占文鋒，張春，林楓

福建醫(yī)科大學(xué)附屬閩東醫(yī)院普通外科，福建福安 355000

肝膽管結(jié)石是普通外科多發(fā)病和常見病，左肝膽管結(jié)石行規(guī)則左半肝切除術(shù)被認(rèn)為是治療的金標(biāo)準(zhǔn)方案[1]，隨著腹腔鏡技術(shù)的飛速成發(fā)展，許多腹部開放性手術(shù)已逐漸被微創(chuàng)的腹腔鏡手術(shù)所取代。特別是在左半肝和左外葉切除中，腹腔鏡手術(shù)優(yōu)勢明顯，國內(nèi)外一部分醫(yī)院的肝膽外科大的治療中心，已將腹腔鏡肝切除列為常規(guī)術(shù)式。近年有部分研究者認(rèn)為，由于肝臟管道系統(tǒng)復(fù)雜，多變，肝膽管結(jié)石分布無規(guī)律，且長期炎癥刺激后肝臟周圍粘連，腹腔鏡手術(shù)的操作難度較高且結(jié)石清除率受限。但隨著腹腔鏡技術(shù)快速發(fā)展，近年已廣泛應(yīng)用于肝膽管結(jié)石病的治療[2]。該研究收集該院2016年6月—2020年12月收治的49例左肝內(nèi)膽管結(jié)石或合并膽總管結(jié)石手術(shù)治療患者為研究對象，擬在研究比較兩種不同手術(shù)方式治療左肝內(nèi)膽管結(jié)石對患者機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)及術(shù)后快速康復(fù)的影響，為臨床肝膽管結(jié)石診治提供一定經(jīng)驗(yàn)。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性比較分析福建醫(yī)科大學(xué)附屬閩東醫(yī)院普通外科收治的49例左肝內(nèi)膽管結(jié)石或合并膽總管結(jié)石手術(shù)治療患者的病例資料，參考中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會膽道外科學(xué)組《肝膽管結(jié)石病診斷治療指南》納入和排除標(biāo)準(zhǔn)[3]，其中實(shí)施開腹手術(shù)(OH)28例、腹腔鏡手術(shù)(LH)21例，所有患者均經(jīng)過該院倫理委員會審核，并征得患者及家屬知情同意；均經(jīng)術(shù)前CT或MRI等影像學(xué)檢查評估結(jié)石分布情況。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

腹腔鏡組：腹腔鏡規(guī)則左半肝切除具體手術(shù)操作步驟參考文獻(xiàn)[4]進(jìn)行，具體方法如下：患者行全身麻醉，待麻醉生效后，在臍下緣作長為1 cm的手術(shù)切口，幫助患者建立人工氣腹，控制氣腹壓為14 mmHg，上述操作完畢后，常規(guī)置入腹腔鏡，右側(cè)腋中線直視下插入兩個(gè)5 mm Trocar，左側(cè)肋緣下直視插入12 mm trocar，置入操作器械。借助彭氏多功能手術(shù)刀常規(guī)分離肝臟周圍的粘連、左三角韌帶、肝鐮狀韌帶、左冠狀韌帶、肝胃韌帶等，游離肝臟到左冠狀韌帶的起始部位。結(jié)合肝臟的粘連情況，采用不同的肝血流阻斷，并采用彭氏刀切斷肝。肝葉切除完畢后將其取出，并常規(guī)完成創(chuàng)面的沖洗、止血。手術(shù)過程中常規(guī)對左肝殘端活膽囊殘端完成膽道鏡或造影檢查。待上述操作完畢后，將CO2排出，縫合手術(shù)切口。

開腹組：采用傳統(tǒng)手術(shù)方法，取右上腹肋緣下斜切口，選擇性左半肝入肝血流阻斷（同腹腔鏡組）或 全肝血流阻斷，用超聲刀小步快走法離斷肝實(shí)質(zhì)，遇到肝段面上的所有管道用絲線結(jié)扎或生物夾夾閉后離斷。若遇到肝斷面出血或膽漏等情況，予以Prolene線縫扎處理肝斷面。

1.3 觀察指標(biāo)

①圍術(shù)期指標(biāo)。詳細(xì)記錄患者圍術(shù)期指標(biāo)，對其手術(shù)情況進(jìn)行評估，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、肛門排期時(shí)間、下床活動時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間。②生化治療。兩組術(shù)前、術(shù)后采用全自動生化分析儀測定患者WBC水平；CRP水平采用免疫比濁法測定；IL-6水平采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測定。③術(shù)后并發(fā)癥。記錄兩組術(shù)后需要鎮(zhèn)痛治療病例數(shù)及術(shù)后膽漏、切口感染、胸腔積液、出血和殘余結(jié)石率。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料符合正態(tài)分布，用（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)或率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中及術(shù)后情況比較

兩組各項(xiàng)圍術(shù)期指標(biāo)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者術(shù)中及術(shù)后情況比較（±s）

表2 兩組患者術(shù)中及術(shù)后情況比較（±s）

?

2.2 兩組患者機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)WBC、CRP及IL-6指標(biāo)比較

術(shù)前，腹腔鏡組與開腹組患者WBC、CRP及IL-6水平組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后2 d，兩組患者WBC、CRP及IL-6水平均較術(shù)前升高，且腹腔鏡組升高程度低于開腹組，兩組組內(nèi)術(shù)前術(shù)后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；不同手術(shù)方式組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)WBC、CRP及IL-6指標(biāo)比較（±s）

表3 兩組患者機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)WBC、CRP及IL-6指標(biāo)比較（±s）

?

