葉曉梅，李麗鳳，尤晶晶

泉州市第一醫(yī)院心內(nèi)科，福建泉州 362011

慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）是心血管疾病的終末期階段，病情可穩(wěn)定、惡化或失代償，具有較高的住院率與病死率，嚴(yán)重危及人們的健康與生命安全[1]。目前，臨床針對(duì)CHF患者主要以改善癥狀，抑制心肌重構(gòu)進(jìn)展為防治目標(biāo)，以期保障患者的生活質(zhì)量，降低病死率[2]。部分研究發(fā)現(xiàn)，合理的運(yùn)動(dòng)康復(fù)措施對(duì)于CHF患者的心力儲(chǔ)備能力與活動(dòng)耐量具有顯著的改善作用，進(jìn)一步抑制疾病進(jìn)展[3-4]。然而，受疾病癥狀與運(yùn)動(dòng)康復(fù)設(shè)備的限制，諸多學(xué)者對(duì)于運(yùn)動(dòng)康復(fù)方案在CHF患者中的開展效果與安全仍有質(zhì)疑[5]。代謝當(dāng)量（metabolic equivalents，MET）是一種心肺功能評(píng)估工具，其以坐位與安靜時(shí)的能量消耗為基礎(chǔ)，能夠反映出各類活動(dòng)中相對(duì)能量代謝水平。MET模式的出現(xiàn)為CHF患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)措施提供了可靠的指導(dǎo)。隨機(jī)選擇2017年11月—2020年10月該院對(duì)30例CHF患者在MET模式下開展了運(yùn)動(dòng)康復(fù)護(hù)理，臨床取得了滿意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

60例研究對(duì)象均隨機(jī)選擇于該院門診就診的CHF患者；該次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南（2018）》[6]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)（New York Heart Disease Assocation，NYHA）分級(jí)Ⅱ～Ⅳ級(jí)；所有患者均具有良好的溝通與理解力；研究方案已向患者與其家屬進(jìn)行充分地講解與告知，已簽署《知情同意書》。

排除標(biāo)準(zhǔn)：急性心功能不全、嚴(yán)重主動(dòng)脈狹窄、不穩(wěn)定型心絞痛、心源性休克、房室傳導(dǎo)阻滯＞Ⅱ度Ⅱ型、心律失常、心包堵塞、縮窄性心包炎、急性心肌梗死；合并急性或慢性感染疾病；嚴(yán)重心血管疾病或肝腎肺功能障礙；靜息狀態(tài)下心率＞120次/min；高血壓；惡性腫瘤；其他危重癥患者；聽視覺障礙或患有精神類疾病。

60例研究對(duì)象以隨機(jī)數(shù)表法劃分為兩組，并進(jìn)行雙盲研究。對(duì)照組30例中男17例，女13例；年齡52～78歲，平均（68.65±5.50）歲；NYHA分級(jí)為Ⅱ級(jí)8例，Ⅲ級(jí)19例，Ⅳ級(jí)3例。研究組30例中男16例，女14例；年齡52～79歲，平均（68.60±5.58）歲；NYHA分級(jí)為Ⅱ級(jí)7例，Ⅲ級(jí)19例，Ⅳ級(jí)4例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組患者就診時(shí)接受常規(guī)護(hù)理，之后每2周以電話方式進(jìn)行1次隨訪指導(dǎo)，內(nèi)容包括：叮囑其遵醫(yī)囑合理使用抗心力衰竭藥物治療；主動(dòng)與患者進(jìn)行溝通，對(duì)其中存在的不良情緒進(jìn)行安撫與疏導(dǎo)，使其以積極的態(tài)度配合相關(guān)診療與護(hù)理；向患者與其家屬講解疾病與治療知識(shí)，包括：疾病發(fā)生原因、治療方法、預(yù)防措施、注意事項(xiàng)等；指導(dǎo)患者根據(jù)自身情況選擇合理的運(yùn)動(dòng)方式，例如：散步、打太極拳等，每次運(yùn)動(dòng)以無疲勞感為宜；根據(jù)患者的飲食喜好與營(yíng)養(yǎng)情況為其推薦食譜，通常選用高營(yíng)養(yǎng)且易消化的飲食結(jié)構(gòu)，注意攝入足夠的蔬果與水分，預(yù)防便秘。在此基礎(chǔ)上，研究組在MET模式下開展運(yùn)動(dòng)康復(fù)護(hù)理，具體方法如下。①組建MET運(yùn)動(dòng)康復(fù)護(hù)理小組：由該科護(hù)理人員組建MET運(yùn)動(dòng)康復(fù)小組，護(hù)士長(zhǎng)為組長(zhǎng)，其他護(hù)理人員為組員。參與MET模式下運(yùn)動(dòng)康復(fù)護(hù)理的護(hù)理人員均需進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)，包括：MET使用方式、患者病情評(píng)估、運(yùn)動(dòng)康復(fù)方法、運(yùn)動(dòng)康復(fù)期間的觀察重點(diǎn)、并發(fā)癥防控等，經(jīng)考核合格后入組參與研究。②MET模式下運(yùn)動(dòng)康復(fù)護(hù)理方法：根據(jù)患者的NYHA分級(jí)情況在MET模式下開展運(yùn)動(dòng)康復(fù)護(hù)理，其中心功能Ⅳ級(jí)患者M(jìn)ET代謝當(dāng)量為1的床上被動(dòng)活動(dòng)，5 min/次，2次/d，持續(xù)干預(yù)12周；心功能Ⅲ級(jí)患者的MET代謝當(dāng)量＜3，5～10 min/次，2次/d，持續(xù)干預(yù)12周；心功能Ⅱ級(jí)患者M(jìn)ET代謝當(dāng)量為3～5，10～15 min/次，2次/d，持續(xù)干預(yù)12周。③安全支持：開展MET模式下運(yùn)動(dòng)康復(fù)護(hù)理時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)給予全程安全陪護(hù)，期間密切觀察患者的狀態(tài)，若出現(xiàn)以下情況立即停止運(yùn)動(dòng)，即面色蒼白、胸悶、胸痛、心前區(qū)不適、氣喘明顯、勞累疲乏感、發(fā)紺、心律失常等。運(yùn)動(dòng)中斷后立即進(jìn)行生命體征監(jiān)測(cè)，并向醫(yī)師報(bào)告。此外，定期評(píng)估患者的心功能，以便根據(jù)患者的病情調(diào)整運(yùn)動(dòng)康復(fù)方案。

