張亞琦，李長(zhǎng)忠

(1. 山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟(jì)南 250013；2. 山東省立醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250021)

卵巢過度刺激綜合征(OHSS)主要發(fā)生在體外受精-胚胎移植周期超促排卵后。近年來伴隨促排卵藥物和輔助生殖技術(shù)的推廣，OHSS發(fā)病率顯著增高。卵巢增大與血管通透性升高是OHSS的主要病理變化，患者表現(xiàn)為不同程度的腹脹、胃腸道反應(yīng)、少尿、呼吸困難、腹水、胸腔積液及重要臟器功能障礙等[1]。黃體階段和妊娠早期是OHSS的高發(fā)階段，一旦合并妊娠，OHSS臨床癥狀和體征會(huì)伴隨人絨毛膜促性腺激素水平的持續(xù)升高而不斷加劇，極易引發(fā)死胎、流產(chǎn)、卵巢扭轉(zhuǎn)等[2-3]。目前對(duì)有保胎要求的早期妊娠合并OHSS患者，西醫(yī)治療取得的療效并不理想，這就需要為具有保胎要求的早期妊娠合并OHSS患者尋找更為安全有效的治療途徑。本研究選擇脾腎兩虛型早期妊娠合并中度OHSS患者為研究對(duì)象，評(píng)價(jià)了中藥安胎健脾湯在保胎同時(shí)治療中度OHSS的優(yōu)勢(shì)，以期為早期妊娠合并中度OHSS的治療提供有效方法。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2016年1月—2019年2月山東省立醫(yī)院收治的56例早期妊娠合并中度OHSS患者，西醫(yī)診斷參照《婦產(chǎn)科學(xué)》[4]對(duì)妊娠早期的規(guī)定以及Golan5級(jí)分類法對(duì)OHSS的規(guī)定[5]；中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[6]，辨證為脾腎兩虛證：主癥為腹部疼痛，次癥為面色晦暗或萎黃，疲憊無力，肢體浮腫，腰膝酸軟，嘔吐，惡心，便溏，舌質(zhì)淡胖，舌苔白膩，舌體有齒痕，脈沉細(xì)、弱；年齡22～40歲，妊娠<12周，OHSS病情程度分級(jí)為中度(Ⅲ級(jí))，有保胎要求，并簽署知情同意書。排除合并造血系統(tǒng)疾病者，合并子宮畸形、子宮肌瘤、生殖道畸形、子宮內(nèi)膜異位癥等其他婦科疾病者，染色體異常者，合并嚴(yán)重的慢性疾病者，有認(rèn)知障礙、語言障礙及精神障礙導(dǎo)致溝通無效者，過敏體質(zhì)或?qū)Ρ狙芯坑盟幊煞诌^敏者。將入組患者隨機(jī)分為2組：觀察組28例，年齡22～38(28.5±2.2)歲；妊娠時(shí)間2～11(6.7±0.9)周；體質(zhì)量指數(shù)(23.1±2.2)kg/m2。對(duì)照組28例，年齡22～37(28.8±2.4)歲；妊娠時(shí)間3～11(6.5±0.8)周；體質(zhì)量指數(shù)(23.3±2.1)kg/m2。2組患者年齡、妊娠時(shí)間、體質(zhì)量指數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。本研究經(jīng)山東中醫(yī)藥大學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(SDZYYDX2019-1218-3)。

1.2治療方法 對(duì)照組采用西醫(yī)常規(guī)治療方案：每日測(cè)量體質(zhì)量、腹圍，記錄24 h出入量，B超監(jiān)測(cè)胸腹水和卵巢大小，飲食以高蛋白為主，禁止劇烈運(yùn)動(dòng)；給予低分子右旋糖酐氨基酸注射液(上海長(zhǎng)征富民金山制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H31022786，規(guī)格：250 mL)500 mL/d和羥乙基淀粉(200/0.5)氯化鈉注射液(華潤(rùn)雙鶴藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20050886，規(guī)格：500 mL)500 mL/d靜滴；合并低蛋白血癥者予人血白蛋白(華蘭生物工程重慶有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字S20113010，規(guī)格：10 g)10 g/d靜滴。觀察組在以上治療基礎(chǔ)上給予安胎健脾方治療，藥物組成：黃芪30 g，茯苓、莬絲子各20 g，續(xù)斷、桑寄生、白術(shù)各15 g，陳皮、大腹皮、澤瀉各12 g，當(dāng)歸9 g，砂仁6 g。每日1劑，水煎早晚飯后溫服，每周復(fù)診1次，適當(dāng)辨證加減用藥。2組均治療2周后評(píng)估療效。

