何宗涵 孟娟紅

北京大學口腔醫(yī)學院·口腔醫(yī)院口腔頜面外科 口腔數字化醫(yī)療技術和材料國家工程實驗室

口腔數字醫(yī)學北京市重點實驗室 北京100081

本文介紹一種以張口受限和方面型為特征的名為咀嚼肌肌腱-腱膜增生癥（masticatory muscle tendon-aponeurosis hyperplasia，MMTAH）的疾病，從其命名、診斷、治療、發(fā)病機制以及流行病學等方面，對近20年的相關文獻進行綜述。

1 MMTAH命名

2000年，2個來自日本的獨立科研團隊相繼報告了類似病例：Inoue等[1]描述了1例以下頜運動受限為主訴的26歲女性患者，診斷為雙側咬肌腱膜增生引起的張口受限；同年，Murakami等[2]報告了10例伴有方形下頜骨以及喙突、下頜角增生的慢性重度下頜運動受限的病例，他們對所有病例均實施了喙突切除或切斷術，選擇性地實施了下頜角切除術。2005年，MMTAH在日本口頜面外科學會的會議上被公認為一種新的疾??；2008年，在日本顳下頜關節(jié)學會的會議中被正式命名；2009年，Yoda等[3]發(fā)表了采取手術方法治療10例MMTAH的患者的長期隨訪觀察病例報告，以此為標志，MMTAH的名稱出現在國際出版物上。

隨后，除日本以外的國家也相繼報告了MMTAH病例。2014年，瑞士的Worni等報告了1例MMTAH病例；2015年，Lehman等[4]報告了4例診斷不明的張口受限病例，施行診斷性喙突切除術后預后良好，他們認為4例患者均可診斷為MMTAH。

2 診斷

2.1 臨床表現

MMTAH是雙側咀嚼肌肌腱及腱膜增生引起的疾病，因此張口受限是最常見的表現之一。張口受限的癥狀通常從青春期開始，進展緩慢，患者少有不適主訴，因此一般難以發(fā)現。有些患者是在進行口腔操作時才被發(fā)現和診斷的[5]。

患者通常具有典型的方面型特征[2]。X線頭顱側位片顯示下頜平面角小、平面較平。根據平面角和下頜平面角可將MMTAH分為3型，當平面及下頜平面都減小時分為1型，只有下頜平面角減小時為2型，平面和下頜平面都正常的為3型[5]。

由于咀嚼肌增生的肌腱及腱膜的牽拉，患者的下頜角及喙突可能增厚及增寬，但并不會對開口過程造成阻礙。另外，當進行臨床口內捫診時，通常在最大張口位可捫及咬肌前邊緣增生，有硬結樣結構。根據增生的咀嚼肌類型還可將疾病分為咬肌型和顳肌型，前者由于咬肌的增生更明顯，牽張力大，故下頜平面角更小，方面型的特征更明顯；后者顳肌增生強于咬肌，以上特征較弱[3]。

2.2 影像學表現

磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）是MMTAH最常用的影像學檢查方法。在MRI圖像上可以見到增生的咬肌及顳肌影像，提示咬肌及顳肌的肌腱及腱膜增厚。在行術中切斷肌肉纖維時常會發(fā)出特殊的響聲。此外，拍攝曲面體層片時，可見雙側下頜角增生呈方型以及雙側喙突伸長等表現[6]。

2.3 組織病理學表現

光鏡下，肌腱及腱膜組織未見明顯結構異常，受累肌腱及腱膜發(fā)生了增生性改變，無炎癥及轉化表現[5,7]，而在電鏡下，可在組織內觀察到鈣化結節(jié)。

進一步進行能量分散X線微量分析以鑒定元素的分布，可以證明咀嚼肌腱-腱膜增生在肌腱組織中表現出異位鈣化。

2.4 診斷標準

根據以上的臨床表現及影像學表現，MMTAH的診斷包括以下4個方面：1）患者具有從青春期起病的張口受限病史，但下頜其他方向的運動不受限；2）患者在最大張口位時進行口內捫診可在咬肌前邊緣捫及“硬結樣結構”；3）患者具有方型下頜角（或稱方面型）；4）MRI可見咬肌及顳肌增生的影像學表現。

