李法芳

(山東省菏澤市中醫(yī)醫(yī)院，山東 菏澤 274000)

慢性腎小球腎炎是一組發(fā)病隱匿、病程遷延、病情發(fā)展緩慢，可引起不同程度高血壓、蛋白尿、血尿，并最終可進(jìn)展為腎功能不全的腎小球免疫性炎癥性疾病。目前，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)針對慢性腎小球腎炎尚無特效治療方案，多以控制血壓、利尿消腫、抗凝等綜合治療為主，以改善臨床癥狀，延緩病情進(jìn)展，延緩腎功能損害，但仍有部分患者達(dá)不到理想治療效果。中醫(yī)認(rèn)為，盡管慢性腎小球腎炎多為脾腎虛損，但多兼夾濕熱內(nèi)蘊、氣機阻滯之證，因此臨床治療應(yīng)以清熱祛濕、疏利氣機為先，以阻止病情惡化，為進(jìn)一步治療創(chuàng)造有利條件。冀贊群[1]報道，益氣養(yǎng)陰、清熱利濕治療慢性腎小球腎炎有助于減少尿蛋白。黃連溫膽湯是清熱燥濕、理氣化痰之良方，有助于使?jié)駸岬们澹瑲鈾C得通，瘀濁得化?；诖?，本研究觀察了黃連溫膽湯方輔助治療慢性腎小球腎炎患者的療效，并探討了其可能作用機制，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1納入標(biāo)準(zhǔn) ①西醫(yī)診斷符合《內(nèi)科學(xué)·腎臟內(nèi)科分冊》[2]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且結(jié)合尿常規(guī)、腎功能、血壓等相關(guān)檢查及臨床表現(xiàn)確診；②中醫(yī)診斷符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[3]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，辨證分型為是濕熱內(nèi)阻、氣機阻滯證，癥見腰脊酸痛、惡心、嘔吐、納呆、腹脹、肢體困重、口干口苦、口中黏膩、小便黃赤或不利、大便黏膩不爽，舌紅、苔黃膩或厚膩，脈細(xì)滑；③處于腎功能代償期，血肌酐(SCr)<177 μmol/L，24 h蛋白尿≤3.0 g/24 h，伴或不伴少量血尿(+～)，有高血壓病史；④年齡30～79歲；⑤病程6～25個月；⑥患者均對本次臨床試驗知情同意。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①血液系統(tǒng)疾病、免疫功能障礙及主要臟器嚴(yán)重功能障礙者；②近期接受免疫治療及激素類藥物、雷公藤制劑治療者；③繼發(fā)性腎小球疾病或遺傳性腎小球疾病者；④需接受腎臟替代治療者；⑤近3個月內(nèi)有全身或局部感染病史者；⑥妊娠及哺乳期婦女；⑦嚴(yán)重貧血、白細(xì)胞和血小板降低者；⑧治療依從性差及不能配合完成各觀察隨訪評判者；⑨臨床資料不全及隨訪資料丟失者。

1.3一般資料 選擇2017年1月—2019年8月在我院接受治療的90例慢性腎小球腎炎患者，隨機分為2組：觀察組45例，男23例，女22例；年齡30～79(48.9±2.3)歲；病程6～21(18.6±2.5)個月；原發(fā)?。耗ば阅I病7例，系膜毛細(xì)血管性腎炎10例，系膜增生腎炎24例，其他4例。對照組45例，男25例，女20例；年齡32～75(45.8±2.5)歲；病程6～25(16.3±2.7)個月；原發(fā)?。耗ば阅I病8例，系膜毛細(xì)血管性腎炎11例，系膜增生腎炎23例，其他3例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。本研究符合《赫爾辛基宣言》倫理學(xué)要求。

1.4治療方法 對照組在少脂、低鹽、低蛋白飲食指導(dǎo)下，予以利尿劑消腫、ACEI或ARB類藥物控制血壓在130/80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以內(nèi)、營養(yǎng)支持、糾正水電解質(zhì)紊亂、抗生素控制感染、阿司匹林抑制血小板聚集等西醫(yī)綜合對癥治療。觀察組在此基礎(chǔ)上予以黃連溫膽湯治療，組方：竹茹12 g，茯苓10 g，黃連、枳實、半夏、橘紅、生姜各6 g，甘草3 g。隨癥加減：水腫甚者加車前子、豬苓各10 g，潮熱者加地骨皮、知母各10 g，濕熱甚者加薏苡仁、石韋各15 g，兼熱毒者加蒲公英、白花蛇舌草各20 g，口干口苦者加黃芩15 g，納差、腹脹者加厚樸、炒麥芽、炒谷芽各10 g，腰脊酸痛者加杜仲、懷牛膝各15 g，惡心、嘔吐甚者加代赭石、姜半夏各8 g，血壓偏高者加地龍、鉤藤各10 g，血尿者加白及、茜草根各8 g。1劑/d，水煎分早晚餐后溫服。2組均連續(xù)治療6個月。

