劉軍，陳澤軍，莊嚴(yán)，鄧引生，蔣明

江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇鎮(zhèn)江 212000

高血壓腦出血是神經(jīng)外科的常見(jiàn)病，疾病起病急，病情危重，致殘、致死率高，預(yù)后不佳[1-2]。高血壓腦出血多發(fā)生在基底節(jié)區(qū)，出血量較少的患者多采用內(nèi)科藥物治療，但是出血量較大的患者往往需要通過(guò)手術(shù)進(jìn)行干預(yù)，清除顱內(nèi)血腫，降低腦繼發(fā)性損傷。傳統(tǒng)開(kāi)顱手術(shù)治療的效果雖然值得肯定，但是手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，開(kāi)顱手術(shù)創(chuàng)傷大，患者術(shù)后恢復(fù)慢，針對(duì)老年患者而言，風(fēng)險(xiǎn)較高，且不利于術(shù)后神經(jīng)功能的康復(fù)[3]。因此針對(duì)基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血患者選擇一種安全合理的手術(shù)方式對(duì)于改善患者的預(yù)后非常重要[4-5]。小骨窗經(jīng)外側(cè)裂手術(shù)治療作為高血壓腦出血的一種手術(shù)方式，其具有微創(chuàng)的優(yōu)勢(shì)，可以徹底清除患者的腦內(nèi)血腫，術(shù)后患者神經(jīng)功能恢復(fù)良好，安全性和整體效果較好[6]。該研究方便選擇2018年1月—2021年6月期間在該院進(jìn)行手術(shù)治療的106例高血壓腦出血患者，旨在觀察分析應(yīng)用小骨窗經(jīng)外側(cè)裂手術(shù)治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血的臨床效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選擇在該院進(jìn)行手術(shù)治療的106例高血壓腦出血患者，年齡30～70歲，根據(jù)不同手術(shù)方案分成兩組，觀察組53例，女24例、男29例；平均年齡（45.74±6.23）歲；平均血腫量（45.45±2.28）mL，平均高血壓病程（5.42±1.08）年。對(duì)照組53例，女22例、男31例；平均年齡（45.63±6.11）歲；平均血腫量（45.63±2.53）mL；平均高血壓病程（5.40±1.02）年。兩組高血壓腦出血患者的一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。該次研究在醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)下進(jìn)行。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≤70歲；②符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)制定的《中國(guó)腦出血診治指南(2019)》[7]中基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)；③發(fā)病時(shí)間≤48 h；④首次腦出血者；⑤頭顱CT顯示出血量30～60 mL；⑥家屬簽署知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并臟器功能異常者；②家族遺傳性疾病患者；③癌癥患者；④血液系統(tǒng)疾病者；⑤合并顱內(nèi)血管畸形、顱腦外傷、顱腦腫瘤者；⑥妊娠期和哺乳期女性。

1.2 方法

對(duì)照組采用傳統(tǒng)開(kāi)顱手術(shù)治療。術(shù)前CT定位血腫位置，對(duì)患者采用氣管插管全身麻醉，選擇血腫距離顱骨最近點(diǎn)作手術(shù)切口，常規(guī)骨瓣開(kāi)顱，打開(kāi)硬腦膜，避開(kāi)腦功能區(qū)，顳葉中回皮層造瘺，進(jìn)入血腫腔，使用吸引器清除血腫，電凝止血，常規(guī)放置引流管，關(guān)顱。根據(jù)腦組織腫脹情況決定是否行去骨瓣減壓術(shù)。

觀察組采用小骨窗經(jīng)外側(cè)裂手術(shù)治療。氣管插管全身麻醉，根據(jù)CT定位血腫位置，標(biāo)記出血腫側(cè)外側(cè)裂所在位置，翼點(diǎn)入路，顯微鏡下自外側(cè)裂近端開(kāi)始分離，垂直進(jìn)入，腦棉保護(hù)外側(cè)裂血管，將額、顳葉最大限度地分離，暴露島葉，島葉切開(kāi)造瘺后進(jìn)入血腫腔，吸引并且清除血腫，注意辨別豆紋動(dòng)脈的出血點(diǎn)，雙極電凝止血，切勿電凝未出血豆紋動(dòng)脈分支，以免術(shù)后引起額外的腦功能損傷。

1.3 觀察指標(biāo)

①比較兩組高血壓腦出血患者術(shù)后住院時(shí)間、拔管時(shí)間、手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量。

②比較兩組高血壓腦出血患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，并發(fā)癥包含肺部感染、顱內(nèi)感染、消化道出血。

③比較兩組高血壓腦出血患者術(shù)后3個(gè)月的格拉斯哥昏迷量表評(píng)分（glasgow coma scale，GCS評(píng)分）、美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表評(píng)分（national institute of health stroke scale，NIHSS評(píng)分）、改良Barthel指數(shù)（modified barthel index，MBI評(píng)分）。GCS評(píng)分3～15分，分?jǐn)?shù)越低說(shuō)明患者昏迷程度越嚴(yán)重。NIHSS評(píng)分0~42分，分?jǐn)?shù)越高說(shuō)明患者的神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重。MBI評(píng)分0~100分，分?jǐn)?shù)越高說(shuō)明患者的獨(dú)立生活能力越強(qiáng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，組間差異比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，組間差異比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床相關(guān)指標(biāo)比較

觀察組術(shù)后住院時(shí)間、拔管時(shí)間和手術(shù)時(shí)間均短于對(duì)照組，觀察組術(shù)中出血量小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組患者臨床相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

