劉 蘇，李笑笑，呂雪莉，蔣振菲，聶心蕊

(1.徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科，江蘇徐州 221000；2.徐州醫(yī)科大學(xué)麻醉學(xué)院，江蘇徐州 221004)

股骨粗隆間骨折多發(fā)生于老年人群[1]，股骨近端防旋髓內(nèi)釘固定術(shù)(proximal femoral nail antirotation,PFNA)是其早期主要治療手段之一[2]。因常常合并多系統(tǒng)疾病，老年患者行PFNA時(shí)麻醉管理難度和風(fēng)險(xiǎn)較大。由于缺乏可靠的術(shù)中鎮(zhèn)痛程度監(jiān)測指標(biāo)，鎮(zhèn)痛不足或過深容易引起血壓劇烈波動(dòng)，增加了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，影響老年患者的預(yù)后[3]。手術(shù)體積描記指數(shù)(surgical pleth index,SPI)是基于外周末梢脈搏波幅度及心跳間隔，用于衡量全身麻醉中外科刺激的相對(duì)量化的評(píng)價(jià)指標(biāo)[4]。GRUENEWALD等[5]研究顯示，和傳統(tǒng)給藥方法比較，依據(jù)SPI指導(dǎo)鎮(zhèn)痛可降低術(shù)中舒芬太尼用量。本課題組一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，SPI指導(dǎo)鎮(zhèn)痛可縮短膽囊切除術(shù)患者蘇醒及出恢復(fù)室時(shí)間。基于此，本研究旨在探討SPI指導(dǎo)鎮(zhèn)痛對(duì)行PFNA老年患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)變化及術(shù)后24 h恢復(fù)質(zhì)量的影響，為臨床實(shí)踐提供理論指導(dǎo)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年2—12月徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院60例擇期行喉罩全身麻醉的PFNA老年患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前確診為股骨粗隆間骨折需行PFNA；(2)年齡大于或等于65歲；(3)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前長期口服β受體阻滯劑；(3)植入心臟起搏器術(shù)治療史；(4)存在嚴(yán)重高血壓病史；(5)患有嚴(yán)重心、肝、腎功能障礙；(5)拒絕簽署知情同意書。本試驗(yàn)已獲本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1麻醉方法

所有患者術(shù)前常規(guī)禁食禁飲6～8 h。入手術(shù)室后開放外周靜脈通路，予以平衡液10 mL/kg靜滴，誘導(dǎo)前滴注完畢。連續(xù)監(jiān)測血壓、心電圖、血氧飽和度(oxygen saturation,SpO2)，采用腦電雙頻指數(shù)(bispectral index,BIS)行鎮(zhèn)靜深度監(jiān)測、SPI(GE Healthcare監(jiān)護(hù)儀，Helsinki，F(xiàn)inland)行鎮(zhèn)痛程度監(jiān)測。麻醉誘導(dǎo)時(shí)靜注丙泊酚2.5 mg/kg，舒芬太尼0.5 μg/kg，羅庫溴銨0.6 mg/kg，面罩通氣3 min后置入喉罩。術(shù)中予以丙泊酚-瑞芬太尼全憑靜脈麻醉，丙泊酚初始泵注速度為4 mg·kg-1·h-1，根據(jù)BIS值維持在40～60調(diào)控丙泊酚輸注速率，調(diào)幅為每次0.5 mg·kg-1·h-1；瑞芬太尼初始泵注速度為0.1 μg·kg-1·min-1，兩組調(diào)幅均為每次0.05 μg·kg-1·min-1。術(shù)中采用限制性輸液策略。術(shù)畢所有患者常規(guī)予以鎮(zhèn)痛泵止痛。

