沈潔 何地 劉雁鳴

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院口腔頜面外科 杭州310009

下頜下腺位于下頜骨下緣和二腹肌所組成的下頜下三角內(nèi)，是人體的第二大唾液腺。下頜下腺腫瘤約占唾液腺腫瘤的8%~22%，其中50%~57%為良性腫瘤，以多形性腺瘤最為常見[1-2]。傳統(tǒng)的下頜下腺良性腫瘤的治療方法是經(jīng)下頜下區(qū)切口行腫瘤和整個下頜下腺切除術(shù)。摘除整個腺體及導(dǎo)管將導(dǎo)致唾液分泌功能喪失，可引起患者不同程度的口干。而且，術(shù)后切口瘢痕、面神經(jīng)下頜緣支損傷和舌神經(jīng)損傷等潛在的并發(fā)癥均會不同程度地影響患者的生活質(zhì)量。

現(xiàn)代腫瘤手術(shù)的原則是在完整切除腫瘤的基礎(chǔ)上盡可能保留組織或器官功能[3]。因此，下頜下腺良性腫瘤的功能性手術(shù)應(yīng)用日漸廣泛，內(nèi)容包括下頜下腺部分切除術(shù)，對面神經(jīng)和腺體導(dǎo)管的保護(hù)等。隨著微創(chuàng)外科的發(fā)展，在下頜下腺手術(shù)中運(yùn)用內(nèi)鏡和機(jī)器人輔助技術(shù)取得了良好的治療效果，并能有效降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，改善術(shù)后美學(xué)效果，為術(shù)區(qū)組織功能的保存提供進(jìn)一步保障[4-5]。

本文就下頜下腺手術(shù)的美觀切口設(shè)計(jì)、內(nèi)鏡和機(jī)器人輔助手術(shù)技術(shù)以及下頜下腺區(qū)重要組織的功能保護(hù)3個方面對下頜下腺的功能性手術(shù)作一綜述，以期為臨床治療提供參考。

1 下頜下腺手術(shù)的美觀切口設(shè)計(jì)

由于術(shù)區(qū)暴露完全，操作較為簡便，傳統(tǒng)下頜下區(qū)頸側(cè)切口仍然是下頜下腺手術(shù)中最常見的入路方法，但使用該切口周圍神經(jīng)損傷風(fēng)險較高且術(shù)后將不可避免地產(chǎn)生頸部瘢痕[6]。因此，以微創(chuàng)手術(shù)為目標(biāo)，臨床醫(yī)生不斷改良美觀切口設(shè)計(jì)，在獲得更好美容效果的同時降低并發(fā)癥的風(fēng)險。常見的美觀切口設(shè)計(jì)包括：改良下頜下區(qū)頸側(cè)小切口、頦下舌骨水平切口、口內(nèi)切口、耳后-發(fā)際線切口、改良發(fā)際線切口和配合內(nèi)鏡技術(shù)的鎖骨周切口等（圖1）。

圖1 下頜下腺手術(shù)切口設(shè)計(jì)示意圖Fig 1 Schematic view of approaches design for submandibular gland surgery

1.1 改良下頜下區(qū)頸側(cè)小切口

改良下頜下區(qū)頸側(cè)小切口（圖1）長1.5~2.0 cm，常位于平行下頜骨下緣2 cm可觸及下頜下腺處[7-9]。切開皮膚、皮下組織和頸闊肌到達(dá)下頜下腺鞘平面，隨即仔細(xì)剝離腺體和周圍軟組織，顯露腺體外側(cè)面，下至二腹肌中間腱，前至下頜舌骨肌，上緣深面保護(hù)面動脈、結(jié)扎其至腺體分支，途中牽拉器牽開上部皮瓣保護(hù)面神經(jīng)下頜緣支。腺體外側(cè)面完全暴露后，鈍性分離深面，識別、保護(hù)舌神經(jīng)并分離其至腺體的分泌支，追蹤下頜下腺導(dǎo)管并結(jié)扎離斷[7]。該切口通常配合超聲刀和內(nèi)鏡輔助技術(shù)使用，較傳統(tǒng)頸側(cè)切口具有切口長度短、周圍組織損傷少等優(yōu)點(diǎn)[9]；但同時有術(shù)野暴露有限，手術(shù)時間較長，頸側(cè)區(qū)仍無法避免可見瘢痕等缺陷[7,9]。

