范 良,盧保強(qiáng),陳 榮,張美萃,潘小丹,周 燕

(?？谑兄嗅t(yī)醫(yī)院，海南 ?？?570216)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一組以氣流受限、不完全可逆為特征的肺部疾病，呈進(jìn)行性發(fā)展，主要累及肺部，但也可引起肺外各器官的損害，臨床上表現(xiàn)為咳、痰、喘、氣短、呼吸困難等呼吸道癥狀；穩(wěn)定期相對(duì)于急性加重期而言，上述癥狀較輕或穩(wěn)定，病情基本恢復(fù)到急性加重前的狀態(tài)，臨床上大家往往注重急性加重期的治療，而對(duì)穩(wěn)定期需要有計(jì)劃的長(zhǎng)期治療重視不夠[1]。COPD病情處于穩(wěn)定期，盡管癥狀較輕，較穩(wěn)定，但氣流受限、免疫功能降低、炎癥反應(yīng)仍持續(xù)存在，加上外界各種有害因素的影響，導(dǎo)致COPD急性加重發(fā)作更頻繁和更嚴(yán)重,如果穩(wěn)定期不給予有效治療，反復(fù)如此，長(zhǎng)期作用必然導(dǎo)致肺功能的進(jìn)一步惡化，逐漸產(chǎn)生各種心肺并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量及身心健康。因此，應(yīng)重視COPD穩(wěn)定期的治療，力爭(zhēng)減輕癥狀和阻止病情發(fā)展，減緩或阻止肺功能進(jìn)行性降低，改善活動(dòng)能力，提高生活質(zhì)量。目前主要采取綜合性防治措施，包括戒煙和避免致病因素、舒張支氣管、祛痰止咳、康復(fù)鍛煉、營(yíng)養(yǎng)支持、家庭氧療等，并需結(jié)合病情加以調(diào)整，但是藥物的不良反應(yīng)會(huì)隨著應(yīng)用時(shí)間延長(zhǎng)日益呈現(xiàn)，導(dǎo)致患者的依從性變差，遠(yuǎn)期療效不滿意。中醫(yī)療法在整體觀念及辨證論治的基礎(chǔ)理論指導(dǎo)下實(shí)施辨證康復(fù)，能有效提高機(jī)體免疫力，提高肺功能，改善生活質(zhì)量等，不良反應(yīng)小且療效顯著[1-2]。盧保強(qiáng)教授是海南省基層名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承指導(dǎo)老師，擅長(zhǎng)運(yùn)用中醫(yī)中藥治療內(nèi)科疑難雜病，尤其在肺病方面，臨證多年，對(duì)COPD有深入研究，強(qiáng)調(diào)COPD穩(wěn)定期中醫(yī)藥治療的重要性，現(xiàn)將其用雷火灸辨證取穴治療COPD穩(wěn)定期患者的臨床療效報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)參照《2015版慢性阻塞性肺疾病診斷、處理和指南的全球策略》中COPD穩(wěn)定期診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《慢性阻塞性肺疾病中醫(yī)診療指南(2011版)》[4]穩(wěn)定期中的肺脾氣虛、肺腎氣虛、肺腎氣陰兩虛證型。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合COPD穩(wěn)定期診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合肺臟病穩(wěn)定期中的肺脾氣虛、肺腎氣虛、肺腎氣陰兩虛證診斷標(biāo)準(zhǔn)；③年齡在50～75歲；④未參與其他臨床試驗(yàn)；⑤簽署知情同意書。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并哮喘、支氣管擴(kuò)張、肺癌、活動(dòng)性結(jié)核及間質(zhì)性肺病等肺部疾患者；②合并心、腦、肝、腎、內(nèi)分泌等其他系統(tǒng)嚴(yán)重功能障礙及精神病患者。

1.4一般資料 選擇2017年6月—2018年12月?？谑兄嗅t(yī)醫(yī)院肺病科及盧保強(qiáng)名老中醫(yī)藥專家工作室治療的符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的COPD穩(wěn)定期患者80例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和治療組各40例。對(duì)照組男22例，女18例；年齡(60.3±7.6)歲；COPD病程(7.26±2.45)年。治療組男21例，女19例；年齡(61.1±7.0)歲；COPD病程(7.32±2.84)年。2組患者年齡、性別、病程、肺功能等一般基線資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。本研究通過本院倫理學(xué)委員會(huì)審查(HKZYYYYXLL-2017-06)通過。

1.5治療方法 對(duì)照組：參照《2015版慢性阻塞性肺疾病診斷、處理和指南的全球策略》的綜合防治方案，在氧療、祛痰劑等的基礎(chǔ)上加用沙美特羅替卡松粉吸入劑(Glaxo.Wellcome Production,進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)H20140165)，噴霧吸入，每次1吸，2次/d。治療組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予雷火灸治療，采取辨證取穴的方式，肺脾氣虛選取脾俞、足三里、肺俞、定喘、膻中；肺腎氣虛選取肺俞、腎俞、關(guān)元、氣海；肺腎氣陰兩虛選取肺俞、腎俞、涌泉、氣海、三陰交；期間若遇到COPD急性發(fā)作則暫停治療，并按照綜合防治方案的措施給予抗感染、祛痰、止咳平喘等對(duì)癥支持治療，病情穩(wěn)定后繼續(xù)按本研究方案治療。2組均以3個(gè)月為1個(gè)療程，連用2個(gè)療程。