3 鑒別診斷

MMTAH在臨床上較為少見，通常需要排除其他常見疾病的可能性以明確診斷。顳下頜關節(jié)疾病臨床上開口受限較常見，二者較易混淆。顳下頜關節(jié)紊亂病的病史可長可短，過度張口、咬硬物、寒冷刺激、勞累、精神因素等可誘發(fā)，單雙側均可發(fā)病。臨床檢查時除張口受限外，還可表現為張口疼痛、開口型偏斜、側方運動及前伸運動受限以及關節(jié)彈響雜音等，結合相應的顳下頜關節(jié)影像學輔助檢查可鑒別。

除顳下頜關節(jié)疾病外，MMTAH在臨床上也需要與咀嚼肌來源的疾病相鑒別，如肌攣縮、肌肥大、肌痙攣、口面部運動障礙及口腔頜面部肌張力障礙等。肌攣縮是因肌腱、韌帶或肌纖維纖維化而引起的肌肉縮短，在過度牽拉肌肉時會感到疼痛，患者常有放射治療史、外傷或感染史。單發(fā)或多發(fā)的咀嚼肌肥大者，患者往往有一個或多個咀嚼肌增大的表現，通常無疼痛，可繼發(fā)于過度使用和慢性肌肉緊張，有些病例是家族遺傳的。有時MMTAH需要與咀嚼肌痙攣引起的張口受限相鑒別。這種疾病常表現為功能和副功能活動時，肌肉疼痛立即發(fā)作，下頜運動突然受限，可伴有急性錯畸形。不同于MMTAH的慢性進展過程，肌痙攣癥狀的覺察更早、更快，肌電圖檢查有助于診斷。口面部運動障礙以及口腔頜面部肌張力障礙的患者一般都較為高齡，有神經系統病史或精神病用藥史。前者表現為面部、嘴唇、舌頭或下頜不自主的、類舞蹈樣運動，后者主要表現為慢性而持續(xù)不斷的肌肉疼痛[8]。另外，咀嚼肌區(qū)的良、惡性腫瘤以及轉移瘤除了會引起張口受限的癥狀之外，還會伴發(fā)腫脹、痙攣、功能性疼痛、感覺異常等。雖然咀嚼肌區(qū)腫瘤較為少見，當懷疑時，需做影像檢查及活檢。

頜面部的感染和創(chuàng)傷也是引起張口受限的重要因素。感染多為冠周炎或間隙感染，有典型的紅、腫、熱、痛等炎性反應表現。創(chuàng)傷引起的張口受限如髁突骨折、下頜角骨折及顳下頜關節(jié)強直等通常存在明確的創(chuàng)傷史。MMTAH則病史長，一般主訴沒有明確的外傷史，進行影像學等輔助檢查有助于鑒別。

由于方臉面型是MMTAH患者較為典型的外在特征之一，臨床中可能與單純的下頜角肥大畸形甚至非病理意義的直角方臉面型相混淆。下頜角肥大是一種先天或后天發(fā)育上面部輪廓的美學缺陷，表現為顏面的方形或向下突出的外觀，甚至使面部輪廓顯示上小下大的形態(tài)。主要根據影像學方法診斷。在周智等[9]針對漢族人下頜角相關測量的研究中，提出漢族成年男女面中寬與下頜寬之比穩(wěn)定在1.3左右，小于1.3即可以作為診斷下頜角肥大的標準之一。而直角方臉面型作為一種面部特征，也不伴隨MMTAH特有的慢性發(fā)展的張口受限等一系列臨床表現。