1.2 頦下舌骨水平切口

頦下舌骨水平切口（圖1）位于舌骨中線的皮膚褶皺處，當(dāng)頭部處于自然平視狀態(tài)時切口隱匿，美觀性佳。該切口設(shè)計(jì)為：在頦下舌骨上緣水平作一約4 cm的切口[10]或配合內(nèi)鏡輔助技術(shù)行一2.0~2.5 cm的切口[11]。該切口距離下頜下腺較遠(yuǎn)，開放式手術(shù)解剖周圍組織時需前牽下頜下腺。2006年，Chen等[11]率先將頦下區(qū)舌骨水平切口用于下頜下腺區(qū)手術(shù)，12名患者均未發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥，并取得良好美容效果。前瞻性隨機(jī)對照研究中，Roh[10]對比經(jīng)頦下入路和傳統(tǒng)頸側(cè)入路治療下頜下腺病損后發(fā)現(xiàn)：頦下入路組出血量較少，術(shù)后下頜緣支受損發(fā)生率低于傳統(tǒng)入路組，而患者美觀滿意度顯著高于傳統(tǒng)入路組。綜上所述，頦下舌骨水平切口具有：1）切口隱蔽，術(shù)后瘢痕小；2）降低面神經(jīng)下頜緣支受損風(fēng)險的優(yōu)勢。而缺點(diǎn)在于：1）頭后仰時，瘢痕顯露；2）增加手術(shù)時間；3）不便于直接行頸淋巴結(jié)清掃術(shù)或轉(zhuǎn)化為其所需切口[10]。

1.3 口內(nèi)切口

口內(nèi)切口（圖1）的范圍為口底下頜下腺導(dǎo)管口至同側(cè)磨牙后區(qū)，術(shù)中先分離下頜舌骨肌和下頜下腺深部，隨后沿前、后、外緣逐漸分離腺體，術(shù)中需注意保護(hù)腺體與下頜舌骨肌淺面分離后顯露的下頜下神經(jīng)節(jié)及舌神經(jīng)[12]。近年來，口內(nèi)切口治療下頜下腺區(qū)病損的報道[9,12-14]逐漸增多，已被證明是一種安全、有效的手術(shù)入路。Hong等[15]的77例患者的回顧性研究結(jié)果顯示：分別有74%和70.1%的患者行口內(nèi)入路后出現(xiàn)了短暫的舌感覺異常和運(yùn)動受限，但術(shù)后2周內(nèi)均可恢復(fù)，而所有患者均未見下頜緣支損傷。綜上所述，口內(nèi)切口的優(yōu)點(diǎn)包括：1）手術(shù)切口隱匿；2）面神經(jīng)下頜緣支受損風(fēng)險小。缺點(diǎn)包括：1）術(shù)區(qū)暴露不足、視野不佳、手術(shù)耗時較長；2）口內(nèi)結(jié)扎面動脈及其腺體分支等操作困難；3）易損傷舌神經(jīng)。一些學(xué)者[9,14,16]報道：將內(nèi)窺鏡及機(jī)器人輔助手術(shù)技術(shù)與口內(nèi)切口配合使用，可一定程度改善視野暴露不足，進(jìn)一步減少周圍神經(jīng)損傷的風(fēng)險；并可保留舌下腺和部分下頜下腺導(dǎo)管，防止術(shù)中損傷舌下腺的分泌功能。

