丁張帆 郭陟永 苗誠(chéng) 李春潔 宣鳴 王曉毅 張壯

口腔疾病研究國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 國(guó)家口腔疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院頭頸腫瘤外科 成都610041

錐形束CT（cone-beam computed tomography，CBCT）具有空間分別率高與輻射劑量小等優(yōu)點(diǎn)，大大提高了口腔頜面部疾病的診治水平[1]。目前CBCT的應(yīng)用已延伸至口腔醫(yī)學(xué)各個(gè)領(lǐng)域。與根尖片、全景片等檢查手段相比，CBCT的掃描范圍涵蓋整個(gè)頜面部，更重要的是，其硬組織分辨率更高，可以精確顯示各個(gè)重要的解剖結(jié)構(gòu)，如下頜管、上頜竇、顳下頜關(guān)節(jié)等等，為臨床診斷、鑒別診斷和治療提供了重要的指導(dǎo)價(jià)值[2-4]。近年來，隨著成像設(shè)備與圖像軟件的發(fā)展，CBCT的應(yīng)用價(jià)值還在不斷上升，盡管其影像以斷面圖像為主，但基于CBCT的三維重建在口腔臨床的應(yīng)用也逐漸興起[5]。

三維可視化技術(shù)是通過CT、磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）或超聲成像等影像學(xué)技術(shù)獲得人體組織結(jié)構(gòu)的二維圖形，然后運(yùn)用計(jì)算機(jī)對(duì)原始圖像進(jìn)行處理，有選擇性地提取興趣區(qū)域，并進(jìn)行三維重建，從而獲得三維圖像的技術(shù)[6-7]。目前，CBCT三維重建在口腔醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用較少，國(guó)內(nèi)外僅在牙體的髓腔及顳下頜關(guān)節(jié)重建方面可見零星報(bào)道[8-10]，而在口腔頜面外科的臨床應(yīng)用尚未普及。本研究應(yīng)用CBCT三維可視化技術(shù)輔助診治5例頜骨囊性病變患者，通過介紹和分析其應(yīng)用步驟及短期治療效果，闡述該技術(shù)的應(yīng)用方法及實(shí)用經(jīng)驗(yàn)，探討該技術(shù)在頜骨囊性病變?cè)\治中的應(yīng)用價(jià)值。

1 CBCT三維可視化技術(shù)的臨床應(yīng)用

1.1 病例選擇

本研究選擇的5例患者均為四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院口腔頜面外科就診患者，診斷為頜骨囊性病變，其中男性3例，女性2例，年齡為6~56歲。5例患者的基本信息見表1。

表1 病例基本信息Tab 1 Basic information of cases

1.2 病史及臨床資料

病例1：男性，6歲，2017年11月就診，因“左下頜包塊3個(gè)月”入院治療?；颊呔驮\前3個(gè)月發(fā)現(xiàn)左下頜包塊，緩慢增大。臨床檢查：頜面部不對(duì)稱，左下頜骨中份可觸及3 cm×4 cm左右的骨質(zhì)膨隆區(qū)；口內(nèi)檢查見左下頜前庭溝變淺，表面黏膜完整，觸診有乒乓樣感。74、75牙為殘冠，Ⅰ度松動(dòng)。影像學(xué)檢查：CBCT示左下頜骨囊性病變，邊界清晰，囊內(nèi)含牙胚，病變向頰側(cè)膨隆明顯（圖1A）。

病例2：男性，17歲，2018年9月就診，因“拍X線片發(fā)現(xiàn)左下頜骨病變1個(gè)月”入院。患者就診前1個(gè)月因下頜第三磨牙冠周炎于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院拍攝全景片，發(fā)現(xiàn)左下頜骨升支病變，無特殊不適。入院時(shí)臨床檢查未查見陽(yáng)性體征。影像學(xué)檢查：CBCT示左下頜升支后上份囊性病變，邊界清晰，骨質(zhì)膨隆不明顯，升支內(nèi)側(cè)骨板不連續(xù)（圖1B）。