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2.2 兩組患者術(shù)后3個(gè)月并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組高血壓腦出血患者術(shù)后并發(fā)癥（肺部感染、顱內(nèi)感染、消化道出血）發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后3個(gè)月并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

2.3 兩組患者術(shù)后3個(gè)月神經(jīng)功能康復(fù)情況比較

兩組高血壓腦出血患者術(shù)前GCS評(píng)分、NIHSS評(píng)分、MBI評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后觀察組的GCS評(píng)分高于對(duì)照組，NIHSS評(píng)分低于對(duì)照組，MBI評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者神經(jīng)功能康復(fù)情況比較[（±s），分]

表3 兩組患者神經(jīng)功能康復(fù)情況比較[（±s），分]

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3 討論

高血壓腦出血是一種繼發(fā)于高血壓的疾病，該疾病多在基底節(jié)區(qū)出現(xiàn)，具有高發(fā)病率、高病死率、高致殘率和預(yù)后較差的特點(diǎn)[8]。高血壓腦出血發(fā)病原因是長(zhǎng)期高血壓導(dǎo)致患者大腦小動(dòng)脈血管壁出現(xiàn)玻璃樣變性，脂質(zhì)沉積，致使血管張力降低，脆性增加，血管容易破裂，從而導(dǎo)致腦出血[9]。

高血壓腦出血患者因出現(xiàn)腦內(nèi)血腫占位效應(yīng)導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高，出現(xiàn)繼發(fā)腦疝，嚴(yán)重威脅患者的生命安全。血腫壓迫導(dǎo)致血腫周?chē)X組織缺血、缺氧，血腫溶解釋放的有害分解產(chǎn)物可誘發(fā)腦水腫，對(duì)患者的神經(jīng)功能造成損傷[10]。因此，高血壓腦出血發(fā)病后及時(shí)給予相應(yīng)地治療，有助于改善腦出血患者的預(yù)后。

有研究者認(rèn)為對(duì)于具有手術(shù)指征的腦出血患者，早期行手術(shù)治療的效果優(yōu)于藥物保守治療[11]。分析原因如下[12]：①早期手術(shù)能解除腦內(nèi)血腫的占位壓迫效應(yīng)，從而可以避免周?chē)X組織的二次損傷；②早期清除腦內(nèi)血腫可以有效地抑制腦水腫的進(jìn)一步加重，挽救那些腦功能受損但仍有潛在生存能力的半暗帶腦組織；③血腫在液化過(guò)程中所釋放的凝血酶以及紅細(xì)胞的裂解，會(huì)進(jìn)一步誘發(fā)炎性反應(yīng)，加重腦組織水腫，誘發(fā)腦疝，進(jìn)一步使病情惡化。因此，對(duì)于無(wú)明顯手術(shù)禁忌證的腦出血患者，早期行外科手術(shù)治療可減輕甚至終止繼發(fā)性腦損傷病理生理改變。

基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血采用外科手術(shù)的治療方法較多，傳統(tǒng)開(kāi)顱手術(shù)方式雖然效果值得肯定，但是術(shù)后容易出現(xiàn)再出血，對(duì)患者的創(chuàng)傷較大，不利于術(shù)后康復(fù)，尤其針對(duì)高齡基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血患者而言，傳統(tǒng)開(kāi)顱手術(shù)治療的風(fēng)險(xiǎn)較大，術(shù)后恢復(fù)不良[13-14]。小骨窗經(jīng)外側(cè)裂手術(shù)治療的創(chuàng)傷小，出血量較少，術(shù)后恢復(fù)較快，該術(shù)式可以避開(kāi)腦部的功能區(qū)，經(jīng)過(guò)外側(cè)裂血管區(qū)的天然解剖間隙進(jìn)入血腫腔，不僅可以保證手術(shù)視野的有效性，而且可以保護(hù)患者的腦部組織，有利于降低患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[15-17]。小骨窗經(jīng)外側(cè)裂手術(shù)可以在患者的術(shù)腔深部進(jìn)行操作，利用額顳葉間的解剖間隙抵達(dá)基底節(jié)區(qū)血腫位置，可以在短時(shí)間內(nèi)將血腫清除，利用顯微鏡可以更好地提升操作準(zhǔn)確度，降低再出血率[18-19]。

王凱[20]在研究中，觀察組術(shù)后的NIHSS評(píng)分（7.59±2.37）分低于對(duì)照組（10.84±3.45）分，觀察組的手術(shù)時(shí)間（1.60±0.28）h短于對(duì)照組（2.68±0.90）h（P＜0.05）。其研究結(jié)果與該次研究結(jié)果相近，在該研究結(jié)果中，觀察組術(shù)后的NIHSS評(píng)分（11.36±7.26）分低于對(duì)照組（16.81±7.84）分，觀察組手術(shù)時(shí)間（81.38±15.91）min短于對(duì)照組（90.00±18.66）min（P＜0.05）。說(shuō)明小骨窗經(jīng)外側(cè)裂手術(shù)治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血的效果顯著，有利于減少術(shù)中出血量，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，改善患者的神經(jīng)功能。

綜上所述，小骨窗經(jīng)外側(cè)裂手術(shù)治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血的療效顯著，可以改善神經(jīng)功能恢復(fù)情況。但該研究為小樣本回顧性分析，有關(guān)經(jīng)外側(cè)裂手術(shù)治療的確切治療效果尚有待進(jìn)一步多中心、大樣本的研究。