董華

江蘇省常熟市第二人民醫(yī)院手術室，江蘇蘇州 215500

宮腔鏡電切除術屬于一種微創(chuàng)治療技術，即向宮 腔內置入宮腔鏡頭前部，便于對女性宮內病變與出血性疾病準確判斷。雖然此術具有創(chuàng)傷小、便捷等優(yōu)勢，但仍會給患者帶來一定創(chuàng)傷，甚至部分患者手術期間出現(xiàn)并發(fā)癥，影響預后[1]。故而，重視護理干預的開展非常重要。思維導圖屬于有效圖形思維工具，經主題關鍵詞構建圖形、顏色間記憶聯(lián)系，便于人們翻閱搜索資料與記憶資料，加強數(shù)據(jù)的積累及關聯(lián)，提出獨特的解決問題方法與視野[2-3]。研究發(fā)現(xiàn)，將思維導圖用于手術室護理工作中，尤其是對手術室護理人員，能啟發(fā)和激勵其術中發(fā)散性思考，提高解決術中出現(xiàn)并發(fā)癥問題的效率，保證手術效果。循證護理指在護理期間結合確切護理證據(jù)，審慎、明智地將其應用在臨床護理干預中，以增強護理目的性、方向性、科學性，提升護理執(zhí)行質量[4-5]。對此，該文方便選取2019年4月—2021年6月時該院接收的行宮腔鏡電切手術治療患者88例為研究對象，就宮腔鏡電切術中并發(fā)癥護理期間采用基于思維導圖的循證護理方法應用效果情況做研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取到該院就診的88例行宮腔鏡電切手術治療者為研究對象，以數(shù)字號（1~88）隨機發(fā)放形式分設對象于不同組別，即對照組、觀察組，每組44例。對照組中，年齡26~60歲，平均（45.63±2.52）歲；19例子宮內膜息肉（直徑1~3 cm），14例宮腔粘連，11例子宮內膜異常增生。觀察組中，年齡26~60歲，平均（45.58±2.48）歲；21例子宮內膜息肉（直徑1~3 cm），13例宮腔粘連，10例子宮內膜異常增生。兩組一般資料對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。該次研究已經醫(yī)學倫理委員會審核通過。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準 研究所選患者均無基礎疾病，包括心肺、呼吸等；研究所選患者年齡26~60歲；所選患者均知曉同意研究進行。

1.2.2 排除標準 伴臟器功能衰竭急性期者，即肝臟、腎臟等；伴婦科惡性腫瘤病癥者；伴宮頸瘢痕者。

1.3 方法

1.3.1 對照組 選擇常規(guī)手術室護理干預，包括密切觀察患者病情、仔細核對患者信息資料、手術環(huán)境的準備等，同時對患者開展心理疏導及擺放合理的手術體位。