另外，有些MMTAH患者喙突增厚，在診斷時需要與喙突過長相鑒別。喙突過長可以引起開口困難[10]。有學者[11]提出可通過影像學方法比較喙突與髁突的長度，當比值大于1.1，診斷為喙突過長，同時還應檢查喙突與顴骨在下頜運動的過程中是否有接觸而形成阻擋。MMTAH患者張口受限的原因并非喙突的阻擋，以排除喙突過長的診斷。

4 治療及預后

目前，尚未有針對MMTAH的治療指南，臨床上該疾病主要是采取手術治療配合開口訓練的方式。

4.1 非手術治療

非手術治療即單純張口訓練。Yoshida等[6]報告1例MMTAH采用手術治療的病例，在手術之前先采取了非手術治療的方法，囑患者進行了9個月的下頜運動訓練，之后張口度仍無明顯好轉而采取了手術治療；Hayashi等[12]通過比較28例診斷為MMTAH患者的預后，接受手術與未接受手術者相比，他們認為單純非手術治療的效果不明顯。

值得注意的是，由于MMTAH引起的開口受限癥狀是漸進性加重的，當張口受限的程度不太嚴重時，患者不一定會選擇手術治療。而當癥狀進展或出現生活事件對張口度提出要求時（如需要口腔科治療時），患者才會尋求更進一步的治療[6]。

4.2 手術治療

當患者診斷為MMTAH且有明確意愿行手術治療時，臨床醫(yī)生會采取手術治療。手術一般實施雙側。手術在全身麻醉下進行，Yamamoto等[13]認為，MMTAH患者的張口受限并不能隨著使用肌松劑而改善，故在術前麻醉建立氣道時建議采取可視化設備進行氣管插管。

4.2.1 咬肌腱膜切除術（aponeurectomy of masseter muscle）為了去除咬肌增生的腱膜，可行咬肌前部腱膜切除術。手術采取口內切口、下頜升支矢狀劈開入路，暴露咬肌可見腱膜呈銀白色外觀。將腱膜從肌肉組織上剝離，并用組織剪或電刀將其完整切除。Sato等[5]認為，術中張口度應達到約45 mm，而口腔內置引流可有效減少術后腫脹并順利進行張口訓練。

4.2.2 喙突切除術或切斷術（coronoidectomy or coronoidotomy）Nakaoka等[14]使用了四維肌肉模型，通過比較患者與對照組的咬肌和顳肌在最大張口時的伸長率，得出限制患者張口的主要原因在于顳肌而非咬肌。對所有患者施行雙側喙突切除術，術后1年隨訪，張口度明顯增大。

4.2.3 下頜角切除術（mandibular anglectomy）下頜角切除術或咬肌切開術可暫時改善張口受限[15]，但長期效果不明確。Murakami等[2]認為，下頜角切除術對于解除翼內肌和咬肌的過度張力有效，而Sato等[5]認為，下頜角切除術對解除張力意義不大，但仍可出于美觀考慮行此手術。Yoshida等[15]也在1例病理報告中提及下頜角切除術，他們提出下頜角切除術會導致咬肌和翼內肌廢用性萎縮。

4.3 術后開口訓練

為了獲得更好的遠期療效，術后應立即口服非甾體抗炎藥物并及時進行開口訓練。術后第5天開始進行開口訓練。使用張口器達到可以忍受的最大張口度，堅持30 s，每日至少3次。在開口訓練過程中，還應注意關注關節(jié)及咬合情況[16]。Yoshida等[6]報告的1例MMTAH患者，術后開口訓練時出現關節(jié)積液導致了嚴重的錯畸形，通過MRI檢查才及時發(fā)現。該病例提示，對于術后出現異常體征或癥狀者，MRI檢查是必要的。術后6個月內的張口訓練對遠期療效尤為重要[16]。

