周懿婕 宋光泰

武漢大學口腔醫(yī)院兒童口腔科 武漢430079

牙外傷是僅次于齲病造成兒童牙齒缺損及缺失的第二大疾病。挫入性牙外傷是指牙齒受到沿牙長軸方向的力后進入牙槽窩深部的一種移位性損傷，在全部牙外傷中發(fā)生率較低，但是屬于預(yù)后最差的類型之一。由于低齡兒童牙槽骨的骨質(zhì)相對疏松，且牙槽骨具有多孔性特征，所以移位性損傷在乳牙列中更為常見；而恒牙列中多見冠折，移位性損傷較為罕見[1]。恒牙挫入性損傷的發(fā)生率為0.3~1.9%[2]，最常發(fā)生于上頜中切牙，其次是上頜側(cè)切牙；約46.3%為單個牙損傷，53.7%為多個牙損傷；發(fā)生恒牙挫入性損傷的高峰年齡段為6~12歲；最常見的病因是玩耍或跳躍時摔跤，其次是一些戶外運動如自行車事故；44.8%~60%的事故發(fā)生于室內(nèi)；男性數(shù)量略多于女性[3-4]。

挫入性牙外傷通常會造成牙周組織及牙髓的損傷?？趦?nèi)可見牙齒低于平面，叩診時出現(xiàn)高調(diào)金屬音，嚴重時可完全沒入牙槽骨及牙齦，在口內(nèi)不可見，甚至完全挫入鼻腔，需拍攝X線片等輔助確定牙齒的位置，與全脫出牙相鑒別[5]。

由于挫入性牙外傷的發(fā)生率較低，目前國際上對其治療方案尚未能達成共識。目前認可度較高的是2012年更新的國際牙外傷協(xié)會（International Association of Dental Traumatology，IADT）牙外傷指南[6]，但關(guān)于挫入性牙外傷部分內(nèi)容仍不夠詳盡。此外，由于牙外傷的特殊性質(zhì)導致無法實施隨機對照試驗，相關(guān)文獻也多為小樣本容量的薈萃分析和病例報道，各文獻間異質(zhì)性較大，現(xiàn)有證據(jù)無法提供挫入性牙外傷的最佳治療方案。由此可見，即使是在專業(yè)口腔醫(yī)院，對此類患者依然是更多地參考經(jīng)驗來指導臨床治療[7]。

如果挫入性牙外傷未得到妥善處理，將大大增加早期牙缺失的風險。前牙區(qū)的牙齒缺失，不僅會影響咀嚼功能和牙槽骨的發(fā)育，更會因美觀欠佳導致兒童的自信心缺失及相關(guān)的心理健康問題。在恰當?shù)臅r機選擇合適的治療方法，盡量減少并發(fā)癥的出現(xiàn)并將不良影響降到最低是年輕恒牙挫入性損傷治療中的主要目的。

1 年輕恒牙挫入性損傷的處理方案

醫(yī)生在接診牙外傷患兒時，應(yīng)首先通過臨床檢查等手段排除其他神經(jīng)系統(tǒng)等可能危及生命的損傷及顱頜面骨折等，然后根據(jù)外傷牙的口內(nèi)及影像學表現(xiàn)，給予診斷及處理。

挫入性牙外傷根據(jù)牙齒挫入的程度［<3 mm為輕度，3~7 mm（含3和7 mm）為中度，>7 mm為重度］及牙根發(fā)育情況，主要采用觀察再萌出（re-eruption）、正畸牽引復位（reposition orthodontically）及外科復位（reposition surgically）3種方式進行處理；其中觀察再萌出為被動萌出，正畸牽引復位及外科復位為主動萌出。部分病例報道[8]也采用2種方式結(jié)合進行治療。Bassetti等[9]提出，在決定處理策略時，應(yīng)以牙根發(fā)育情況為主，挫入程度為輔。牙根發(fā)育情況可以采用Nolla牙根發(fā)育分期[10]來描述，或者按照Andreasen描述的分類[2]來確定：1）牙根形成1/3；2）牙根形成1/2；3）牙根形成3/4；4）牙根全長形成，根尖孔開闊；5）牙根全長形成，根尖孔半閉合；6）牙根全長形成，根尖孔閉合；其中前4種情況視為根尖未發(fā)育成熟，后2種情況視為根尖發(fā)育成熟。