1.3 觀察指標(biāo)

干預(yù)前與干預(yù)后觀察并對(duì)比以下幾項(xiàng)指標(biāo)：①心功能：通過心臟彩超進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括左室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）、左室收縮末徑（left ventricular end-systolic diameter，LVESD）、左室舒張末徑（leftventricular end-diastolic diameter，LVEDD）。②6 min步行距離：檢查前30 min避免劇烈運(yùn)動(dòng)，檢查時(shí)患者在無阻礙且安靜的狀態(tài)下進(jìn)行30 m的往返行走，自行調(diào)節(jié)速度與呼吸，6 min后測(cè)量行走距離?；颊呤軝z時(shí)注意做好保護(hù)措施，若有異常立即停止檢測(cè)。③生活質(zhì)量：采用尼蘇達(dá)心力衰竭生活質(zhì)量量表（minnesota living with heart failure questionnaire，MLH-FQ）進(jìn)行評(píng)價(jià)。量表包括疾病癥狀、體力限制、家庭關(guān)系與心理情緒4個(gè)領(lǐng)域，共計(jì)20個(gè)條目，每個(gè)條目計(jì)1～4分，總分值范圍為20～80分，分值越低說明生活質(zhì)量越理想。④隨訪6個(gè)月，比較兩組患者的住院率。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用（±s）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用[n(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后兩組CHF患者心功能指標(biāo)對(duì)比

干預(yù)前兩組心功能LVEF、LVESD、LVEDD指標(biāo)對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后研究組心功能LVEF指標(biāo)較對(duì)照組高，LVESD、LVEDD指標(biāo)較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 干預(yù)前后兩組CHF患者心功能指標(biāo)對(duì)比（±s）

表1 干預(yù)前后兩組CHF患者心功能指標(biāo)對(duì)比（±s）

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2.2 干預(yù)前后兩組CHF患者6 min步行距離對(duì)比

干預(yù)前6 min步行距離對(duì)比中，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后6 min步行距離對(duì)比中，研究組指標(biāo)較對(duì)照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 干預(yù)前后兩組CHF患者6 min步行距離對(duì)比[(±s)，m]

表2 干預(yù)前后兩組CHF患者6 min步行距離對(duì)比[(±s)，m]

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2.3 干預(yù)前后兩組CHF患者生活質(zhì)量對(duì)比

干預(yù)前MLH-FQ量表對(duì)比中，兩組評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后MLH-FQ量表對(duì)比中，研究組評(píng)分較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 干預(yù)前后兩組CHF患者生活質(zhì)量對(duì)比[(±s)，分]

表3 干預(yù)前后兩組CHF患者生活質(zhì)量對(duì)比[(±s)，分]

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2.4 兩組CHF患者6個(gè)月內(nèi)的住院率對(duì)比

隨訪6個(gè)月，研究組住院1例，對(duì)照組住院8例。研究組6個(gè)月內(nèi)住院率3.33%較對(duì)照組26.67%低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.706，P=0.030）。