1.3.2 觀察組 ①提出問題。結合既往臨床經驗、醫(yī)院醫(yī)療資料等，分析、統(tǒng)計宮腔鏡手術治療期間可能會出現(xiàn)的并發(fā)癥，最終確認子宮出血、低體溫、靜脈空氣栓塞、子宮穿孔、過度水化綜合征為宮腔鏡術中主要并發(fā)癥。②思維導圖的設計。設計思維導圖：設護理小組，其成員均由主管護師組成。對宮腔鏡切除術中發(fā)生的并發(fā)癥特點和類型探討總結，通過對國內外操作案例與文獻資料的理解與閱讀，并對先進護理方案與措施的借鑒，結合患者實際情況，對術中并發(fā)癥護理思維導圖制作設計。因離散性為思維導圖特征，“宮腔鏡術中并發(fā)癥”為中間關鍵詞，其四周散發(fā)分支為1級，包括空氣栓塞和子宮出血、低體溫和子宮穿孔及過度水化綜合征。并在不同并發(fā)癥模塊后繼續(xù)發(fā)散分支，包括癥狀體征、急救措施、誘發(fā)因素、預防措施，旨在滿足并發(fā)癥預防及早期治療。③證據(jù)檢索。每個并發(fā)癥均以4個模塊（癥狀體征、急救措施、誘發(fā)因素、預防措施）進行文獻檢索，檢索途徑包括知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)知識平臺、維普等；同時咨詢相關領域專家骨干，以保證獲取科學性、可行性的證據(jù)。④完善思維導圖。將所檢索的證據(jù)，填寫在思維導圖4級分支中，整理思維導圖格式。將思維導圖設計妥善后，定期組織培訓相關人員，1次/月。以重點處理與預防術中并發(fā)癥、術中觀察為主要培訓內容，根據(jù)思維導圖方法，詳細講解行宮腔鏡切除術治療時的各關鍵環(huán)節(jié)與問題，以及術中可能會出現(xiàn)的并發(fā)癥，指導護理人員開展模式訓練。訓練的開展如下：模擬并發(fā)癥癥狀-及早進行評估并進行介入措施-確定并發(fā)癥問題-處理問題-探究深層次病因-預防措施的開展-總結經驗教訓。根據(jù)上述思路，詳細分析緊急救治與?？谱o理操作方法，包括調節(jié)等離子雙極環(huán)形切除刀能量和觀察術中生命體征、調節(jié)術中膨宮器壓力和術中取膀胱截石位。經反復論證及分析，得出一系列宮腔鏡電切除護理要點，隨后進行概況總結并置于思維導圖內。最終，將4個分級內容精煉概括、總結，保證整體思維導圖內容清晰、完整，便于查看。⑤循證實施。子宮出血，癥狀體征：操作術野子宮血液滲出，心跳加快，血壓降低；急救措施：加快補液速度，查找出血點，等離子電凝環(huán)止血，遵醫(yī)囑宮頸注射10 U縮宮素；誘發(fā)因素：宮縮乏力；術中搔刮電切損傷子宮內膜；預防措施：術中操作輕柔，發(fā)現(xiàn)出血點及時電凝止血；調節(jié)等離子功率電切時160~180 W，電凝時60~80 W，以減少患者電凝、電切損傷。低體溫，癥狀體征：全身發(fā)涼，出現(xiàn)控制不住寒戰(zhàn)；出現(xiàn)心動過緩、低血壓、房顫；反應遲鈍，聲音嘶啞、僵硬；急救措施：調節(jié)室溫，加蓋棉被、保溫毯；雙下肢使用血液循環(huán)泵加壓帶、腳套、腿套、胸壁套加強保暖；麻醉復蘇時吸入加溫氧氣，強化肩頸部保暖；誘發(fā)因素：全身麻醉影響體溫調節(jié)能力；手術消毒鋪單會帶走一部分熱量；術中輸液、膨宮液未加溫；預防措施：盡量縮短手術時間；無痛碘消毒液加溫至36~37℃；輸液加溫至37℃。靜脈空氣栓塞，癥狀體征：低氧血癥、神志喪失；血壓降低、呼吸困難；伴或不辦抽搐；心率下降，聽診時心前區(qū)存在響聲持久水泡音；室顫，呼氣末二氧化碳下降；急救措施：立即停止宮腔操作，將患者擺為頭低腳高、左側臥位；保持患者呼吸道通暢，加大呼氣末正壓（100%氧氣）；中心靜脈置管，實施強心、心肺復蘇等急救治療；加快靜脈補液；誘發(fā)因素：宮腔內注水時空氣未排盡，氣體進入靜脈后達到心臟；預防措施：術中專人密切觀察液體管道中是否存在氣泡，氣泡排盡后再行操作；液體管道正確安裝在蠕動泵及壓力傳感器上；術中若發(fā)現(xiàn)氣泡隨管道泵出，及時停止操作；持續(xù)CPAP通氣。子宮穿孔，癥狀體征：宮腔有突破感，宮腔無法膨脹，不能探及宮底；鏡頭下直視見宮腔穿孔部位，彩超提示腹腔內流入大部分積液；患者下腹劇烈疼痛，鏡下見異常組織，如網(wǎng)膜、腸管、脂肪等；急救措施：大穿孔實施腹腔鏡下子宮修補術；小穿孔遵醫(yī)囑用藥觀察；誘發(fā)因素：子宮畸形、宮腔過小、宮腔粘連、子宮肌層缺損、過傾過屈；術前準備不到位；術中操作粗暴；患者既往宮腔手術史，包括剖宮產、流產、宮頸手術等；預防措施：術前宮頸應用米非司酮、卡孕栓等預處理，促進宮頸軟化；術前明確子宮位置及大小。過度水化綜合征，癥狀體征：心率下降、血壓下降、脈壓差大；躁動、嗜睡交替出現(xiàn)，并出現(xiàn)神志錯亂；抽搐、昏迷；惡心、表情淡漠、皮下組織腫脹；急救措施：停止生理鹽水灌注；利尿劑脫水，給氧；糾正電解質紊亂；有效補充血容量；誘發(fā)因素：術中膨宮液大量快速進入血液循環(huán)；預防措施：減緩術中輸液及灌洗液速度；準確評估液體出入量；控制手術時間＜60 min；設置膨宮儀壓力＜100 mmHg，流速＜0.2 L/min。⑥思維導圖管理。將思維導圖設計好后將其制成小卡片，放置于手術間墻上壁柜內與?？撇僮鞅旧?。?？谱o理人員開展術中干預時，應對患者機體情況密切觀察，并對其傾訴耐心聆聽。根據(jù)思維導圖方法論，對癥治療手術治療期間突然出現(xiàn)的并發(fā)癥患者。于術后，對并發(fā)癥處理措施、發(fā)生癥狀與時間詳細記錄，骨干護理人員與護士長應結合并發(fā)癥發(fā)病記錄查找發(fā)生原因，將隱患排查及尋求，合理制訂護理方案，提高護理質量。