1.3觀察指標(biāo) ①臨床癥狀積分：參照文獻(xiàn)[6]對(duì)患者治療前后腹部疼痛、疲憊無力、面色晦暗或萎黃、腰膝酸軟、肢體浮腫、惡心嘔吐癥狀進(jìn)行量化積分，按照癥狀由輕至重分別記0～3分，分值越高代表癥狀越嚴(yán)重。②實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：取2組患者治療前及治療2周后空腹外周靜脈血，檢測(cè)血細(xì)胞比容(HCT)及纖維蛋白原(FIB)、白蛋白(ALB)水平。③卵巢直徑和盆腔積液量：于治療前后分別行腹部超聲檢測(cè)，由同一醫(yī)師記錄雙側(cè)卵巢直徑和盆腔積液量。④臨床療效：參照文獻(xiàn)[6]擬定療效標(biāo)準(zhǔn)。痊愈：治療后腹痛、腹脹等臨床癥狀消失，盆腔積液消失，卵巢直徑低于5 cm；有效：治療后腹痛、腹脹等臨床癥狀明顯緩解，盆腔積液明顯減少，卵巢直徑5～12 cm，仍需進(jìn)一步治療；無效：治療后腹痛、腹脹等臨床癥狀未得到明顯改善，甚至加重，盆腔積液無減少，卵巢直徑大于12 cm?？傆行?痊愈+有效。⑤妊娠結(jié)局：治療結(jié)束后對(duì)2組患者隨訪至分娩，統(tǒng)計(jì)2組成功分娩率。⑥不良反應(yīng)： 統(tǒng)計(jì)2組不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 22.0處理數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料行2檢驗(yàn)；定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布且方差齊時(shí)采用t檢驗(yàn)，方差不齊時(shí)采用校正t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.12組患者治療前后單項(xiàng)癥狀積分比較 治療后，2組患者腹部疼痛、疲憊無力、面色晦暗或萎黃、腰膝酸軟、肢體浮腫、惡心嘔吐積分均較治療前明顯降低(P均<0.05)，且觀察組均明顯低于對(duì)照組(P均<0.05)。見表1。

表1 2組早期妊娠合并中度OHSS患者治療前及治療2周后癥狀積分比較分)

組別例數(shù)腹膝酸軟治療前治療2周后肢體浮腫治療前治療2周后惡心嘔吐治療前治療2周后觀察組281.83±0.250.68±0.09①②1.65±0.260.46±0.06①②1.87±0.280.51±0.06①②對(duì)照組281.75±0.291.09±0.22①1.61±0.230.98±0.12①1.93±0.251.18±0.20①

2.22組患者治療前后實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)比較 治療后，2組HCT、FIB水平均較治療前明顯降低(P均<0.05)，且觀察組均明顯低于對(duì)照組(P均<0.05)；2組ALB水平均較治療前明顯升高(P均<0.05)，且觀察組均明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組早期妊娠合并中度OHSS患者治療前及治療2周后實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)比較

2.32組患者治療前后卵巢直徑和盆腔積液量比較 治療后，2組卵巢直徑和盆腔積液量均較治療前明顯降低(P均<0.05)，且觀察組均明顯低于對(duì)照組(P均<0.05)。見表3。

表3 2組早期妊娠合并中度OHSS患者治療前及治療2周后卵巢直徑和盆腔積液量比較

2.42組患者臨床療效比較 治療2周后，觀察組治療總有效率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組早期妊娠合并中度OHSS患者治療2周后臨床療效比較 例(%)

2.52組患者妊娠結(jié)局 觀察組28例患者中，27例足月分娩，成功分娩率為96.4%(27/28)；對(duì)照組28例患者中，20例足月分娩，成功分娩率為71.4%(20/28)。2組成功分娩率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2=6.487，P<0.05)。

2.62組不良反應(yīng)發(fā)生情況 2組治療前后心電圖、肝腎功能檢測(cè)無異常，均未出現(xiàn)明顯藥物不良反應(yīng)。

3 討 論

OHSS的發(fā)生主要是因促排卵治療后卵巢分泌多種因子導(dǎo)致血管通透性增加，血管內(nèi)富含蛋白的液體向第三間隙外滲，引發(fā)低血容量、血液濃縮和中心靜脈壓降低所致，臨床表現(xiàn)為卵巢體積增大、胸水、腹水、少尿、血栓形成，嚴(yán)重者可引起呼吸困難、肝腎功能障礙，甚至引發(fā)死亡[7]。目前研究認(rèn)為OHSS的發(fā)生與血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子、卵巢腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)及炎性因子等有關(guān)[8]。OHSS屬于自限性疾病，輕度患者病程一般為10～14 d，一旦合并妊娠，病程會(huì)持續(xù)20～40 d，癥狀表現(xiàn)也更為嚴(yán)重。用藥方面多采用低分子右旋糖酐、人血白蛋白、羥乙基淀粉等擴(kuò)充血容量，糾正血液濃縮狀態(tài)，改善體內(nèi)微循環(huán)，但是單純針對(duì)中度OHSS的治療措施對(duì)合并妊娠患者的妊娠結(jié)局會(huì)造成一定的不良影響，因而需要探索一種更為安全可靠的治療途徑。