4.4 預后

手術配合術后功能訓練的治療方法預后較好。由Murakami等[2]在2000年進行的研究中，大多數患者報告在手術治療后下頜功能得到改善，并且患者的主觀評估顯示平均滿意度為74.6%。1年的隨訪期中，張口度從25.6 mm增加到術后36.6 mm；Yoda等[3]在2009年發(fā)表的針對2000—2005年接受手術的10例患者的長期隨訪報告中，平均隨訪時間為4年，所有患者的總體滿意度為優(yōu)秀或良好；Hayashi等[12]對比了手術組與非手術組隨訪2年后的預后，手術組的平均張口增加為20.2 mm，非手術組的為2.4 mm，隨訪2年獲得滿意的結果，而術后最初6個月的持續(xù)張口訓練是獲得良好療效的關鍵因素。

5 病因及發(fā)病機制

目前，MMTAH的病因及發(fā)病機制尚不明確，關于疾病的分子機制研究較少，涉及部分蛋白組學和機械力學研究。

2012年，Sato等[17]將MMTAH患者與面部畸形患者顳肌肌肉及肌腱組織的提取物進行了對比，結果發(fā)現：主要在骨骼肌中表達的肌球蛋白調節(jié)輕鏈（myosin light chain，MYL）2和MYL3在MMTAH中下調，分析是富含血管的肌肉組織減少以及肌腱組織的增加所致。同時，在肌腱中表達的非纖原性膠原蛋白α-1鏈［collagen alpha-1（Ⅵ）chain，COL6A1］表達上調，也和MMTAH病理狀態(tài)有關。

2014年，Nakamoto等[18]進一步就此問題有了新進展。他們發(fā)現：MMTAH患者組織中的纖維蛋白原片段D（fibrinogen fragment D）和β-晶狀蛋白A4（beta-crystallin A4，CRYBA4）上調，MYL4下調。纖維蛋白原片段D導致纖維蛋白原在MMTAH患者的肌腱組織中強烈表達，其積累促進纖維化過程。β-晶狀體球蛋白在應激狀態(tài)下于視網膜細胞發(fā)揮功能，有研究表明在其他系統如骨骼肌中也有分布，提示其可能在MMTAH發(fā)展過程中應激反應或病理狀態(tài)下的肌腱組織中發(fā)揮作用。MYL4指導肌球蛋白Ⅱ（myosinⅡ）的裝配，后者介導膠原蛋白的排列，穩(wěn)定其結構，也與細胞內外物質交換有關。MYL4下調導致肌腱膠原纖維異常，以及收縮能力和機械性能的下降，可能與MMTAH的病理狀態(tài)有關。

2019年，Hayashi等[19]將周期性拉伸力施加于肌腱細胞，誘導核心蛋白聚糖（decorin，Dcn）基因表達明顯上調。Dcn在MMTAH的肌腱中上調，推測MMTAH的肌腱處于周期性拉伸條件下。由此推斷，MMTAH的起病或與口腔副功能習慣如緊咬牙、夜磨牙習慣相關。

此外，由于MMTAH患者中女性較為多見，可以推測雌激素與MMTAH的進展可能有關。Hayashi等[20]提出，生理濃度的雌激素可以促進肌腱細胞的成熟、分化，誘導肌腱細胞表達膠原。盡管如此，并非所有女性都患有MMTAH，這表明其發(fā)病有其他因素的參與。

基于以上的研究結果可以初步推斷，MMTAH可能是一種由外界因素與內在遺傳因素共同作用的多因素疾病，其具體的發(fā)病機制有待進一步研究。

6 流行病學與預防展望

MMTAH在女性中較男性多見。根據Arika等[21]2009年的調查顯示：MMTAH的男女比例為2∶5。根據該病從青春期緩慢起病的特性，Sato等[5]初步調查在日本中小學的1 000個樣本中，約有1%患有MMTAH（未公開數據）。而目前暫無公開的成年人數據統計。

MMTAH的起病或與口腔副功能習慣如緊咬牙、夜磨牙習慣及肌肉的過度負荷等有關。今后仍需進一步研究以對MMTAH的發(fā)病有更深入的了解，以指導臨床及預防。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。