1.4 耳后-發(fā)際線切口及改良發(fā)際線切口

應(yīng)對明顯術(shù)后瘢痕的另一策略是在非直視區(qū)制造遠(yuǎn)程切口，并輔以毛發(fā)遮蔽。耳后-發(fā)際線切口借助內(nèi)鏡和機(jī)器人輔助技術(shù)將這一策略應(yīng)用于臨床實(shí)踐。耳后-發(fā)際線切口（圖1）通常指從耳垂旁的耳后溝下端開始上行至耳后溝中點(diǎn)，隨即平滑地轉(zhuǎn)折行0.5~1.0 cm達(dá)發(fā)際線，延發(fā)際線向下后方延伸，全長6~8 cm[17-18]。隨后于頸闊肌與頸深筋膜淺層間建立皮下隧道至下頜下區(qū)完成手術(shù)。de Brito Neves等[19]對比內(nèi)鏡輔助下耳后-發(fā)際線切口和常規(guī)手術(shù)方法治療下頜下腺良性病損和惡性腫瘤，結(jié)果顯示：耳后入路具有更好的美學(xué)效果，同時未增加并發(fā)癥的發(fā)生率。而因相關(guān)研究[17-19]隨訪時間均較短，使用耳后切口是否影響腫瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險仍未可知。耳后-發(fā)際線切口具有：1）美觀性好；2）不易損傷位于隧道上方筋膜內(nèi)的面神經(jīng)下頜緣支；3）機(jī)器人和內(nèi)鏡設(shè)備的放大功能和操作精確特點(diǎn)可減少術(shù)中出血量等優(yōu)勢[20-21]。但是，該入路的合理性也飽受爭議：1）耳后切口的長度較傳統(tǒng)切口更長[22]；2）需制作較長隧道到達(dá)術(shù)區(qū)，手術(shù)難度增加、手術(shù)時間延長；3）術(shù)中持續(xù)提拉頸闊肌皮瓣，器械反復(fù)摩擦壁周組織，可能導(dǎo)致術(shù)后皮下氣腫、皮瓣尖端缺血壞死和耳大神經(jīng)受損[23-24]。為解決上述問題，一些學(xué)者[23,25]提出改良發(fā)際線切口，即僅保留耳后-發(fā)際線切口的發(fā)際線部分，形成長度較短的改良入路。Yang[4]結(jié)合機(jī)器人輔助技術(shù)，將切口縮短至4.0~4.5 cm，所有患者（包括1例惡性腫瘤患者）平均隨訪28.3個月后均未出現(xiàn)神經(jīng)損傷、腫瘤復(fù)發(fā)等并發(fā)癥。這項(xiàng)研究證明了發(fā)際線切口的安全性和用于惡性腫瘤微創(chuàng)治療的可能性。經(jīng)耳大神經(jīng)和胸鎖乳突肌間平面制作隧道到達(dá)術(shù)區(qū)，則有效避免了器械摩擦損傷耳大神經(jīng)[26]。對比耳后-發(fā)際線切口，改良發(fā)際線切口具有：1）切口長度短；2）隧道范圍??；3）耳大神經(jīng)損傷風(fēng)險較小；4）美觀性更佳的優(yōu)點(diǎn)[23,26]。但由于手術(shù)器械操作空間有限，發(fā)際線入路不適合于周圍組織嚴(yán)重粘連的病損和體積較大的腫瘤切除[4]。

1.5 配合內(nèi)鏡手術(shù)的鎖骨周切口

受內(nèi)鏡下甲狀腺手術(shù)啟發(fā)，學(xué)者們[27-29]將全內(nèi)鏡下手術(shù)技術(shù)應(yīng)用于下頜下區(qū)，提出了3種鎖骨周切口：胸壁切口、鎖骨上切口和鎖骨下切口（圖1），均被證明具有良好的美學(xué)效果。這類切口通常由1個鎖骨中線附近10 mm的中心孔（觀察孔）和兩側(cè)各1個5 mm的操作孔組成。通過CO2注氣法，幫助內(nèi)鏡手術(shù)器械安全進(jìn)入頸闊肌和頸深筋膜淺層間的操作平面[28]。對比其他切口設(shè)計(jì)，這類切口具有：1）切口長度短；2）術(shù)后切口瘢痕可被衣物遮擋；3）利用注氣法維持手術(shù)空間，無需助手握持牽開器，便于較大腫物切除等優(yōu)點(diǎn)。缺點(diǎn)則包括：1）切口距離術(shù)區(qū)較遠(yuǎn)；2）技術(shù)難度大；3）手術(shù)時間長；4）術(shù)后短期內(nèi)可能出現(xiàn)患側(cè)舌體麻木和頸部感覺異常等[27-28]。

2 內(nèi)鏡和機(jī)器人輔助手術(shù)技術(shù)