1.4 觀察指標

經護理干預后，對患者滿意度比較，選擇該院自制護理滿意度問卷調查量表，以護理服務態(tài)度、言語溝通交流、護理流程是否科學、護理服務環(huán)境等為主要判定內容，總分100分，以非常滿意（＞85分）、相對滿意（85~60分）和不滿意（＜60分）標準劃分[3]?？倽M意度=（非常滿意例數(shù)+相對滿意例數(shù)）/總例數(shù)×100.00%。

干預后，比較兩組患者空氣栓塞和子宮穿孔、子宮出血和過度水化綜合征及低體溫并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS 25.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料符合正態(tài)分布，以（±s）來表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組并發(fā)癥發(fā)生率對比

并發(fā)癥發(fā)生率統(tǒng)計，對照組、觀察組所占比分別是20.44%、4.54%，前者高于后者，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率對比[n（%）]

2.2 兩組護理滿意度對比

護理滿意度統(tǒng)計，對照組、觀察組患者總滿意度占比分別是81.82%、95.46%，前者低于后者，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者護理滿意度對比[n（%）]

3 討論

宮腔鏡電切術式屬于侵入性治療，易誘發(fā)并發(fā)癥發(fā)生，對此，在開展手術治療時，要求護理人員開展護理與密切觀察，確保手術治療的順利進行。而為減少宮腔鏡電切術并發(fā)癥，提升手術成功率，對宮腔鏡手術護理?？脐犖榻ㄔO予以加強非常重要[6]。思維導圖方法的開展對護理人員問題解決和信息反饋、信息溝通和分析能力的培養(yǎng)及提升有重要作用[7]。思維導圖的實施，能將人腦的聯(lián)想與記憶能力激發(fā)出來，大腦興趣增強，提高理解，實現(xiàn)抽象化思維轉化為具體思維，便于護理人員思維方式的理順，減少工作期間失誤與遺漏情況發(fā)生[5]。也有研究證實，應用思維導圖方法，能將個人智力潛能提升與充分展示出來，將思考方法優(yōu)化，有助于創(chuàng)新能力、組織力與記憶力的增強[8]。循證護理主要優(yōu)勢是可將明確、科學的護理依據(jù)應用至臨床護理中，保證護理質量及護理效率[9-10]。在思維導圖護理模式基礎上應用循證護理模式，可提升思維導圖科學性、方向性，保證思維導圖制訂質量[11-12]。

