張云巧 都業(yè)銘 崔雅蓮 蒙培培 王彥芳

重性抑郁障礙（major depressive disorder，MDD）不僅有情緒低落、興趣下降和注意力不集中等表現(xiàn)，大部分患者還會出現(xiàn)睡眠障礙，以及胃腸不適和疲軟等軀體癥狀[1]。失眠或軀體不適與MDD患者嚴(yán)重的臨床癥狀、高自殺意念、低緩解率及更差的生活質(zhì)量相關(guān)[2-3]，可以預(yù)測MDD的發(fā)生及不良預(yù)后[4-5]。既往關(guān)于普通人群的研究表明失眠患者睡眠質(zhì)量差與疼痛和軀體癥狀有關(guān)[6]。對MDD患者失眠或軀體癥狀的研究多集中在兩者的獨立表現(xiàn)上，兩者相關(guān)性并不明朗。本研究以此為切入點，探討MDD患者睡眠、軀體癥狀特征及其相關(guān)性，旨在提高臨床對失眠、軀體癥狀的重視與檢出，及早干預(yù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 來自2019年2月至2020年12月山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院精神衛(wèi)生科門診及住院首發(fā)未治療MDD患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊第5版》（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,5th Edition,DSM-5）[7]重性抑郁障礙（單次發(fā)作）診斷標(biāo)準(zhǔn)，未接受治療；②18～55歲；③17項漢密爾頓抑郁量表（17-item Hamilton depression scale,HAMD17）[8]評分≥17 分；④有足夠的視聽水平和理解能力，能夠配合研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①現(xiàn)患有嚴(yán)重的活動性軀體疾病；②合并其他精神障礙。共收集197例首發(fā)未治療MDD患者，根據(jù)匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）評分將患者分為失眠組（152例）與無失眠組（45例）。本研究經(jīng)過山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。所有患者簽署知情同意書。

1.2 研究方法 由1位研究者對患者進(jìn)行人口學(xué)資料收集及量表評定。

采用PSQI[9]評估MDD患者主觀睡眠質(zhì)量。該量表包括睡眠質(zhì)量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物使用、日間功能障礙7個維度，得分越高，睡眠質(zhì)量越差。PSQI評分≤7分為無失眠組，評分＞7分為失眠組。

采用軀體化癥狀自評量表（somatic self-rating scale，SSS）[10]評估MDD患者軀體化癥狀程度。該量表共有20個條目，包括焦慮、抑郁、焦慮抑郁、軀體化4個因子，其中軀體化因子（somatization factor,S）可評估患者軀體癥狀，包括頭暈頭痛、心血管癥狀、胃腸道癥狀、肌肉酸痛、手腳發(fā)麻抽搐、視物模糊、憋悶嘆氣、咽部不適、尿頻尿急等9個條目。每項軀體癥狀條目評分1～4分，1分為無該項軀體癥狀，2～4分為有該項軀體癥狀。SSS總分＞36分判定為軀體癥狀陽性[10-11]，評分越高，軀體癥狀越嚴(yán)重。采用HAMD17[8]評估MDD患者的抑郁癥狀嚴(yán)重程度，總分越高，抑郁程度越嚴(yán)重。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 26.0統(tǒng)計分析?；颊吣挲g、受教育年限、量表評分及其部分因子分采用±s描述，軀體癥狀評分及PSQI部分因子分為非正態(tài)分布，采用M（QL,QU）描述，組間比較分別采用獨立樣本t檢驗或Mann-Whitney U檢驗。性別、軀體癥狀陽性例數(shù)等采用構(gòu)成比描述，組間比較采用χ2檢驗。用Spearman相關(guān)分析PQSI評分及其因子分、HAMD17總分與SSS總分、SSS-S因子分及軀體癥狀數(shù)量的關(guān)系。分別將PSQI評分、PSQI睡眠障礙因子分及HAMD17評分作為因變量，以相關(guān)分析有統(tǒng)計學(xué)意義的軀體癥狀為自變量，用多因素線性回歸（逐步法）分析影響睡眠及抑郁嚴(yán)重程度的軀體癥狀。檢驗水準(zhǔn)α=0.05，雙側(cè)檢驗。

2 結(jié)果

2.1 人口學(xué)資料與臨床特征 197例MDD患者中，有152例患者存在失眠（77.2%）。失眠組與無失眠組性別（χ2=0.901，P=0.343）、年齡（t=0.256，P=0.799）、受教育年限（t=-0.548，P=0.854）差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。失眠組 SSS評分（t=-4.152，P＜0.001）、SSS-S因子分（t=-2.917，P＜0.001）、PSQI評分（t=-14.558，P＜0.001）及PSQI各因子分均高于無失眠組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 伴與不伴失眠首發(fā)未治療MDD患者臨床特征