2.1 內(nèi)鏡技術(shù)

自20世紀(jì)90年代以來，內(nèi)鏡輔助下微創(chuàng)外科技術(shù)迅速發(fā)展。2006年，Meningaud等[30]率先將內(nèi)鏡輔助技術(shù)應(yīng)用于臨床，經(jīng)改良頸側(cè)小切口完成6例下頜下腺切除術(shù)。自此，內(nèi)鏡輔助系統(tǒng)聯(lián)合各類美觀切口，如：頦下舌骨水平切口、口內(nèi)切口、耳后-發(fā)際線切口和發(fā)際線切口，逐漸應(yīng)用于下頜下腺良、惡性腫瘤手術(shù)治療中，其安全性和有效性也得到證實(shí)[11,14,19,23,25]。de Brito Neves等[19]在對比傳統(tǒng)頸側(cè)入路和內(nèi)鏡輔助經(jīng)耳后入路治療下頜下腺良、惡性病損的研究中指出，內(nèi)鏡組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率與傳統(tǒng)組無明顯差異，且平均隨訪2年后，均未見腫瘤復(fù)發(fā)。對比傳統(tǒng)手術(shù)，內(nèi)鏡輔助技術(shù)在未增加并發(fā)癥的基礎(chǔ)上，借助可局部放大的圖像顯示系統(tǒng)在下頜下區(qū)手術(shù)中更具優(yōu)勢[31]（表1）：1）切口長度較短；2）可作遠(yuǎn)程切口，以實(shí)現(xiàn)隱蔽切口，利于美觀；3）便于識別病損周圍包膜和組織細(xì)節(jié)，有效防止神經(jīng)、血管損傷和腫瘤破裂[25]。

全內(nèi)鏡下頜下腺手術(shù)通常與CO2注氣法和鎖骨周切口聯(lián)合應(yīng)用[27,29]。在已報道文獻(xiàn)[27-29]中，所有病例均順利完成手術(shù)，患者美觀滿意度高，但術(shù)后可能出現(xiàn)暫時性舌體麻木、術(shù)側(cè)頸部感覺異常等并發(fā)癥。該方法切口小而隱蔽，但術(shù)區(qū)距切口較遠(yuǎn)、手術(shù)難度較大，相關(guān)文獻(xiàn)報道較少，其安全性和合理性均需進(jìn)一步證實(shí)。

相比開放性手術(shù)和機(jī)器人系統(tǒng)，內(nèi)鏡系統(tǒng)的局限性（表1）包括：1）器械缺乏關(guān)節(jié)運(yùn)動及三維視圖能力，較難進(jìn)入下頜下腺上面、內(nèi)側(cè)面與下頜骨下方間隙，操作范圍有限；2）術(shù)中器械間易碰撞，需助手幫助獲得手術(shù)視野，主刀者手、眼協(xié)調(diào)性較弱[20]；3）不適用于周圍組織粘連嚴(yán)重的炎癥性病損[25]。

表1 傳統(tǒng)開放式手術(shù)方法、內(nèi)鏡輔助手術(shù)技術(shù)和機(jī)器人輔助手術(shù)技術(shù)優(yōu)缺點(diǎn)對比Tab 1 The advantages and disadvantages of traditional method,endoscopic technique and surgical robot system in submandibular gland surgery

2.2 機(jī)器人手術(shù)輔助系統(tǒng)