1.2.2試驗(yàn)分組

根據(jù)本課題組預(yù)試驗(yàn)結(jié)果，SPI組術(shù)后24 h 40項(xiàng)恢復(fù)質(zhì)量量表(quality of recovery-40,QoR-40)[6]評(píng)分為(149.11±24.60)分，對(duì)照組術(shù)后24 h QoR-40評(píng)分為(124.49±30.79)分，以α=0.05，1—β=80%計(jì)算得出，每組需樣本量26例，考慮到15%的脫落率，每組需要30例患者，共納入60例患者，術(shù)前根據(jù)計(jì)算機(jī)生成的隨機(jī)數(shù)字表，將患者1∶1分為SPI組和傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛組(對(duì)照組)，其中對(duì)照組根據(jù)維持心率、血壓于基礎(chǔ)值±20%調(diào)控泵速；試驗(yàn)組根據(jù)SPI維持在20～50調(diào)控泵速，瑞芬太尼初始泵注速度為0.1 μg·kg-1·min-1，兩組調(diào)幅均為每次0.05 μg·kg-1·min-1。

1.2.3觀察指標(biāo)

記錄數(shù)據(jù)包括：(1)入室(T0)、誘導(dǎo)結(jié)束(T1)、切皮即刻(T2)、術(shù)中1 h(T3)、術(shù)畢(T4)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)[收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、心率(HR)]變化；(2)術(shù)后24 h QoR-40評(píng)分，該量表包括情緒狀態(tài)、身體舒適度、自理能力、心理支持及疼痛5個(gè)方面共40條目，每條目評(píng)分1～5分；最高200分，最低40分，分值越高則恢復(fù)質(zhì)量越好；(3)全身麻醉蘇醒時(shí)長，定義為手術(shù)結(jié)束至拔管后準(zhǔn)確說出本人姓名的時(shí)間；(4)拔管后1 min及出恢復(fù)室時(shí)疼痛視覺模擬(VAS)評(píng)分，0～10分，分值越高則疼痛越嚴(yán)重；(5)全身麻醉蘇醒期躁動(dòng)、惡心、嘔吐、寒戰(zhàn)發(fā)生率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組一般資料比較

兩組性別、年齡、ASA分級(jí)、手術(shù)及麻醉時(shí)長、丙泊酚用量、輸血人數(shù)、補(bǔ)液量、尿量及出血量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料比較(n=30)

2.2 兩組術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)變化

與對(duì)照組比較，SPI組術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)更為穩(wěn)定，除T0、T1時(shí)間點(diǎn)外，其余時(shí)間點(diǎn)SBP高于對(duì)照組，其中T2、T3時(shí)間點(diǎn)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)變化

2.3 兩組術(shù)后24 h QoR-40量表評(píng)分比較

與對(duì)照組比較，SPI組術(shù)后24 h-QoR評(píng)分[(129.57±34.28)分vs.(153.07±33.58)分]更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.01)。

2.4 兩組術(shù)中瑞芬太尼用量比較

與對(duì)照組比較，SPI組術(shù)中瑞芬太尼用量[(1.29±1.13)mgvs.(0.63±0.18)mg]減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.003)。

2.5 兩組蘇醒期情況

與對(duì)照組比較，SPI組全身麻醉蘇醒時(shí)長[(17.93±6.26)minvs.(13.63±3.10)min]縮短(P=0.001)。蘇醒期躁動(dòng)、惡心、嘔吐發(fā)生率更低，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組拔管后1 min及出恢復(fù)室VAS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組蘇醒期情況的比較(n=30)

3 討 論

本研究發(fā)現(xiàn)，SPI指導(dǎo)鎮(zhèn)痛用于行PFNA老年患者，術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)較為穩(wěn)定，術(shù)后24 h QoR-40量表評(píng)分較高；此外，SPI組術(shù)中瑞芬太尼用量減少，全身麻醉蘇醒時(shí)長縮短，與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而兩組蘇醒期并發(fā)癥及疼痛評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