病例3：男性，36歲，2018年10月就診，因“右上前牙區(qū)包塊1月余”入院?；颊哂谌朐?個(gè)月前發(fā)現(xiàn)右上前牙區(qū)包塊，腫脹不適?；颊?年前有右上前牙外傷史，未予診治。臨床檢查：口內(nèi)11、12牙體變色灰暗，Ⅰ度松動(dòng)，冷診無反應(yīng)，叩診（±）；13牙的牙髓電活力測(cè)試結(jié)果正常，無松動(dòng)；右上前牙區(qū)黏膜轉(zhuǎn)折處可觸及膨隆，表面黏膜完整，觸及乒乓樣感。影像學(xué)檢查：CBCT示11—14牙的根尖區(qū)囊性病變，邊界清晰，推擠鼻底向上，唇向膨隆明顯，骨質(zhì)不連續(xù)（圖1C）。

病例4：女性，23歲，2018年10月就診，因“拍片發(fā)現(xiàn)上頜骨病變1個(gè)月”入院?；颊哂谌朐呵?個(gè)月于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院擬行正畸治療，拍全景片示上頜骨正中囊性病變。入院時(shí)臨床檢查未見陽(yáng)性體征。影像學(xué)檢查：CBCT示12—22牙根方囊性病變，邊界清晰，囊內(nèi)含牙齒，唇腭側(cè)無明顯膨隆，骨質(zhì)連續(xù)（圖1D）。

病例5：女性，56歲，2018年11月就診，因“左下后牙間斷腫脹2年”就診?；颊?年來左下后牙出現(xiàn)間斷性腫脹，服用消炎藥可緩解，癥狀反復(fù)發(fā)作。臨床檢查：口內(nèi)38牙未萌出，37牙遠(yuǎn)中牙齦稍腫脹。影像學(xué)檢查：CBCT示38牙水平低位阻生，牙冠近中可見囊性影，舌側(cè)骨質(zhì)不連續(xù)（圖1E）。

圖1 5例患者的CBCT橫斷面影像Fig 1 Transverse views of CBCT of 5 patients

1.3 CBCT數(shù)據(jù)三維重建

采用CBCT機(jī)（Morita 3D Accuitomo公司，日本）及CBCT數(shù)據(jù)三維重建可視化軟件（安徽紫薇帝星數(shù)字科技有限公司）進(jìn)行三維重建。將CBCT數(shù)據(jù)導(dǎo)入三維影像工作站重建軟件，確定最佳閾值，最大限度地覆蓋重建區(qū)域，保證周圍組織的區(qū)分度，獲得蒙版進(jìn)行編輯。重建模型進(jìn)行平滑（器官及血管表面處理）、包裹（尖銳三角面優(yōu)化成曲面）、打磨（打磨凸起部分）、鏤空（血管或空腔性器官）、輪廓線編輯（邊界輪廓線調(diào)整）等優(yōu)化。隨后組合模型，完成CBCT數(shù)據(jù)的三維重建。

1.4 CBCT數(shù)據(jù)三維重建結(jié)果

病例1的三維重建結(jié)果見圖2：下頜骨整體重建顯示牙齒、骨質(zhì)與病變（黃色），骨質(zhì)不連續(xù)區(qū)域代表病變突出骨外部分（圖2A—C）；下頜骨部分及完全透視顯示牙根及牙胚的空間位置，反映病變周圍毗鄰關(guān)系，病變累及74、75牙的牙根，鄰近但未接觸73、36牙的牙根與33牙胚（圖2D—G）；病變部分透視顯示，囊腔包含34、35牙的牙胚（圖2H、I）；經(jīng)選擇興趣區(qū)域，消除周圍無關(guān)影像及遮擋，可以突出顯示出病變及周圍結(jié)構(gòu)（圖2J）。

圖2 病例1 CBCT數(shù)據(jù)三維重建Fig 2 Three dimensional reconstruction of CBCT data of case 1