與傳統(tǒng)開放性手術(shù)相比，機(jī)器人手術(shù)具有機(jī)動性好、運(yùn)動范圍大、三維手術(shù)視野佳等優(yōu)點(diǎn)，有助于保護(hù)術(shù)區(qū)血管、神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)和降低術(shù)中出血量（表1）[32-33]。與內(nèi)鏡輔助系統(tǒng)相比，機(jī)器人系統(tǒng)的機(jī)械手和腕部遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)可靈活運(yùn)動，在狹窄的操作空間內(nèi)展現(xiàn)出更優(yōu)的操作性，適用于解剖內(nèi)鏡器械難以達(dá)到的操作死角[20]。除此以外，因其具有良好的三維術(shù)區(qū)視野，Yang[4]認(rèn)為配合機(jī)器人系統(tǒng)可在大多數(shù)情況下避免結(jié)扎面動脈和面前靜脈，且在分離腺體深部時有助于保護(hù)舌神經(jīng)和舌下神經(jīng)；同時，他們在1例腺樣囊性癌病例中運(yùn)用機(jī)器人輔助系統(tǒng)，經(jīng)發(fā)際線切口完成下頜下腺切除術(shù)，隨訪過程中未見并發(fā)癥。這提示機(jī)器人輔助的遠(yuǎn)程切口用于治療下頜下腺惡性腫瘤的初步可行性。而另一項(xiàng)臨床前研究中，Yang等[34]利用新型單端口達(dá)芬奇機(jī)器人系統(tǒng)SP型（Da Vinci SP）順利完成1例人體標(biāo)本的下頜下腺切除術(shù)。該系統(tǒng)對比多臂機(jī)器人系統(tǒng)侵入性更小，允許在更小切口和更窄隧道下切除下頜下腺；且單端口多器械克服了機(jī)械臂易碰撞的缺點(diǎn)，使主刀醫(yī)生可部署第3支“機(jī)械臂”獲取標(biāo)本，簡化手術(shù)程序；并無需依賴助手調(diào)整機(jī)械臂位置，增加使用便利性[34]。雖然機(jī)器人輔助下頜下腺腫瘤切除的安全性和有效性尚需大樣本長期隨訪試驗(yàn)證實(shí)，但其操作精確性、組織功能保護(hù)和微創(chuàng)美觀的優(yōu)勢展現(xiàn)了其在下頜下腺手術(shù)中應(yīng)用的巨大潛力[35]。然而，機(jī)器人輔助手術(shù)仍需面臨手術(shù)費(fèi)用較高、技術(shù)敏感性高、手術(shù)時間長及缺乏力學(xué)反饋等劣勢（表1）[4,32]。

3 下頜下腺區(qū)重要組織的功能保護(hù)

3.1 下頜下腺部分切除術(shù)

下頜下腺靜息唾液分泌量占總分泌量的60%~65%[36]。而下頜下腺切除后患者唾液量減少，口干并發(fā)癥發(fā)生率達(dá)27.3%~35.0%，并可能增加患齲風(fēng)險[37-38]。因此，Roh等[39]以減少手術(shù)創(chuàng)傷、保護(hù)術(shù)后唾液腺分泌功能為目標(biāo)，模仿腮腺部分切除術(shù)提出下頜下腺部分切除術(shù)這一概念。隨后，Xu等[40]通過灌注甲基丙烯酸樹脂后發(fā)現(xiàn)，下頜下腺的血管及導(dǎo)管網(wǎng)呈小葉狀均勻分布于腺體中。該特點(diǎn)保證了在切除部分腺體后的剩余組織中血管和導(dǎo)管功能的完整性，為下頜下腺部分切除術(shù)提供堅(jiān)實(shí)的解剖學(xué)基礎(chǔ)。

下頜下腺部分切除術(shù)主張切除腫瘤和其周圍約0.5 cm的正常腺體組織[38,41]。2008年，Roh等[39]報道了20例下頜下腺部分切除術(shù)病例，隨訪期間未見腫瘤復(fù)發(fā)，唾液腺動態(tài)顯像（emission computed tomography，ECT）示手術(shù)前、后唾液腺分泌功能相似，初步證明該術(shù)式的安全性和預(yù)防口干的有效性。隨后，一些學(xué)者[41]對比部分腺體切除術(shù)和全腺體切除術(shù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：術(shù)后6個月，部分切除組的靜息唾液流量顯著高于全腺體切除組；術(shù)后12個月，前者唾液分泌功能與術(shù)前已無明顯差異。Ge等[38]通過前瞻性對照研究，進(jìn)一步證明腺體部分切除術(shù)保護(hù)了下頜下腺的唾液分泌功能。該研究平均隨訪67.8個月，ECT和唾液流量測試均提示腺體部分切除術(shù)后1年，其唾液腺功能已基本恢復(fù)，且隨訪期間未見腫瘤復(fù)發(fā)和下頜緣支損傷等術(shù)后并發(fā)癥。除此以外，張強(qiáng)等[42]將下頜下區(qū)短切口（3~5 cm）與下頜下腺部分切除術(shù)配合，并且在術(shù)中保留了面動脈和面前靜脈主干，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：術(shù)后下頜下區(qū)塌陷畸形程度輕，患者美觀滿意度高。Hu等[43]對133例患者行平均41.8個月的隨訪后進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)，腺體部分切除組較全腺體切除組術(shù)后疼痛程度輕、術(shù)區(qū)皮膚感覺異常少。綜上所述，下頜下腺部分切除術(shù)具有：1）所需切口較?。?）手術(shù)時間較短；3）術(shù)后暫時性或永久性神經(jīng)損傷發(fā)生率低；4）術(shù)后面部組織不易凹陷，美學(xué)效果佳；5）術(shù)中可保留面動脈和面前靜脈，僅結(jié)扎術(shù)區(qū)分支血管等優(yōu)點(diǎn)。但目前相關(guān)研究平均隨訪時間均未超過68個月，而多形性腺瘤的平均復(fù)發(fā)時間為術(shù)后6.1~11.8年[44]，故需更多長期隨訪結(jié)果證明下頜下腺部分切除術(shù)的安全性。