PFNA術(shù)是發(fā)生股骨粗隆間骨折的老年患者主要的手術(shù)治療方式[2,7-8]。老年患者心肺功能儲(chǔ)備較差，且常伴發(fā)多種全身性疾病和合并癥，對(duì)麻醉和手術(shù)的耐受性降低，麻醉管理不當(dāng)可使得術(shù)后并發(fā)癥和死亡率顯著增加[9]。臨床實(shí)踐中，麻醉醫(yī)生往往應(yīng)用BIS監(jiān)測以減少鎮(zhèn)靜藥物用量，從而降低術(shù)后發(fā)生圍術(shù)期神經(jīng)功能障礙(perioperative neurocognitive disorders,PND)的風(fēng)險(xiǎn)[10]。然而，由于臨床上尚缺乏術(shù)中鎮(zhèn)痛的判斷指標(biāo)，鎮(zhèn)痛藥物的使用往往根據(jù)患者的體動(dòng)反應(yīng)、血壓及心率來推測，特異性較差，易造成鎮(zhèn)痛藥物過量或不足。全身麻醉中瑞芬太尼若用量過大，術(shù)中低血壓發(fā)生次數(shù)增多，延遲麻醉蘇醒[11]，甚至導(dǎo)致痛覺過敏(remifentanil-induced hyperalgesia，RIH)的產(chǎn)生[12]；若用量不足，則可引發(fā)機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，造成心血管、呼吸、神經(jīng)及內(nèi)分泌多系統(tǒng)并發(fā)癥，延長住院時(shí)間，增加PND發(fā)生率[13]，因此，選擇客觀合宜的指標(biāo)及時(shí)準(zhǔn)確地指導(dǎo)術(shù)中鎮(zhèn)痛較為重要。

研究表明，SPI與傷害感受和鎮(zhèn)痛平衡的相關(guān)性較強(qiáng)[14]，為圍術(shù)期疼痛管理提供了相對(duì)量化的評(píng)價(jià)指標(biāo)。其數(shù)值可由帶有SPI監(jiān)測模塊的監(jiān)護(hù)儀通過計(jì)算SpO2探頭測量的外周末梢脈搏波幅度及心跳間隔獲得。SPI取值范圍為0～100，而20～50被認(rèn)為是合適的鎮(zhèn)痛水平。若SPI變化的幅度(ΔSPI)>10或絕對(duì)值大于50表明鎮(zhèn)痛不足[15]。CHEN等[16]研究發(fā)現(xiàn)，使用SPI指導(dǎo)術(shù)中鎮(zhèn)痛可減少瑞芬太尼用量，減少術(shù)中意外事件發(fā)生，有助于維持術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，本研究與之結(jié)論一致。推測原因，考慮與依據(jù)心率和血壓判斷鎮(zhèn)痛程度比較，SPI結(jié)合了周圍交感神經(jīng)血管舒縮和竇房結(jié)上自主神經(jīng)的信息，對(duì)疼痛的敏感性及特異性較大，有助于反映疼痛刺激并調(diào)整鎮(zhèn)痛藥物用量。而URSULET等[17]之前一項(xiàng)觀察性研究發(fā)現(xiàn)，脊柱手術(shù)中未接受阿片類藥物患者術(shù)后恢復(fù)較好。HAKIM等[18]研究發(fā)現(xiàn)婦科腹腔鏡手術(shù)中，未接受阿片類藥物組術(shù)后24 h QoR-40量表評(píng)分比接受阿片類藥物組高10分左右，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示術(shù)中阿片類藥物的使用會(huì)降低患者術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量。同時(shí)，本研究發(fā)現(xiàn)SPI指導(dǎo)鎮(zhèn)痛組老年患者術(shù)后24 h QoR-40評(píng)分更高，這可能與術(shù)中阿片類藥物用量減少有關(guān)。

綜上所述，在老年患者PFNA術(shù)中采用SPI指導(dǎo)鎮(zhèn)痛，可有助于維持術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，提高患者術(shù)后24 h恢復(fù)質(zhì)量，值得臨床推廣使用。