病例2的三維重建結(jié)果見圖3：頜骨整體重建顯示，下頜升支外側(cè)無異常，下頜升支內(nèi)側(cè)見38牙近中阻生，部分萌出，下牙槽神經(jīng)血管束（紅色）入孔前向下分出下頜舌骨肌神經(jīng)血管束（圖3A、B）；下頜骨部分及完全透視顯示出下頜升支內(nèi)的病變與骨內(nèi)阻生牙；采用鏤空技術(shù)處理下頜管使之顯影呈紅色，顯示了病變、牙與神經(jīng)之間的位置關(guān)系（圖3C—F）；病變范圍上至髁頸，下至下頜神經(jīng)孔水平，前至上頜升支中份，后至升支后緣；病變整體位于下頜管外側(cè)，其前下份鄰近但未接觸神經(jīng)管；38牙根尖未完全形成，根尖舌側(cè)緊貼神經(jīng)管；病變部分透視未見特殊內(nèi)容物（圖3G）；選擇興趣區(qū)域進(jìn)行觀察，去除周圍無關(guān)影像，隨意改變角度，重點(diǎn)關(guān)注該區(qū)域重建圖像（圖3H），進(jìn)行臨床判讀。

病例3的三維重建結(jié)果見圖4：頜骨整體重建結(jié)果顯示，病變（黃色）位于11—14牙的根方，唇側(cè)明顯膨隆，突出骨外，腭側(cè)未見明顯膨隆，頂面觀可見病變突破鼻底骨板（圖4A—C）；上頜骨部分及完全透視顯示了病變與牙根的位置關(guān)系，采用鏤空處理顯示上頜竇（藍(lán)色），反映出病變與上頜竇的毗鄰關(guān)系（圖4D—H）；囊腔累及11—13牙的牙根，囊腔后份鄰近但未接觸上頜竇前壁；病變部分透視可見，囊腔內(nèi)未含牙（圖4I、J）。

圖3 病例2 CBCT數(shù)據(jù)三維重建Fig 3 Three dimensional reconstruction of CBCT data of case 2

圖4 病例3 CBCT數(shù)據(jù)三維重建Fig 4 Three dimensional reconstruction of CBCT data of case 3

病例4的三維重建結(jié)果見圖5：經(jīng)頜骨整體重建并透視，可見上頜骨12—22牙的根尖區(qū)病變（黃色），病變遠(yuǎn)離鼻底及上頜竇（藍(lán)色）（圖5A、B）；消除頜骨影像并透視病變（圖5C、D）可見囊腔內(nèi)含1個(gè)多生牙并包繞牙頸部，病變未累及其他牙根，其整體位于上頜前牙腭側(cè)；選取興趣區(qū)域并放大，觀察細(xì)微毗鄰關(guān)系，可見囊腔鄰近21牙的根尖（圖5E）。

圖5 病例4 CBCT數(shù)據(jù)三維重建Fig 5 Three dimensional reconstruction of CBCT data of case 4

病例5的三維重建結(jié)果見圖6：頜骨整體重建（圖6A、B）顯示38牙完全埋伏，軟組織病變（黃色）突出骨外，頰側(cè)骨壁完整，舌側(cè)骨板被破壞，紅色結(jié)構(gòu)為下牙槽神經(jīng)入孔處；經(jīng)頜骨透視，可見病變包繞牙冠，其近中緊貼37牙遠(yuǎn)中根面，下份緊貼下頜管，38牙的牙根鄰近但未接觸神經(jīng)管（圖6C、D）；病變經(jīng)透視并選取興趣區(qū)域，可見囊腔包繞38牙面及頰側(cè)（圖6E—G）。

圖6 病例5 CBCT數(shù)據(jù)三維重建Fig 6 Three dimensional reconstruction of CBCT data of case 5