關(guān)于下頜下腺部分切除術(shù)的適應(yīng)證，各方觀點(diǎn)尚未統(tǒng)一。一些學(xué)者[3]主張?jiān)撔g(shù)式適用于下頜下腺淺表、尾部或遠(yuǎn)離導(dǎo)管的原發(fā)性良性腫瘤，不適用于腺體中心的腫瘤，而腫瘤的大小并非該術(shù)式的限制條件。Hu等[43]則認(rèn)為，當(dāng)腫瘤位于下頜下腺深部且直徑≥4 cm時，不建議行部分切除術(shù)。理由是：1）腫瘤體積較大時，正常腺體組織易被壓縮、體積減小，術(shù)后剩余組織功能有限；2）下頜下腺深面操作范圍小，分離腫瘤和周圍組織時易引起腫瘤包膜的破壞、瘤體溢出，增加復(fù)發(fā)風(fēng)險。因此，結(jié)合上述雙方觀點(diǎn)，術(shù)前需影像學(xué)評估腫瘤的大小和位置，穿刺活檢預(yù)判病理分類，從而判斷是否符合下頜下腺部分切除術(shù)的適應(yīng)證。惡性腫瘤是下頜下腺部分切除術(shù)公認(rèn)的禁忌證，但目前確切的禁忌證條例尚未明確、亟須規(guī)范[38,43]。故實(shí)行該術(shù)式時建議使用術(shù)中快速冰凍病理排除手術(shù)禁忌證，術(shù)后若明確病理結(jié)果為惡性腫瘤，則需進(jìn)一步治療。

3.2 面神經(jīng)非識別法的應(yīng)用保護(hù)面神經(jīng)下頜緣支

下頜下腺手術(shù)中，面神經(jīng)下頜緣支受損較易發(fā)生。目前，術(shù)中保護(hù)神經(jīng)的方法主要有2種：手術(shù)過程中識別下頜緣支，對其進(jìn)行分離保護(hù)（識別法）和手術(shù)時避免觸碰神經(jīng)而未明確對其識別（非識別法）[45]。非識別法（圖2）將頸深筋膜淺層作為解剖平面，于下頜下腺下緣位置切開筋膜后沿腺體表面仔細(xì)剝離周圍組織，過程中使用器械稍下拉腺體，與下頜緣支保持安全距離，盡量保留腺體上、外側(cè)與神經(jīng)間的軟組織[46]。

圖2 面神經(jīng)下頜緣支非識別法的手術(shù)模式圖Fig 2 Schematic view of non-identification method in submandibular gland surgery to preserve the marginal mandibular branch

下頜緣支數(shù)量可為1~4支不等，常見為2支[47]，且其與面神經(jīng)其他分支吻合復(fù)雜。有學(xué)者[48]提出它與頰支、頸支吻合率分別為42%和22%，但另有學(xué)者[49]僅在15%的患者中發(fā)現(xiàn)下頜緣支與其他面神經(jīng)分支吻合的現(xiàn)象。下頜緣支數(shù)量和吻合支變異復(fù)雜，這加大了利用識別法保護(hù)面神經(jīng)的難度。此外，皮下脂肪較多、下頜緣支較細(xì)等均會阻礙識別法的順利操作。