2.2 軀體癥狀特征 有154例患者存在軀體癥狀（78.2%）。失眠組軀體癥狀發(fā)生率（χ2=14.217，P＜0.001）、軀體癥狀數(shù)量（Z=3.376，P=0.001）高于無失眠組，心血管癥狀、肌肉酸痛、咽部不適、尿頻尿急的發(fā)生率及嚴(yán)重程度均高于無失眠組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 伴與不伴失眠首發(fā)未治療MDD患者軀體癥狀特征

2.3 軀體癥狀與失眠及抑郁嚴(yán)重程度的相關(guān)性 患者HAMD17評分、PSQI總分及其睡眠障礙因子分，分別與SSS評分、SSS-S因子分、軀體癥狀數(shù)量及9項軀體癥狀呈正相關(guān)關(guān)系（P＜0.05）。見表3。

表3 首發(fā)未治療MDD患者軀體癥狀與PSQI總分及因子分、HAMD17評分的相關(guān)性（r）

2.4 影響睡眠及抑郁嚴(yán)重程度的軀體癥狀 多因素線性回歸分析顯示，頭暈頭痛（β=0.161,P=0.037）、憋悶嘆氣（β=0.154,P=0.046）與PSQI總分相關(guān)聯(lián)，手腳發(fā)麻抽搐（β=0.285,P＜0.001）、頭暈頭痛（β=0.198,P=0.007）與睡眠障礙因子分相關(guān)聯(lián)，頭暈頭痛（β=0.248,P＜0.001）、胃腸道癥狀（β=0.221,P＜0.001）、心血管癥狀（β=0.193,P=0.006）與HAMD17評分相關(guān)聯(lián)。

3 討論

失眠或軀體癥狀在MDD患者中普遍且持續(xù)存在[12-13]。一項多中心研究[14]發(fā)現(xiàn)有64.6%的中國MDD患者存在失眠癥狀，頭痛以及循環(huán)系統(tǒng)、胃腸系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)不適等軀體癥狀也較為常見。同時有研究表明MDD患者失眠程度越重，治療后殘留的軀體癥狀越明顯[15]。與上述研究基本一致，本研究發(fā)現(xiàn)約77.2%的首發(fā)未治療MDD患者存在失眠，78.2%的患者存在軀體癥狀，失眠M(jìn)DD患者多項軀體癥狀發(fā)生率及嚴(yán)重程度高于無失眠患者，軀體癥狀數(shù)量也多于無失眠患者，且MDD患者軀體癥狀數(shù)量及嚴(yán)重程度與失眠呈正相關(guān)，提示失眠M(jìn)DD患者存在更多更嚴(yán)重的軀體癥狀。

研究發(fā)現(xiàn)，MDD患者的疼痛癥狀與睡眠障礙相關(guān)，其睡眠剝奪可誘發(fā)疼痛癥狀[16]，且失眠嚴(yán)重程度與頭痛的持續(xù)時間和頻率有關(guān)[17]。本研究多因素線性回歸分析顯示，只有頭暈頭痛與失眠及睡眠障礙相關(guān)聯(lián)，提示頭暈頭痛癥狀與MDD患者的失眠發(fā)生緊密相關(guān)。本課題組前期研究發(fā)現(xiàn)失眠M(jìn)DD患者較無失眠患者存在更加明顯的認(rèn)知功能損害，且失眠患者抑郁程度更加嚴(yán)重[18]。一項大規(guī)模前瞻性研究發(fā)現(xiàn)大學(xué)生頻繁的疼痛會顯著增加抑郁癥狀的發(fā)生[19]。另有研究表明頭痛和肌肉酸痛癥狀，以及全身不適、胃腸不適和心胸不適等軀體癥狀均與抑郁的嚴(yán)重程度密切相關(guān)[20-21]。與上述研究一致，本研究多因素線性回歸分析發(fā)現(xiàn)頭暈頭痛、胃腸道癥狀、心血管癥狀與抑郁嚴(yán)重程度相關(guān)聯(lián)，提示軀體癥狀在很大程度上可誘發(fā)或加重抑郁情緒，可能是反復(fù)無法解決的軀體不適帶來消極的情緒體驗，而消極情緒會進(jìn)一步加重對軀體不適的過度關(guān)注，從而誘發(fā)及加重抑郁情緒。

綜上所述，MDD患者存在失眠特征者較多，且失眠患者多項軀體癥狀高于無失眠患者，其中頭暈頭痛與失眠及抑郁程度聯(lián)系更加緊密。在臨床中，患者往往更傾向于表達(dá)軀體癥狀而非心理癥狀，表現(xiàn)出對疾病的不接納態(tài)度，從而治療依從性較差[22-23]，這就提示精神科醫(yī)師在臨床診治MDD時，要重視失眠及軀體不適，非精神科醫(yī)師要考慮失眠及軀體癥狀所掩蓋的抑郁情緒，及時檢出、干預(yù)與治療。本研究局限之處在于樣本量較少，僅進(jìn)行橫斷面調(diào)查，未探討對MDD患者失眠、軀體癥狀的干預(yù)及治療措施，且未有深入探究失眠、軀體癥狀與抑郁的中介作用，未來可進(jìn)一步深入研究。