趙鵬

福建醫(yī)科大學(xué)附屬三明第一醫(yī)院肝膽外科，福建三明 365000

肝硬化臨床病理表現(xiàn)為肝臟假小葉的形成，長期慢性炎癥的刺激下反復(fù)對肝細胞造成損傷，進而形成纖維組織增生，對血管與正常肝細胞結(jié)構(gòu)造成破壞，最終發(fā)展為假小葉。肝硬化屬于一種不可逆轉(zhuǎn)的疾病，極易引起相關(guān)并發(fā)癥，如膽囊結(jié)石。根據(jù)相關(guān)臨床研究顯示，隨著肝硬化病情的發(fā)展，膽囊結(jié)石發(fā)生的風(fēng)險性也呈現(xiàn)遞增趨勢[1]。肝硬化合并膽囊結(jié)石作為一種肝臟類型疾病，在臨床中較為常見，患者在肝臟組織損傷的影響下，對膽囊與膽管造成傷害，進而演變?yōu)槟懩壹澳懝芙Y(jié)石，其臨床治療方式以手術(shù)為主，但在手術(shù)操作下，患者術(shù)后容易出現(xiàn)并發(fā)癥，對其臨床恢復(fù)效果造成影響[2]。因此，如何為肝硬化合并膽囊結(jié)石患者提供更為安全的手術(shù)治療方式，盡可能地規(guī)避手術(shù)意外，降低手術(shù)風(fēng)險，是保障臨床治療有效完成的關(guān)鍵問題[3]。基于此，該研究方便抽取該院于2018年1月—2020年12月收治的58例肝硬化合并膽囊結(jié)石患者為研究對象，探討不同手術(shù)治療方式的臨床應(yīng)用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便抽取于該院進行診治的肝硬化合并膽囊結(jié)石患者58例，根據(jù)隨機抽簽方式進行分組，組別為參照組與觀察組，每組29例。參照組：男18例，女11例；年齡35～64歲，平均（49.38±2.76）歲；病程1～6年，平均（2.94±1.05）年；Child-pugh肝功能分級[4]：A級20例，B級9例。觀察組：男16例，女13例；年齡33～65歲，平均（49.41±2.82）歲；病 程1～6年，平 均（2.87±1.11）年；Child-pugh肝功能分級：A級19例，B級10例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。肝功能ChildA級者，一般不做特殊術(shù)前準備；B級者酌情給予護肝及控制腹水、降低門靜脈壓力等治療，待肝功能好轉(zhuǎn)后行手術(shù)治療。該研究符合醫(yī)院倫理委員會的要求且批準。

納入標(biāo)準：經(jīng)臨床檢查確診為肝硬化合并膽囊結(jié)石，符合《肝硬化診治指南》[5]中的相關(guān)診斷標(biāo)準；患者與其家屬自愿簽署知情同意書。

排除標(biāo)準：存在手術(shù)禁忌證者；精神疾病者；惡性腫瘤者；凝血功能障礙者；全身感染性疾病者；心肝腎肺功能存在嚴重障礙者。

1.2 方法

參照組治療方式選擇開腹膽囊切除術(shù)，具體操作為：對患者施以氣管插管全身麻醉，調(diào)整其體位至仰臥位，常規(guī)消毒和鋪巾，于患者右肋緣下做斜切口，長度約為15 cm，逐層切開，用超聲刀順沿膽囊底部、兩側(cè)將膽囊兩側(cè)漿膜切開，自膽囊底部朝膽囊頸方向?qū)δ懩疫M行游離操作，之后將膽囊三角區(qū)上腹膜剪開，予以鈍性分離，在膽囊管與膽總管完全暴露后，完全摘除膽囊，膽囊管殘端予以結(jié)扎和貫穿縫扎操作，對膽囊床做止血和縫合操作，常規(guī)留置引流管，仔細對術(shù)野進行止血和清理，檢查手術(shù)器械無誤后逐層關(guān)腹。

觀察組治療方式選擇腹腔鏡膽囊切除術(shù)，具體操作為：予以患者氣管插管全麻，調(diào)整體位為頭高腳低左側(cè)傾斜30°體位，常規(guī)消毒鋪巾，根據(jù)患者情況于患者腹部做3～4個小孔，長度分別約為1 cm、0.5 cm，利用氣腹針經(jīng)臍下小孔穿入腹腔，將二氧化碳氣體注入腹腔內(nèi)，建立人工氣腹，術(shù)中CO2氣腹壓維持在8～12 mmHg；之后經(jīng)臍下皮膚切口將戳卡置入，置入腹腔鏡，發(fā)現(xiàn)膽囊后在內(nèi)鏡直視狀態(tài)下再次穿入2～3個戳卡，借助戳卡孔將帶超聲刀置入，在電視顯示屏的監(jiān)視下進行膽囊分離和膽囊切除操作；膽囊管用Hemlock夾閉，最后經(jīng)腹部劍突下小切口取出膽囊，常規(guī)留置引流管，去除氣腹后對傷口進行縫合。

1.3 觀察指標(biāo)

對兩組患者臨床療效、手術(shù)指標(biāo)（手術(shù)出血量、手術(shù)時間、手術(shù)后引流量、手術(shù)后引流時間、手術(shù)后排氣時間以及住院時間）以及并發(fā)癥發(fā)生率進行對比。臨床治療效果分為顯效、好轉(zhuǎn)以及無效3個方面，顯效表示患者臨床癥狀得到顯著改善，未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥；好轉(zhuǎn)表示患者臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，出現(xiàn)輕微并發(fā)癥，但得到良好控制；無效表示患者臨床癥狀改善程度不明顯，出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥；臨床治療總有效率=（顯效例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù)）/總例數(shù)×100.00%。并發(fā)癥主要包括切口感染、肝功能損傷、膽管出血以及上消化道出血。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 24.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料符合正態(tài)分布的以（±s）表示，組間差異比較采用t檢驗；計數(shù)資料以[n(%)]表示，組間差異比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者有效性比較