Ichimura等[50]對比分別使用識別法和非識別法行下頜下腺切除術(shù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：術(shù)后短暫性下頜緣支功能受損的發(fā)生率分別為48.0%和26.1%。Kikuoka等[46]隨訪了138例接受非識別法完成手術(shù)的病例，其中僅5.1%出現(xiàn)了短暫性下頜緣支損傷，術(shù)后3個月均可恢復(fù)正常。綜上所述，非識別法具有較好的神經(jīng)保護(hù)功能，而術(shù)后部分患者仍出現(xiàn)了短暫性神經(jīng)功能受損，可能由術(shù)中操作壓迫所致。

3.3 保護(hù)舌下腺和下頜下腺導(dǎo)管的手術(shù)技術(shù)

經(jīng)口腔入路的下頜下腺區(qū)手術(shù)，至今已有較多報道[9,12-14,16]。為了在口腔有限的操作空間內(nèi)獲得良好的視野，有時術(shù)者會將舌下腺與下頜下腺及其導(dǎo)管全段一同去除[51]。Lin等[16]就此提出質(zhì)疑，他們認(rèn)為以損失舌下腺功能為代價，達(dá)到完成手術(shù)的目的并不合理；在1例病例匯報中，他們證明了利用機(jī)器人輔助系統(tǒng)保存舌下腺和遠(yuǎn)端部分下頜下腺導(dǎo)管的可行性。Capaccio等[52]利用類似方法保留了1例下頜下腺切除術(shù)患者的下頜下腺導(dǎo)管口內(nèi)開口端1/3段和舌下腺，以維持舌下腺的唾液分泌和引流，術(shù)后6個月隨訪中未見并發(fā)癥發(fā)生。保護(hù)舌下腺的手術(shù)技術(shù)遵循了微創(chuàng)和功能保護(hù)的原則，但這種方法是否在不影響病損復(fù)發(fā)率的基礎(chǔ)上，實(shí)際減少手術(shù)對舌下腺分泌功能的影響，則需進(jìn)一步的量化數(shù)據(jù)證明和分析。

4 總結(jié)與展望

對于體積適中，位于腺體淺表、尾部和遠(yuǎn)離導(dǎo)管的下頜下腺良性腫瘤，腺體部分切除術(shù)可以減少手術(shù)創(chuàng)傷，保存腺體功能，因此建議采取此類手術(shù)。術(shù)前需進(jìn)行影像學(xué)和組織學(xué)檢查，嚴(yán)格把握適應(yīng)證。術(shù)中使用保護(hù)面神經(jīng)下頜緣支和舌下腺功能的手術(shù)技術(shù)，進(jìn)一步貫徹了功能性手術(shù)的理念。然而，現(xiàn)存臨床研究中術(shù)后隨訪時間均未超過6年，且多為單中心樣本。因此，仍需大量嚴(yán)格設(shè)計(jì)的多中心、大樣本臨床試驗(yàn)，以明確下頜下腺部分切除術(shù)的長期療效。同時，應(yīng)用美觀切口設(shè)計(jì)，如：頸側(cè)區(qū)小切口、頦下舌骨水平切口、口內(nèi)切口、耳后-發(fā)際線切口和改良發(fā)際線切口等能在滿足美容需求的同時，減少周圍組織損傷風(fēng)險。另外，內(nèi)鏡系統(tǒng)和機(jī)器人系統(tǒng)輔助手術(shù)進(jìn)一步確保了手術(shù)的精確、微創(chuàng)和美觀，但也伴隨著治療成本高昂和技術(shù)敏感性等問題。為了明確各類切口和輔助手術(shù)技術(shù)的有效性和優(yōu)越性，大量前瞻性隨機(jī)對照試驗(yàn)的需求仍較迫切。而目前下頜下腺功能性手術(shù)在惡性腫瘤治療方面，各項(xiàng)研究收納病例較少且缺少長期隨訪結(jié)果，故其安全性和有效性需進(jìn)一步分析和評估。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。