3 討論

近年來，隨著我國(guó)老年人口數(shù)量的擴(kuò)增，CHF的患病率也隨之上升[7]。CHF作為多種心臟疾病的終末期階段，主要表現(xiàn)為呼吸困難、運(yùn)動(dòng)耐力下降等癥狀，具有較高的病死率，嚴(yán)重危及患者的健康與生命安全[8]。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，CHF患者應(yīng)限制體力活動(dòng)與康復(fù)運(yùn)動(dòng)，但隨著現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)對(duì)CHF研究的不斷深入，一些研究指出合理的運(yùn)動(dòng)康復(fù)措施能夠有效改善CHF患者的心功能，降低不良心血管事件發(fā)生率與病死率[9-10]。中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)與美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)基金會(huì)/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)均推薦運(yùn)動(dòng)康復(fù)作為CHF患者的防控方案[11]。然而，受疾病癥狀與運(yùn)動(dòng)康復(fù)設(shè)施的影響，CHF患者的運(yùn)動(dòng)康復(fù)方案仍未得到規(guī)范與完善[12]。同時(shí)，CHF患者病情復(fù)雜，加之多數(shù)老年患者體能退化，所以運(yùn)動(dòng)康復(fù)的適宜性與安全性不易掌握[13-15]。因此，通過有效工具確保運(yùn)動(dòng)康復(fù)措施的實(shí)施效果與安全十分必要[16-17]。

MET是一種評(píng)估機(jī)體能量代謝與運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的工具，1MET相當(dāng)于消耗氧3.5 mL/（kg·min），或消耗能量4.4 kJ（1.05 kcal）/（kg·h）[18]。在MET模式下開展運(yùn)動(dòng)康復(fù)，能夠根據(jù)CHF患者的心功能分級(jí)情況與對(duì)應(yīng)的代謝量擬定運(yùn)動(dòng)康復(fù)方案，明確各項(xiàng)活動(dòng)的運(yùn)動(dòng)代謝當(dāng)量值，以便督促與指導(dǎo)患者在代謝范圍內(nèi)實(shí)施康復(fù)活動(dòng)，規(guī)避運(yùn)動(dòng)康復(fù)量不足所致的低效或無效運(yùn)動(dòng)，以及運(yùn)動(dòng)康復(fù)量過大引起的安全隱患，最大程度保障運(yùn)動(dòng)康復(fù)實(shí)施的有效性與安全性[19]。同時(shí)，MET對(duì)于運(yùn)動(dòng)康復(fù)的頻次、運(yùn)動(dòng)量等進(jìn)行了充分的量化指示，利于CHF患者理解與實(shí)施，在運(yùn)動(dòng)中不斷增強(qiáng)康復(fù)信心，改善肌肉纖維強(qiáng)度與力量，強(qiáng)化體質(zhì)與心肺功能，促進(jìn)運(yùn)動(dòng)耐量恢復(fù)[20]。陳麗萍等[21]學(xué)者對(duì)70例CHF患者應(yīng)用了以MET考量為依據(jù)的運(yùn)動(dòng)康復(fù)措施，該組患者干預(yù)后LVEF（51.43±7.33）%高于常規(guī)護(hù)理組（36.74±5.52）%（P＜0.05）。該文結(jié)果顯示，干預(yù)后，研究組心功能LVEF指標(biāo)（51.52±5.66）%較對(duì)照組（45.00±4.85）%高（P＜0.01），LVESD（37.05±5.00）mm、LVEDD（50.45±3.52）mm較對(duì)照組（42.32±4.98）mm、（55.68±4.00）mm低（P＜0.01），且研究組6個(gè)月內(nèi)住院率3.33%較對(duì)照組26.67%低（P＜0.05）?？梢?，MET模式能夠使運(yùn)動(dòng)康復(fù)措施更為個(gè)體化、層次化、規(guī)范化與科學(xué)化，進(jìn)一步改善患者的心功能，降低住院率。華婷[22]將84例CHF患者隨機(jī)分為兩組，各42例，其中觀察組基于MET指導(dǎo)開展康復(fù)護(hù)理，對(duì)照組僅采取常規(guī)護(hù)理，結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組干預(yù)后6 min步行距離（337.60±41.23）m、MLHFQ（51.40±7.67）分均優(yōu)于對(duì)照組（275.50±51.60）m、（61.80±8.50）分。該文研究中，干預(yù)后研究組6 min步行距離指標(biāo)（450.52±35.03）m較對(duì)照組（350.32±30.45）m高（P＜0.01），MLH-FQ量表評(píng)分（45.03±8.00）分較對(duì)照組（58.65±7.69）分低（P＜0.01）。該文結(jié)果與上述結(jié)果略有差異，可能與研究納入的患者病情不同有關(guān)，但結(jié)果均表明通過MET對(duì)運(yùn)動(dòng)康復(fù)方案進(jìn)行量化，利于患者主動(dòng)完成運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，繼而增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)耐受度，保障生活質(zhì)量。

綜上所述，MET模式下開展運(yùn)動(dòng)康復(fù)護(hù)理能有效改善CHF患者的心功能與運(yùn)動(dòng)耐力，保障生活質(zhì)量。需要注意的是，由于該次隨訪時(shí)間僅有6個(gè)月，關(guān)于MET模式下運(yùn)動(dòng)康復(fù)護(hù)理對(duì)于CHF患者的遠(yuǎn)期應(yīng)用效果仍有待長(zhǎng)時(shí)間隨訪觀察。