1.1 觀察再萌出

觀察再萌出對牙周膜及牙槽骨愈合的影響最為輕微，各種遠期并發(fā)癥出現(xiàn)的概率最小，預(yù)后相對較好[11]。對于挫入程度<3 mm的輕度挫入患牙，無論牙根發(fā)育情況，都首選觀察再萌出[6]。對于挫入程度≥3 mm的患牙，根據(jù)牙根發(fā)育情況及挫入程度，方案選擇相對靈活。牙根未發(fā)育成熟者，無論挫入程度，首選觀察再萌出；中重度挫入的未發(fā)育成熟外傷牙，若8周無萌出跡象，則考慮行正畸牽引或外科復位。牙根發(fā)育完全的成熟恒牙，如果屬于中度挫入損傷，經(jīng)8周短期觀察，根據(jù)再萌出的情況考慮是否行正畸牽引或外科復位；如果屬于重度挫入損傷，推薦直接行正畸牽引或外科復位[12-14]。

Kim等[8]報道了1例中度挫入傷的患牙，經(jīng)觀察再萌出，切除腭側(cè)牙齦獲得根管通路行根管治療，但根管治療后牙齒未完全萌出，后期采取了結(jié)合正畸牽引的治療方式。牙齒再萌出可能也與牙髓活力相關(guān)。有學者[3]觀察到：50顆挫入損傷患牙中，20顆在平均5.3個月的時間內(nèi)完全萌出，17顆在平均3.7個月的時間內(nèi)部分萌出，整個萌出過程預(yù)期4~9個月，也有少數(shù)長達18個月。牙根發(fā)育程度越低，挫入程度越輕，自發(fā)萌出的趨勢越強，完全萌出需要的時間越短。

1.2 正畸牽引復位

正畸牽引對牙周組織的破壞程度較外科復位小，可輔助牙體自然萌出，利于牙周組織恢復。

徐丹等[15]認為：經(jīng)觀察后無自發(fā)萌出的患牙，早期行微創(chuàng)正畸牽引可有效復位，并能減少并發(fā)癥的發(fā)生。對于中度挫入的單顆牙，如鄰牙萌出3/4以上，建議使用“2×4”鎳鈦弓絲技術(shù)，使用細絲輕力，最大程度減少牙周膜損傷；對于重度根向挫入且鄰牙萌出不足1/2，或半脫位的患牙，則推薦活動基托的重力牽引，此時更易控制力度且不會造成牙周膜的二次損傷。

由于外傷后未能及時就診，或者兒科醫(yī)師轉(zhuǎn)診不及時等原因，挫入損傷牙也常常進行延期牽引治療。Medeiros等[16]發(fā)現(xiàn)：從功能和美學角度，延期正畸牽引較即刻正畸牽引似乎更具優(yōu)勢。

正畸牽引雖然在安全性方面稍有所長，但也有很多不利因素，如操作過程復雜，復診次數(shù)多，療程長，平均約22周（觀察再萌出的平均療程約17周，外科復位的平均療程約18周），此外，正畸牽引的治療費用也相對較多[17]。

1.3 外科復位

外科復位能將表面帶有細菌的牙冠帶離牙槽窩，并盡早解除根尖區(qū)牙周組織的壓迫，從而降低牙髓壞死和牙根吸收等并發(fā)癥出現(xiàn)的風險。

對于以下情況，建議優(yōu)先選擇外科復位：1）重度挫入、完全挫入牙槽骨甚至挫入鼻腔的患牙，以防止牙齦覆蓋無法自行萌出；2）Nolla分期為9、10期（大致相當于前述Andreasen分類中最后2種情況，即牙根全長形成，根尖孔半閉合以及牙根全長形成，根尖孔閉合）且有多牙損傷或牙槽骨損傷者；3）需盡快行牙髓治療獲得開髓入口的患牙[18-19]；4）無法負擔正畸牽引費用或正畸牽引無法按時復診的患者[15]。

為防止牙齒再次受力松動，又不因固定時間過長引起牙根固連，IADT指南推薦挫入牙固定時長為4~8周，美國牙體牙髓病學會（American Association of Endodontists，AAE）和英國兒童牙科臨床操作指南都建議彈性固定2~4周。在固定方式的選擇上，牙外傷鈦板、超強纖維樹脂夾板固定等彈性固定方式可以在固定牙齒的同時，保留一定的生理動度，有效減少固連的發(fā)生，因此在外傷牙固定中使用廣泛[20-21]。

外科復位也存在一些局限性。操作中伴牙槽骨損傷的精準復位較困難、可能出現(xiàn)二次損傷、外傷后患兒對局部麻醉及外科操作存在抗拒性等因素都可能影響最終方案的選擇[15]。