1.5 手術(shù)治療及預(yù)后

病例1：拔除74、75牙殘根，進(jìn)入囊腔，切取活檢組織進(jìn)行檢測(cè)，結(jié)果為牙源性角化囊腫。術(shù)中考慮病變較大，為單囊型，內(nèi)含牙胚且累及下頜管，故于拔牙窩處行“囊腫開窗減壓術(shù)”。術(shù)后定期沖洗囊腔，更換碘仿紗條。半年后復(fù)查，囊腔明顯縮小，34、35牙的牙胚向齦方移動(dòng)，頜骨膨隆改善；1年后復(fù)查，囊腔繼續(xù)向齦方縮小，下頜管逐漸復(fù)位；2年后病變完全消失，34、35牙萌出，下頜管正常。

病例2：擬行“38牙拔除術(shù)+左下頜升支病變開窗活檢術(shù)”。根據(jù)CBCT三維重建圖像，38牙根尖緊鄰下頜神經(jīng)管，術(shù)中注意輕柔操作，充分分牙，消除阻力，減少根尖方向施力。由于病變位置較高，術(shù)中另行切口開窗并活檢。根據(jù)三維重建顯示病變所在位置，于左下頜升支前緣中下份稍外側(cè)黏膜作切口，剝離軟組織，暴露骨面，開窗暴露囊腔，見“豆渣”樣內(nèi)容物溢出；切取囊壁進(jìn)行活檢，顯示為牙源性角化囊腫。遂決定行“左下頜升支囊腫開窗減壓術(shù)”。術(shù)后無神經(jīng)損傷癥狀，處理同病例1。1年后復(fù)查，病變大小縮小3/4，并遠(yuǎn)離下頜管；再次行手術(shù)完整刮除剩余囊腔，隨訪1年未見復(fù)發(fā)。

病例3：根據(jù)患者牙外傷病史及牙體變色，考慮診斷為“右上頜骨根尖周囊腫”。術(shù)前進(jìn)行了完善的11、12牙根管治療術(shù)，隨后進(jìn)行“右上頜骨囊腫刮治術(shù)”。術(shù)中于右上前牙區(qū)唇側(cè)行牙齦翻瓣，注意保護(hù)受累牙根，鄰近鼻底時(shí)，注意操作輕柔，避免使用暴力，防止穿透鼻底黏膜；完整刮除囊壁，囊腔內(nèi)見淡黃色囊液。術(shù)后病理檢查證實(shí)為根尖周囊腫。術(shù)后患者未出現(xiàn)口-鼻瘺及口腔-上頜竇瘺，11、12牙未進(jìn)一步松動(dòng)。隨訪1年未見復(fù)發(fā)。

病例4：于上頜前牙唇側(cè)行牙齦翻瓣手術(shù)，暴露骨面，去骨，見淡黃色囊液，術(shù)中注意保護(hù)鄰近牙根，完整刮除囊壁及囊內(nèi)多生牙，術(shù)中未損傷牙根。術(shù)后病理檢查證實(shí)為含牙囊腫。隨訪1年未見復(fù)發(fā)。

病例5：基于CBCT三維重建圖像，預(yù)知囊腫緊鄰37牙的牙根與下頜管。術(shù)中注意輕柔操作，避免根向施力，根據(jù)囊壁三維重建所示范圍，完整刮除囊壁并拔除38牙，未損傷神經(jīng)及鄰近牙根。術(shù)后病理檢查證實(shí)為含牙囊腫。隨訪1年未見復(fù)發(fā)。

2 討論

與其他CT相比，CBCT的射線利用率高，掃描時(shí)間短，輻射劑量小，空間分辨率高[3,11]。然而，CBCT直接成像為二維影像，盡管能夠顯示橫斷面、矢狀面與冠狀面的影像，但對(duì)復(fù)雜解剖結(jié)構(gòu)與毗鄰關(guān)系的呈現(xiàn)仍存在局限性，難以精確指導(dǎo)治療。隨著圖像軟件的發(fā)展，CBCT的三維重建逐漸被用于臨床?？赘甑萚8]利用CBCT對(duì)髓室底進(jìn)行三維重建，提供了更直觀的髓室底圖像以協(xié)助確定根管口位置，提高了牙髓病及根尖周病的診治效率和準(zhǔn)確性。Giri等[12]采用CBCT對(duì)咬合齒痕進(jìn)行掃描，經(jīng)三維重建的圖像準(zhǔn)確逼真。

