 患者血清CEA、CA125 水平比較（±s）

表2 兩組NMIBC 合并BPH 患者血清CEA、CA125 水平比較（±s）

組別 例數(shù) CEA（ng/ml） CA125（U/L）術(shù)前 術(shù)后3 個月 t 值 P 值 術(shù)前 術(shù)后3 個月 t 值 P 值研究組 46 24.03 ± 4.92 8.21 ± 1.72 17.173 0.000 48.95 ± 6.68 19.25 ± 3.88 24.518 0.000對照組 50 23.62 ± 4.75 13.52 ± 2.68 13.049 0.000 49.26 ± 6.29 27.52 ± 4.28 20.944 0.000 t 值 0.378 11.512 0.296 10.062 P 值 0.706 0.000 0.768 0.000

表3 兩組NMIBC 合并BPH 患者IPSS、PVR 及Qmax比較（±s）

表3 兩組NMIBC 合并BPH 患者IPSS、PVR 及Qmax比較（±s）

組別 例數(shù) IPSS 評分（分） PVR（ml） Qmax（ml/s） QOL（分）研究組 46 4.53 ± 1.09 19.55 ± 6.38 15.24 ± 2.21 46.19 ± 5.44對照組 50 19.65 ± 5.16 106.88 ± 22.76 6.43 ± 1.81 33.52 ± 4.25 t 值 22.180 25.130 19.210 20.029 P 值 0.000 0.000 0.000 0.000

表4 兩組術(shù)后2 年腫瘤復(fù)發(fā)、種植及尿路感染情況比較［例（%）］

3 討論

TURBT 術(shù)是臨床上治療NMIBC 的首選方法，聯(lián)合膀胱灌注化療往往能夠取得良好效果； 同時TURP 是解決BPH 的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，可較好改善患者臨床癥狀［9-10］。 對于NMIBC 合并BPH 患者實施同期TURBT 和TURP 的操作復(fù)雜，安全性和有效性尚不肯定。 本研究顯示， 與僅行TURBT 相比， 同期行TURBT 和TURP 的出血量較大，且手術(shù)耗時、住院時間、尿管留置時間均有明顯延長，提示同期經(jīng)尿道電切術(shù)會在一定程度上增加創(chuàng)傷性，患者術(shù)后恢復(fù)時間也會相對延長。 分析患者術(shù)后3 個月時臨床癥狀發(fā)現(xiàn)， 研究組IPSS 評分、PVR 均低于對照組，而Qmax 和QOL 評分則顯著高于對照組，提示同期行TURBT 和TURP 術(shù)能夠有效改善患者尿流不暢癥狀，減少尿量殘留，提高術(shù)后患者的生活質(zhì)量。

膀胱尿路上皮癌具有種植轉(zhuǎn)移的特性，若BPH癥狀未得到有效改善，癌細(xì)胞可能增加腫瘤種植和復(fù)發(fā)的風(fēng)險。 本研究結(jié)果顯示，研究組術(shù)后2 年內(nèi)復(fù)發(fā)率明顯低于對照組，而兩組腫瘤種植情況無明顯差異， 提示同期TURBT 和TURP 術(shù)能夠降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，同時也不增加腫瘤在前列腺部種植的風(fēng)險。 分析其原因可能是：（1）TURP 術(shù)后前列腺部組織表面形成焦痂，沒有血液供應(yīng)，不利于癌細(xì)胞的種植轉(zhuǎn)移；（2） 同期手術(shù)患者下尿路梗阻狀況明顯改善，殘留尿量減少，減少腫瘤細(xì)胞和膀胱上皮細(xì)胞的接觸時間，從而降低了腫瘤種植的風(fēng)險；（3）膀胱灌注化療能夠有效殺滅殘余腫瘤細(xì)胞，降低腫瘤的種植和轉(zhuǎn)移。

CEA 是一種常用腫瘤標(biāo)志物，能調(diào)控細(xì)胞的黏附作用， 其表達(dá)與腫瘤細(xì)胞活性存在密切關(guān)系，可作為腫瘤疾病的篩查、診斷以及療效評估的參考指標(biāo)。 CA125 是細(xì)胞惡變時糖蛋白變異所產(chǎn)生的特殊抗原，能與腹膜上錨定蛋白相結(jié)合，從而促進(jìn)腫瘤的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。 本研究中，研究組術(shù)后3 個月時血清CEA、CA125 水平均低于對照組， 提示同期行TURBT 和TURP 術(shù)能夠降低血清CEA、CA125 水平。 尿液中存在致癌物質(zhì)，BPH 患者容易發(fā)生尿潴留， 導(dǎo)致尿液中致癌物質(zhì)與膀胱黏膜接觸時間增長，從而增加膀胱癌發(fā)生風(fēng)險。 同期手術(shù)能有效緩解術(shù)后尿路梗阻狀況，縮短致癌物質(zhì)與膀胱上皮接觸時間，降低術(shù)后復(fù)發(fā)率；另外，少數(shù)NMIBC 合并BPH 患者腫瘤部位被前列腺組織遮擋，同期手術(shù)能夠使充分暴露腫瘤，使其徹底切除，減低復(fù)發(fā)風(fēng)險，故而血清CEA、CA125 水平降低更為明顯。

綜上所述，NMIBC 合并BPH 老年患者接受同期經(jīng)尿道電切術(shù)治療的創(chuàng)傷性會有所升高，患者術(shù)后恢復(fù)時間也會有一定延長；但同期手術(shù)能有效改善患者前列腺增生癥狀，降低膀胱癌復(fù)發(fā)率，且不會增加腫瘤種植風(fēng)險，臨床上對于身體條件允許患者建議采取同期TURBT 和TURP 術(shù)進(jìn)行治療。