綜合分析上述3種主要處理方法，筆者總結(jié)了年輕恒牙挫入性損傷的處理方案，結(jié)果見圖1。

圖1 年輕恒牙挫入性損傷的處理方案Fig 1 The management of intrusive luxation in young permanent teeth

2 年輕恒牙挫入性損傷的預(yù)后及并發(fā)癥

挫入性損傷牙的主要并發(fā)癥有牙髓壞死（pulp necrosis，PN）、牙根吸收（root resorption，RR）、牙槽骨邊緣性吸收 （marginal bone resorption，MBR）、根管閉塞（pulp canal obliteration，PCO）。并發(fā)癥的發(fā)生與牙根的發(fā)育程度和牙齒挫入程度有關(guān)。牙根發(fā)育越接近完成，牙齒挫入程度越重，外傷牙發(fā)生上述并發(fā)癥的可能性越大。對并發(fā)癥的相關(guān)研究可以使人們認識到外傷后尋求即刻治療的重要性，同時也提醒醫(yī)護人員隨訪的必要性。當外傷牙得到早期診斷和治療時，并發(fā)癥可能會得到控制，從而使牙齒得以保存[22]。另外，外傷多累及上前牙，缺失后會影響美觀，因此盡量保存牙齒對青少年患者的心理健康格外重要[23]。

2.1 PN

移位性損傷發(fā)生PN的比例較高。恒牙發(fā)生挫入性損傷后，PN的發(fā)生率為45%~96%[24]，是所有類型外傷中發(fā)生率最高的，且多在外傷后4個月內(nèi)出現(xiàn)。單獨的牙髓感覺喪失、牙冠變色或根尖區(qū)低密度影像并不足以診斷為PN，只有同時出現(xiàn)才能確認PN的存在[25]。挫入性損傷病例中，PN常常會被延遲發(fā)現(xiàn)[26]。牙根未發(fā)育完成的年輕恒牙，由于觀察再萌出的過程，可能導致未能在第一時間行牙髓處理。PN在外傷后2年才被確診的病例也有報道[24]。復查時需仔細觀察X線片的變化，根尖周骨白線消失通常是早期牙髓壞死的表現(xiàn)[5]。根尖完全形成的挫入傷恒牙發(fā)生PN的概率為100%[24]，因此建議盡快行牙髓治療。

目前對年輕恒牙發(fā)生PN的治療方法最常采用的是三氧化礦物聚合體（mineral trioxide aggregate，MTA）根尖屏障術(shù)。年輕恒牙根尖周組織有豐富的血供和干細胞，這些干細胞在受傷組織內(nèi)可以被激活，存在一定的再生潛能。牙髓和牙周組織的接觸面積越大，發(fā)生血運重建的可能性越大；同時年輕恒牙的牙槽骨更有彈性，能減少外傷沖擊對牙周組織及牙乳頭的損傷，也為再生性牙髓治療提供了更多的可能[27]。傳統(tǒng)觀點認為，外傷后根尖周牙乳頭受損嚴重，不推薦行牙髓再生術(shù)；近年來干細胞和組織工程的快速發(fā)展又為其帶來希望，其中不乏療效尚可的病例報道。Nazzal等[28]認為，雖然再生性牙髓治療對于牙髓壞死的未成熟恒牙的根管壁增厚和根管長度增長的療效不明確，但對于根尖孔未閉合、冠根比較大的不適宜使用MTA屏障術(shù)的患牙，再生性治療不失為一種手段，且在控制根尖炎癥方面療效明確。

2.2 RR

據(jù)報道，外傷牙中RR的發(fā)生率約為86%（其中38%為炎癥性吸收，24%為替代性吸收，24%為表淺性吸收）[24]；在挫入性損傷患牙中，炎癥性吸收發(fā)生率為11.1%~92.86%，替代性吸收發(fā)生率為0~51.74%[29-30]。

由于牙根粗大的年輕恒牙根管壁較薄，一旦發(fā)生炎癥性吸收，進展速度極快，因此Ashkenazi等[23]認為，即使未明確診斷，仍建議盡快行牙髓治療，因為如果發(fā)生在頰舌側(cè)，無法從影像學上發(fā)現(xiàn)早期吸收，可能貽誤治療時機。