目前，基于CBCT數(shù)據(jù)源的三維重建在口腔醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用尚屬起步階段，在口腔頜面外科中的應(yīng)用甚少。為此，筆者對(duì)5例頜骨囊性病變患者進(jìn)行了CBCT數(shù)據(jù)的三維重建，并利用三維可視化技術(shù)輔助診治，探索該技術(shù)在頜骨囊性病變手術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值。

口腔頜面部占位性病變常常累及多個(gè)解剖結(jié)構(gòu)，因此影像學(xué)檢查至關(guān)重要。常規(guī)CBCT所提供的斷層影像雖然準(zhǔn)確，但其圖像僅限于二維平面，臨床醫(yī)師需要通過空間思維建立抽象的立體圖像，費(fèi)時(shí)且準(zhǔn)確性不可靠[13]。經(jīng)三維重建的CBCT圖像逼真且立體感強(qiáng)，能提供更多的診斷信息。采用專業(yè)軟件可快速重建三維圖像，大大縮短了醫(yī)生閱片及病情分析的時(shí)間，提高了工作效率。通過識(shí)別并標(biāo)記顏色，可以直觀顯示病變部位以及骨質(zhì)破壞范圍（如病例1、3），為手術(shù)入路選擇及風(fēng)險(xiǎn)預(yù)估提供參考；頜骨透視可以顯示骨內(nèi)病變、牙根、埋伏牙以及牙胚，獲取其所在位置、骨內(nèi)病變范圍及各結(jié)構(gòu)之間的毗鄰關(guān)系（如病例1、4、5）；病變透視可以直觀顯示囊腫內(nèi)含牙和牙根的情況，準(zhǔn)確判斷囊腫累及的牙根（如病例1、3）；采用鏤空處理可以顯示下頜管與上頜竇腔，以指導(dǎo)手術(shù)（如病例3、4、5）。若目標(biāo)區(qū)域被無關(guān)結(jié)構(gòu)遮擋，可去除其周圍圖像，選取興趣區(qū)域。筆者團(tuán)隊(duì)采用CBCT數(shù)據(jù)的三維重建技術(shù)，在達(dá)到高效診斷的同時(shí)，充分評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，精確制定手術(shù)方案，保證了療效與頜骨的完整性，降低了神經(jīng)和鄰牙損傷、口-鼻瘺及口腔-上頜竇的風(fēng)險(xiǎn)。然而，由于缺乏足夠的病例樣本，目前尚缺乏前瞻性的臨床研究與定量分析，今后需與螺旋CT進(jìn)行定量比較，獲得可靠的分析數(shù)據(jù)，以進(jìn)一步支持CBCT三維重建的可行性與優(yōu)越性。

目前，除了CBCT的三維可視化技術(shù)，CT與MRI也被用于口腔頜面部的三維重建。Guyader等[14]采用CBCT與CT分別對(duì)顳骨進(jìn)行三維重建，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：CBCT重建的準(zhǔn)確性與CT相當(dāng)，且放射劑量更小，空間分辨率更高。Hilgenfeld等[9]采用CBCT與MRI掃描牙齒，并對(duì)牙表面進(jìn)行2種數(shù)據(jù)源的三維重建，結(jié)果顯示：CBCT重建更為可靠，即使在有金屬充填物的情況下，重建圖像依然滿意；而牙科MRI不僅檢查時(shí)間長(zhǎng)，準(zhǔn)確性也較低。

綜上，CBCT的三維可視化技術(shù)在頜骨囊性病變?cè)\治中具有較高的應(yīng)用價(jià)值。該技術(shù)能夠?yàn)榕R床醫(yī)生提供更全面的信息，顯著提高口腔頜面部疾病的診斷水平，指導(dǎo)臨床治療，提高工作效率，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，保證臨床療效，具有良好的應(yīng)用前景。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。