觀察組患者臨床治療總有效率為96.55%，參照組患者為72.41%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者臨床治療效果比較[n(%)]

2.2 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較

觀察組患者各項手術(shù)指標(biāo)與參照組進行對比均存在明顯優(yōu)勢，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較(±s)

表2 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較(±s)

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2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率為6.89%，參照組為31.03%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

肝硬化是臨床發(fā)病率較高的一種慢性進行性肝病類型，在長期且反復(fù)作用下出現(xiàn)彌漫性肝損傷，誘發(fā)原因多為病毒性肝炎、酒精中毒、代謝障礙、營養(yǎng)障礙以及膽汁淤積等，臨床癥狀以腹脹、乏力、面色晦暗、雙下肢水腫以及脾大為主[6-7]。我國是一個乙肝大國，乙肝后肝硬化是肝硬化最常見的原因。肝硬化合并膽囊結(jié)石在肝膽疾病中具有較高的發(fā)生率，且在膽囊炎反復(fù)發(fā)作的影響下，患者會出現(xiàn)發(fā)熱、黃疸、腹痛以及肝膿腫等臨床表現(xiàn)[8-9]。相關(guān)臨床數(shù)據(jù)顯示，肝臟組織在損傷狀態(tài)下，其紅細胞也遭受到侵害，隨之引起肝硬化患者高膽紅素血癥，出現(xiàn)代謝紊亂、膽固醇飽和的情況；同時，門靜脈高壓癥會降低患者體內(nèi)胃腸道黏膜的屏障功能，致使細菌侵入，使其結(jié)晶沉淀為結(jié)石[10-11]。肝硬化合并膽囊結(jié)石患者引起門靜脈高壓，致使其凝血功能與肝臟儲備功能存在障礙，增加了臨床治療的風(fēng)險性與病死率，傳統(tǒng)開腹手術(shù)在臨床應(yīng)用中具有廣泛性，但其操作切口較大，肝硬化合并膽囊結(jié)石患者在靜脈高壓影響下，會增加手術(shù)出血量，引起患者相關(guān)并發(fā)癥，因此其臨床應(yīng)用存在一定的局限性[12]。醫(yī)療技術(shù)與微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展為臨床治療提供了更多的選擇，應(yīng)用腹腔鏡為患者實施手術(shù)，可以借助腹腔鏡改變手術(shù)入路方式，盡可能降低對患者機體的損傷[13]。腹腔鏡膽囊切除術(shù)能夠在腹腔鏡清晰的視野下對膽囊組織進行操作，避免對膽管造成不必要的損傷，降低對患者機體的侵害，進而有效控制患者術(shù)中出血量，具有創(chuàng)傷小、安全性高以及并發(fā)癥少等優(yōu)勢；同時，可以有效維持人體內(nèi)環(huán)境的恒定性與消化系統(tǒng)的完整性，避免患者術(shù)后出現(xiàn)膽道功能紊亂，提高患者對手術(shù)治療的認可程度[14]。葉竹平[15]研究中表明，肝硬化合并膽囊結(jié)石患者應(yīng)用腹腔鏡膽囊切除術(shù)后，其臨床并發(fā)癥發(fā)生率為5.0%，手術(shù)時間為（52.10±11.63）min，術(shù)中出血量為(87.45±11.52）mL，住院時間為（5.85±2.03）d，其各項數(shù)據(jù)均明顯優(yōu)于傳統(tǒng)開腹手術(shù)組。該次研究中，觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率為6.89%，低于參照組(P＜0.05)，且觀察組患者手術(shù)指標(biāo)中手術(shù)出血量、手術(shù)時間以及住院時間分別為（71.47±10.18）mL、（69.42±9.76）min、（8.24±1.26）d，各項數(shù)據(jù)均優(yōu)于參照組(P＜0.05)；該研究結(jié)果與葉竹平[15]研究中并發(fā)癥發(fā)生率與手術(shù)指標(biāo)方面的結(jié)果具有一致性，說明腹腔鏡膽囊切除術(shù)可以改善患者手術(shù)指標(biāo)，提升臨床治療安全性，有助于促進患者術(shù)后康復(fù)。雖然對于肝硬化合并膽囊結(jié)石患者應(yīng)用腹腔鏡膽囊切除術(shù)安全有效，但是其較普通的膽囊結(jié)石手術(shù)相比仍有較大的手術(shù)難度，出血量及手術(shù)時間均明顯高于普通膽囊切除術(shù)。該研究是在同時具有相當(dāng)開腹和腹腔鏡膽囊切除術(shù)經(jīng)驗的醫(yī)師中開展的，術(shù)中全部腹腔鏡完成，無中轉(zhuǎn)開腹。建議已經(jīng)度過腹腔鏡膽囊切除術(shù)學(xué)習(xí)曲線的外科醫(yī)師積極開展，初學(xué)者仍需要非常慎重。

綜上所述，肝硬化合并膽囊結(jié)石患者應(yīng)用腹腔鏡膽囊切除術(shù)，可有效降低患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，改善患者手術(shù)指標(biāo)，進而提升臨床治療的效果，對患者康復(fù)具有積極的意義。