炎癥性吸收是由于創(chuàng)傷刺激導致牙骨質(zhì)損傷及破骨細胞激活所致，也與細菌感染相關(guān)，因此也被認為與PN有一定的關(guān)系[31]。另外還有外傷后鄰牙遠期發(fā)生外吸收的病例被報道，也提示挫入損傷后的牙周感染也可能導致RR[32]。消除PN帶來的感染是防止出現(xiàn)RR的重要因素。外傷后未及時治療的患者發(fā)生炎癥性外吸收的概率是外傷后即刻尋求治療患者的3.4倍[33]。

替代性吸收在挫入性外傷牙中的發(fā)生率為5%~31%[24]。成熟恒牙較年輕恒牙更高。97%的炎癥性吸收可通過根管內(nèi)封藥得到控制[34]，但是替代性吸收目前并沒有很好的解決辦法。替代性吸收持續(xù)進展可發(fā)生牙根固連，是并發(fā)癥中最嚴重的一類。如果牙齒留在原位，會發(fā)生漸進性骨下移，阻止周圍牙槽骨的生長，常常需要通過截冠術(shù)來進行治療。有病例報道[35-36]顯示，牙根固連患牙行截冠術(shù)后隨訪4~5年，恢復效果良好。

目前多數(shù)觀點認為，RR的發(fā)生更多地與外傷的嚴重程度和牙根的發(fā)育狀況有關(guān)，而與采取的治療措施本身關(guān)系不大[13]。

2.3 MBR

挫入性損傷牙MBR的發(fā)生率約為31%[24]。自然萌出患牙較主動萌出患牙的發(fā)生率低，損傷時伴牙齦撕裂會增加MBR的發(fā)生率，單個牙損傷較多個牙損傷發(fā)生MBR的概率也較低，而側(cè)切牙損傷時發(fā)生MBR的概率則較高[37]。外科復位將牙齒恢復正常的位置有利于牙周組織改建及鄰牙的恢復，在一定程度上能減少MBR的發(fā)生。Andreasen等[37]發(fā)現(xiàn)：MBR的發(fā)生與年齡相關(guān)，可能是因為年齡較大患者的牙槽骨更加致密，受到外傷時會出現(xiàn)更大的創(chuàng)傷，同時愈合能力較年齡小者變差，從而導致MBR更易發(fā)生。

2.4 PCO

正常情況下，活髓牙隨年齡增長會出現(xiàn)一定程度的髓腔鈣化[38]，如果鈣化彌漫整個根管腔則稱為PCO。PCO可能與外傷本身有關(guān)，也可能受主動萌出過程中牙髓血運改變的影響而出現(xiàn)。

外傷后出現(xiàn)PCO的牙齒，牙冠變黃或變灰，透明度減低，但大多數(shù)牙髓仍有活力。有學者[39]認為，鈣化是外傷后牙髓再血管化的一種表現(xiàn)。在超過2/3的病例中，出現(xiàn)髓腔鈣化的患牙是沒有癥狀的，大約1年才能被察覺。PCO發(fā)展為PN的概率僅為1%~16%，后期行根管治療的失敗率為10%~19%，因此目前的普遍觀點認為，雖然患牙出現(xiàn)PCO，但若臨床及影像學未見異常表現(xiàn)，不建議行預(yù)防性根管治療，但應(yīng)作長期隨訪觀察[40]。

在牙外傷初期，多數(shù)并發(fā)癥未能及時發(fā)現(xiàn)，可導致牙髓治療延遲，以致影響預(yù)后及牙齒的保留，因此，定期隨訪觀察對外傷患牙格外重要。對挫入性損傷牙，推薦的觀察期為5年，或至少觀察至牙根發(fā)育完成；在損傷初期，建議2、4、6~8周及6、12個月復診，無癥狀后可每年復診。

3 總結(jié)

挫入性損傷作為一種罕見的外傷類型，其發(fā)生率較低且表現(xiàn)各不相同，標準的治療程序至今未能統(tǒng)一。臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)挫入傷的情況和牙根發(fā)育的程度，合理選擇治療方案；治療過程中應(yīng)操作輕柔，保持口腔衛(wèi)生狀況，定期復診，以便盡早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并適時給予恰當?shù)奶幚恚苊舛螕p傷。此外，給外傷牙提供良好的牙周牙髓愈合環(huán)境，并長期隨訪（>5年）也很有必要。將來需要進行更多的相關(guān)研究，為臨床治療方案的選擇提供指導；同時，應(yīng)提高兒童及家長對牙齒及口腔健康的重視程度，增加相關(guān)知識的了解，盡量預(yù)防外傷的發(fā)生；另外，增強牙外傷發(fā)生后及時、按時就診的意識也是兒童口腔科醫(yī)生日常工作中的重要組成部分。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。