2.3 兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛情況、并發(fā)癥發(fā)生率對比

腹腔鏡組術(shù)后需要鎮(zhèn)痛治療7例（33.33%）、而開腹組術(shù)后鎮(zhèn)痛20例（71.40%），比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。在腹腔鏡組膽漏5例、切口感染0例、胸腔積液3例、出血1例、殘余結(jié)石2例；開腹組膽漏4例、切口感染5例、胸腔積液6例、出血0例、殘余結(jié)石3例，腹腔鏡組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于開腹組，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛情況、并發(fā)癥發(fā)生率對比[n（%）]

3 討論

肝內(nèi)外膽管結(jié)石疾病在中國很常見，但因膽道炎癥長期反復(fù)刺激使膽道、血管等正常結(jié)構(gòu)消失、肝內(nèi)膽道系統(tǒng)變異多、結(jié)構(gòu)復(fù)雜、無法有效使用藥物治療或姑息性手術(shù)解除膽道梗阻和炎癥。因此規(guī)則性左半肝切除被認(rèn)為是治療廣泛性左肝內(nèi)膽管結(jié)石最好的方法，特別是腹腔鏡規(guī)則性肝切除技術(shù)運(yùn)用，但該技術(shù)尚未在所有醫(yī)院普及[5-7]?？焖倏祻?fù)外科理念主張更多地應(yīng)用微創(chuàng)技術(shù)，在圍術(shù)期對可能會引起患者產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)的各種因素進(jìn)行干預(yù)，從而降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[8-9]；微創(chuàng)技術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的理念與快速康復(fù)外科是一致的[10]。向華等[11]研究表明，ERAS理念在腹腔鏡肝膽結(jié)石手術(shù)中有助于加速患者術(shù)后康復(fù)。該研究顯示，對于左肝膽管結(jié)石的患者，腹腔鏡規(guī)則性左半肝切除術(shù)與開腹手術(shù)相比，患者術(shù)后并發(fā)癥和結(jié)石殘留率相近，而能有效減少術(shù)后疼痛、縮短術(shù)后下床活動及肛門排氣時(shí)間、有效減低術(shù)后切口感染率、縮短患者術(shù)后住院時(shí)間。并且能明顯減輕患者術(shù)后機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，較好地保存免疫功能，對減少患者術(shù)后并發(fā)癥和提高患者的生存質(zhì)量有重要作用。

對于肝內(nèi)結(jié)石的患者，部分患者合并有膽總管結(jié)石，在左半肝切除時(shí)可先經(jīng)左肝斷面膽管行膽道鏡探查取石，必要時(shí)可再行膽總管切開取石、留置T型管；術(shù)中膽道鏡探查是必不可少的手術(shù)步驟，可有效提高手術(shù)療效及降低肝膽管結(jié)石殘留率的發(fā)生。該研究中，腹腔鏡組術(shù)后發(fā)現(xiàn)殘余結(jié)石2例，術(shù)后6周，經(jīng)T管竇道行膽道鏡下取石，其中1例膽道鏡下取石籃取石困難，改行鈥激光碎石后將結(jié)石全部取出，再次復(fù)查未見殘留結(jié)石，達(dá)到良好的取石療效。膽漏是膽道結(jié)石手術(shù)后的常見并發(fā)癥，腹腔鏡組術(shù)后5例出現(xiàn)膽漏，分析其主要原因包括：肝斷面容易存在小膽管滲漏，同肝段面縫合技術(shù)、術(shù)后營養(yǎng)不良、炎癥刺激、斷面愈合不佳等因素有關(guān)；但5例患者均未出現(xiàn)膽汁性腹膜炎，經(jīng)左肝斷面引流管充分引流，根據(jù)肝斷面引流管引流量及引流液顏色，再決定拔除左肝斷面引流管及夾閉T管的時(shí)間；5例患者均痊愈出院。該研究結(jié)果表明，腹腔鏡組術(shù)后切口感染率為0.00%，低于開腹組17.86%，與既往文獻(xiàn)報(bào)道相似：觀察組術(shù)后切口感染率為1.32%低于開腹組18.25%（P＜0.05）[12-13]，同任旋磊等[14]研究報(bào)道相符，并提出通過提高縫合肝斷面技術(shù)或通過大網(wǎng)膜覆蓋等可減少膽漏發(fā)生。也有相關(guān)研究報(bào)道術(shù)中區(qū)域性阻斷技術(shù)可有效減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生[15-17]。相對于開腹組、雖然腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間較長、術(shù)中出血量較多，考慮同術(shù)者手術(shù)熟練程度及操作例數(shù)有關(guān)，但隨著手術(shù)數(shù)量和經(jīng)驗(yàn)的不斷積累，手術(shù)時(shí)間和出血量將會得到改善，使腹腔鏡肝切除做到更精準(zhǔn)、微創(chuàng)化[18]。相對于開腹手術(shù)，腹腔鏡左半肝切除手術(shù)切口小，患者術(shù)后疼痛輕，術(shù)后需鎮(zhèn)痛治療比例小，能早期下床活動，可盡快促進(jìn)腸道功能恢復(fù)、肛門盡早排氣，盡早進(jìn)食；腹腔鏡手術(shù)切口相對較小，半肝標(biāo)本多裝入標(biāo)本袋后取出，接觸切口時(shí)間短，手術(shù)切口污染輕，術(shù)后發(fā)生切口感染概率低；腹腔鏡下規(guī)則左半肝切除治療左肝膽管結(jié)石，加速術(shù)后康復(fù)速度，減輕患者痛苦，縮短患者住院時(shí)間，有利于提高療效和滿意度。

綜上所述，腔鏡下規(guī)則左半肝切除治療左肝膽管結(jié)石具有明顯優(yōu)勢，不但可以減輕術(shù)后患者機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，還可有效保障手術(shù)的安全性，令并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降低，利于患者的快速康復(fù)。