OHSS歸屬中醫(yī)“臌脹”“子腫”范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腎為沖任之本，主生殖，腎氣不足會(huì)引起沖任功能障礙，胎元不固。脾為后天之本，統(tǒng)運(yùn)血液，運(yùn)化水谷，脾氣不足會(huì)引起氣血、水谷運(yùn)化失常，沖任不得滋養(yǎng)。當(dāng)大量的促排卵藥物作用于機(jī)體后，為促進(jìn)卵泡生長(zhǎng)發(fā)育，造成腎精過度損耗，進(jìn)而引起脾腎兩虛，氣機(jī)升降失調(diào)，三焦水液運(yùn)化失司。水濕不化，累及心陽，導(dǎo)致心陽鼓動(dòng)無力，肺失肅降，水濕停于上焦，發(fā)為胸水；命門不振，中陽鼓動(dòng)乏力，水濕聚集中焦和下焦，表現(xiàn)為腹水；腎陽不固，膀胱氣化失利，則尿少甚至無尿。本研究所用安胎健脾方正是根據(jù)脾腎兩虛兼水濕內(nèi)停的病機(jī)表現(xiàn)所立。方中以茯苓、莬絲子為君藥，莬絲子固精壯陽、安胎止瀉，為固腎安胎之要藥；茯苓安神健脾、滲濕利水，主要用于脾虛飲停證；二藥配伍，既能補(bǔ)益先天之腎精，又能強(qiáng)健后天之本。黃芪、續(xù)斷、桑寄生、白術(shù)、大腹皮、澤瀉、當(dāng)歸共為臣藥，黃芪補(bǔ)益脾肺、利水消腫；續(xù)斷補(bǔ)肝腎、止崩漏；桑寄生補(bǔ)益肝腎、安胎養(yǎng)血；續(xù)斷、桑寄生配伍可增強(qiáng)固腎安胎之效；白術(shù)健脾益氣、燥濕利水；大腹皮、澤瀉利水消腫；當(dāng)歸補(bǔ)血活血、調(diào)經(jīng)止痛。陳皮、砂仁共為佐藥，陳皮健脾理氣、化痰燥濕；砂仁溫脾理氣、安胎止瀉；二藥合用能使全方補(bǔ)而不滯。以上藥物相互配伍，共奏健脾補(bǔ)腎安胎之功。現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，莬絲子有效成分黃酮能夠通過調(diào)節(jié)滋養(yǎng)細(xì)胞增殖和凋亡來促使溴隱亭致流產(chǎn)模型懷孕大鼠恢復(fù)至正常的妊娠狀態(tài)，具有較好的保胎作用[9]；茯苓具有利尿、增強(qiáng)機(jī)體免疫力作用[10]；黃芪可改善性腺功能，對(duì)抗血栓形成[11]；續(xù)斷有效成分總皂苷具有消腫和鎮(zhèn)痛作用，生物堿成分具有孕激素和雌激素樣作用，能夠?qū)谷焉锎笫笞訉m平滑肌收縮，減小子宮收縮張力和幅度，具有較好的保胎作用[12]；白術(shù)能夠維持妊娠女性子宮平滑肌細(xì)胞處于靜息狀態(tài)，從而發(fā)揮安胎作用，同時(shí)白術(shù)還具有抗凝血、鎮(zhèn)靜及利尿功效[13]；澤瀉中的水提物和醇提物均具有非常顯著的利尿活性[14]；當(dāng)歸揮發(fā)油具有對(duì)抗血管痙攣和促進(jìn)血管擴(kuò)張的作用，當(dāng)歸多糖具有促進(jìn)造血祖細(xì)胞和干細(xì)胞增殖分化以及紅細(xì)胞造血的作用[15]；砂仁具有保護(hù)胃腸道功能、鎮(zhèn)痛、止瀉、抗炎等作用[16]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后臨床癥狀積分、HCT、FIB水平、ALB水平、卵巢直徑、盆腔積液的改善情況均明顯優(yōu)于對(duì)照組，臨床總有效率和分娩成功率均明顯高于對(duì)照組，2組均未出現(xiàn)嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)。提示在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合安胎健脾方治療早期妊娠合并中度OHSS療效確切，可顯著縮小卵巢體積，改善低血容量及妊娠結(jié)局，安全性高。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。