該次研究中，將宮腔鏡術中并發(fā)癥為2級模塊，并向下分別延伸4個模塊，即預防發(fā)生措施和術中急救處理、早期觀察和分析并發(fā)癥發(fā)生原因。通過循證護理查找證據(jù)后完善思維導圖，并制訂好圖片，手術室護理人員進行各項護理工作，對問題分析并加以解決，同時做好預防工作，提升手術室并發(fā)癥防治質量[13-14]。經思維導圖方式將思維流程統(tǒng)一，有助于提高護理人員工作能力，護理能力及臨床觀察能力[15-16]；同時在手術治療期間，還能進一步提高處理及搶救突發(fā)并發(fā)癥的能力，使搶救成功率提升，宮腔鏡手術成功率增加，對手術室護理工作滿意度與工作質量的提高有重要作用[17]。在該次研究中，以該院接收的行宮腔鏡電切手術治療患者88例為研究對象，經上述闡述總結可知，對照組的并發(fā)癥發(fā)生率是20.44%，高于觀察組的4.54%（P＜0.05），對照組的護理滿意度是81.82%，低于觀察組的95.46%（P＜0.05），說明，將思維導圖的循證護理方法用于宮腔鏡電切手術中并發(fā)癥護理期間，保證護理開展更具針對性、細致性及全面性，可有效降低并發(fā)癥發(fā)生，提高護理滿意度，促進患者機體恢復，臨床應用價值高。分析其原因是，思維導圖模式的開展，有助于手術室護理人員工作期間理清思路，思維流程標準化，能充分激發(fā)想象空間。通過自主學習興趣的提高，能有效實現(xiàn)隱性知識的可視化及呈現(xiàn)，從而利于把握護理人員對護理工作方向及重點。另外，強調證實為循證護理的核心，護理方案的制訂應在科學基礎上進行，確保護理工作的執(zhí)行更為順利。伴隨近幾年宮腔鏡技術的愈發(fā)完善，手術器械的不斷更新，雖然能有效提高手術安全性，但術中并發(fā)癥仍對手術的發(fā)展及推廣帶來影響，因此，護理人員通過應用基于思維導圖的循證護理方法進行臨床實踐，通過對基本操作培訓的重視，提倡術中監(jiān)護與術前預處理，能使護理干預的實施由被動轉換成主動，使解決和發(fā)現(xiàn)問題的能力提升，提高處理應激問題能力，降低術中并發(fā)癥發(fā)生，提高患者滿意度。

在殷旭婷等[18]研究中，選取120例行宮腔鏡下子宮內膜電切術和宮腔鏡黏膜下肌瘤切除術者為研究對象，分組并開展不同護理方法，即對照組（手術室優(yōu)質護理）、研究組（在此基礎上開展思維導圖的主動護理）。結果顯示，對照組的并發(fā)癥率是20%，高于實驗組的6%（P＜0.05）。說明思維導圖方法的引入能降低術中并發(fā)癥發(fā)生率，確?；颊甙踩?。雖然在他人的研究中并未開展循證護理，但思維導圖的應用均一致，由此能間接證實他人的研究報道與該次研究報道相符。

綜上所述，在宮腔鏡電切手術中并發(fā)癥護理期間開展基于思維導圖的循證護理方法，能使護理人員應激處理能力提升，患者滿意度提升，術中并發(fā)癥發(fā)生減少，安全性高。