1.5觀察指標(biāo)

1.5.1腎功能指標(biāo) 2組患者分別于治療前后采用羅氏Cobas Integra 800全自動生化儀檢測腎功能指標(biāo)，包括SCr、尿素氮(BUN)，并按MDRD公式計算腎小球濾過率(GFR)；收集2組治療前后晨尿10 mL，采用HT-2000型尿液化學(xué)分析儀檢測24 h尿蛋白(24hUP)水平。

1.5.2免疫功能指標(biāo) 2組分別于治療前后采用免疫法檢測免疫球蛋白A(IgA)、免疫球蛋白G(IgG)水平。

1.5.3炎性因子水平 2組分別于治療前后應(yīng)用美國貝克曼庫爾特全自動生化分析儀，采用ELISA法測定血清白細(xì)胞介素-2(IL-2)、白細(xì)胞介素-17(IL-17)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)水平。

1.5.4臨床療效 根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[4]和《腎內(nèi)科學(xué)》[5]評定臨床療效。臨床痊愈：主要癥狀及體征完全消失，24hUP正常，腎功能正常，無蛋白尿、血尿，尿沉渣正常，中醫(yī)癥狀積分減少≥90%；顯效：癥狀及體征基本消失，24hUP減少≥40%，腎功能恢復(fù)正?；蚺c正常值相差<15%，尿沉渣接近正常，中醫(yī)癥狀積分減少60%～<90%；有效：癥狀及體征有所好轉(zhuǎn)24hUP減少<40%，腎功能有所改善，尿紅細(xì)胞數(shù)≤5個/HP，中醫(yī)癥狀積分減少40%～<60%；無效：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)，甚至病情加重，中醫(yī)癥狀積分減少<40%。臨床總有效率=(臨床痊愈+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.6統(tǒng)計學(xué)方法 通過SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析各組數(shù)據(jù)，計數(shù)資料比較均用2檢驗；計量資料以表示，組間比較采用t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.12組治療前后腎功能指標(biāo)比較 2組治療后的SCr、BUN、24hUP均明顯低于治療前(P均<0.05)，且觀察組均明顯低于對照組(P均<0.05)；2組治療后的GFR均明顯升高(P均<0.05)，且觀察組明顯高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組慢性腎小球腎炎患者治療前后腎功能指標(biāo)比較

續(xù)表

2.22組治療前后免疫指標(biāo)水平比較 2組治療后血清IgA、IgG水平均明顯高于治療前(P均<0.05)，且觀察組治療后的血清IgA、IgG水平均明顯高于對照組(P均<0.05)。見表2。

表2 2組慢性腎小球腎炎患者治療前后免疫球蛋白水平比較

2.32組治療前后炎性細(xì)胞水平比較 2組治療后血清IL-2水平均明顯高于治療前(P均<0.05)，IL-17、TNF-α水平均明顯低于治療前(P均<0.05)。且觀察組治療后血清IL-2水平明顯高于對照組(P<0.05)，IL-17、TNF-α水平均明顯低于對照組(P均<0.05)。見表3。

表3 2組慢性腎小球腎炎患者治療前后各炎性細(xì)胞因子水平比較

2.42組臨床療效比較 相較于對照組，觀察組總有效率更高(P<0.05)。見表4。

表4 2組慢性腎小球腎炎患者治療6個月后臨床療效比較 例(%)

3 討 論

慢性腎小球腎炎是一組由多種病因、多種病理類型組成的原發(fā)于腎小球的免疫性疾病，大多數(shù)患者有不同程度蛋白尿和/或血尿，并伴有高血壓病史，隨著病情進(jìn)展，可持續(xù)緩慢地破壞腎單位，最終進(jìn)展為終末期腎病。目前，臨床尚未完全明確慢性腎小球腎炎的發(fā)病機制，免疫功能異常是慢性腎小球腎炎的始發(fā)機制，免疫反應(yīng)可激活補體系統(tǒng)，使腎小球內(nèi)產(chǎn)生免疫炎癥反應(yīng)，在此基礎(chǔ)上由免疫介導(dǎo)的炎癥細(xì)胞因子如IL-2、IL-17、TNF-α等參與其中，致使腎小球基底膜損傷，腎小球局部異常的微炎癥反應(yīng)會加重腎小球損害，隨著病情進(jìn)展，可引起腎小球硬化，若病情長期遷延往往會引起腎功能不全，甚至腎衰竭[6-7]。臨床針對慢性腎小球腎炎多采用降壓、利尿消腫、抗凝等綜合對癥治療，但對調(diào)節(jié)免疫功能、炎癥反應(yīng)等效果欠佳，且長期用藥毒副作用較大，會進(jìn)一步增加腎臟負(fù)擔(dān)，不利于病情控制。

中醫(yī)以辨證論治和整體觀念為指導(dǎo)，在治療腎病方面取得滿意療效。中醫(yī)認(rèn)為慢性腎小球腎炎屬于“水腫”“腰痛”“血尿”等范疇，病機錯綜復(fù)雜，該病呈本虛標(biāo)實之證，本虛為主，兼有邪實，脾腎虧虛是本，兼有濕熱等標(biāo)實病理因素，標(biāo)實會進(jìn)一步加重脾腎氣虛，故此，臨床治療應(yīng)以清熱祛濕在先，溫腎補脾在后[8-9]。另有學(xué)者認(rèn)為，臟腑虛弱，濕熱瘀阻，久郁成毒，壅滯三焦氣機不暢，并下注于腎是慢性腎小球腎炎發(fā)病主要病理機制之一，且濕熱難去，膠著于內(nèi)，使病情反復(fù)纏綿，并加重脾陽被困，脾氣虛弱不能助水化精和傳輸，形成惡性循環(huán)[10-11]。由此可見，濕熱貫穿于整個慢性腎小球腎炎發(fā)生發(fā)展過程中，濕熱留戀也是慢性腎小球腎炎反復(fù)遷延不愈的重要原因[12-13]。因此，慢性腎小球腎炎治療中，臨床若一味補益，而未清熱祛濕，是為害病。

本研究采用黃連溫膽湯輔助治療，該方出自清代陸廷珍的《六因條辨》，具有清熱燥濕、理氣化痰、和胃利膽等功效，該方中的黃連為君藥，可清熱燥濕，瀉火解毒；半夏為臣藥，可理氣溫中，化痰和胃，消痞散結(jié)，降逆止嘔；竹茹可清熱化痰，除煩止嘔；枳實可破氣消積，化痰散痞；茯苓可利水滲濕；橘紅可理氣寬中，燥濕化痰；生姜可辛溫和胃，溫中止嘔、溫肺止咳，上述諸藥共為佐藥；甘草為使藥，可調(diào)和諸藥。全方配伍可清熱燥濕，清升濁降，三焦通利，使正氣旺，氣機調(diào)暢，固可使?jié)袢嵘⑵⒔∵\，以恢復(fù)運化功能，繼而有助于通腑泄?jié)幔龠M(jìn)毒素排泄，恢復(fù)臟腑功能，病機始獲轉(zhuǎn)機，為下一步后續(xù)治療提供機會?，F(xiàn)代藥理研究證實，該方劑可激活巨噬細(xì)胞功能，提高人體特異性及非特異性免疫功能，調(diào)節(jié)神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)平衡，并具有較強抗炎殺菌的作用[14-16]；且具有降低尿蛋白、利尿降壓、減輕殘存腎單位負(fù)荷的功效[17-19]；可抑制腎小球系膜細(xì)胞自分泌纖維連接蛋白活性，并可上調(diào)細(xì)胞因子信號抑制因子-3、胰島素樣生長因子-1表達(dá)，進(jìn)而減少蛋白尿排泄，改善腎組織氧化應(yīng)激反應(yīng)，抑制腎小球系膜細(xì)胞增殖，減輕系膜基質(zhì)積聚，防止腎間質(zhì)纖維化，保護(hù)腎功能[20-22]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后的SCr、BUN、24 h尿蛋白、IL-17、TNF-α均低于對照組，GFR及IgA、IgG、IL-2高于對照組，治療總有效率也明顯高于對照組。提示對慢性腎小球腎炎患者加用黃連溫膽湯治療療效確切，腎功能改善更明顯，分析與上調(diào)免疫球蛋白水平、減輕炎性反應(yīng)有關(guān)，值得臨床探討應(yīng)用。

利益沖突：作者聲明不存在利益沖突。