1.6觀察指標(biāo) ①生活質(zhì)量：參考相關(guān)COPD評(píng)估測(cè)試(CAT)量表標(biāo)準(zhǔn)[5]評(píng)估2組患者治療前、治療3個(gè)月、治療6個(gè)月后的生活質(zhì)量，總分為40分，分值越高則患者生活質(zhì)量越差。②6 min步行距離(6MWD)及肺功能：比較2組患者治療前、治療3個(gè)月、治療6個(gè)月后6MWD及肺功能各項(xiàng)指標(biāo)，包括第1秒用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值百分比(FEV1%)、第1秒用力呼氣容積占用力肺活量的百分比(FEV1/FVC)。③全身炎癥指標(biāo)及血清免疫指標(biāo)：比較2組患者治療前、治療3個(gè)月、治療6個(gè)月后C反應(yīng)蛋白(CRP)、白細(xì)胞介素-8(IL-8)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、血清免疫球蛋白A(IgA)、免疫球蛋白M(IgM)、免疫球蛋白G(IgG)的變化。④觀察治療后2組患者呼吸感染急性發(fā)作的次數(shù)。⑤臨床療效：治療6個(gè)月后參照文獻(xiàn)[6]制定療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。臨床控制：主要癥狀、體征消失，客觀指標(biāo)恢復(fù)正常，中醫(yī)癥狀總積分減少≥95%；顯效：主要癥狀、體征明顯緩解，客觀指標(biāo)恢復(fù)正常，中醫(yī)癥狀總積分減少70%～<95%；有效：主要癥狀、體征好轉(zhuǎn)，客觀指標(biāo)有所改善，中醫(yī)癥狀總積分減少30%～<70%；無效：主要癥狀、體征無變化，客觀指標(biāo)變化不明顯或加重，積分減少<30%。

1.7統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料采用2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用表示，組間、組內(nèi)比較采用t檢驗(yàn)，等級(jí)資料用秩和檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.12組治療前后生活質(zhì)量評(píng)分比較 治療3個(gè)月、6個(gè)月后2組生活質(zhì)量評(píng)分均較治療前顯著降低(P均<0.05)，治療組治療后生活質(zhì)量評(píng)分均明顯低于同期對(duì)照組(P均<0.05) 。見表1。

表1 2組慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期患者治療前后生活質(zhì)量評(píng)分比較分)

2.22組治療前后肺功能指標(biāo)及6 min步行距離比較 2組治療3個(gè)月、6個(gè)月后肺功能及6 min步行距離均明顯改善(P均<0.05)；治療組各肺功能指標(biāo)及6 min步行距離改善程度明顯優(yōu)于對(duì)照組(P均<0.05)。見表2。

表2 2組慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期患者治療前后肺功能、6 min步行距離比較

2.32組治療前后炎癥指標(biāo)及免疫指標(biāo)比較 2組

治療后CRP、IL-8、TNF-α水平均明顯低于治療前(P均<0.05)，IgA、IgG、IgM水平均明顯高于治療前(P均<0.05)；治療組治療后CRP、IL-8、TNF-α水平均明顯低于對(duì)照組(P均<0.05),IgA、IgG、IgM水平均明顯高于對(duì)照組(P均<0.05)。見表3。

表3 2組慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期患者治療前后炎癥指標(biāo)及免疫指標(biāo)比較

2.42組治療半年內(nèi)COPD急性發(fā)作次數(shù)比較 2組半年內(nèi)COPD急性發(fā)作次數(shù)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期患者半年內(nèi)急性發(fā)作次數(shù)比較 例

2.52組臨床療效比較 治療6個(gè)月后，治療組總有效率為95%,對(duì)照組總有效率為85%,治療組明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見表5。

表5 2組慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期患者治療6個(gè)月后臨床療效比較

3 討 論

COPD屬中醫(yī)學(xué)“肺脹”“喘病”范疇，臨床表現(xiàn)為咳、喘、痰、悶等，為多種肺部疾病發(fā)展變化的最后階段?！鹅`樞·脹論》曰: “肺脹者，虛滿而咳喘?！薄吨T病源候論·咳逆短氣候》曰：“肺虛為微寒所傷則咳嗽……則肺脹，肺脹則氣逆……氣為不足，復(fù)為邪所乘，壅痞不能宣暢，故咳逆，短乏氣也?！闭f明久病肺虛為其主要病機(jī)，源于肺臟感邪，遷延失治，肺虛日久，子盜母氣，肺病及脾，土不生金，脾失健運(yùn)，水谷運(yùn)化不足，肺脾兩虛，母病及子，肺病及腎，腎虛則攝納無權(quán)，動(dòng)則氣喘，腎不納氣，肺腎同虛，久病虧損，耗氣傷精則出現(xiàn)肺腎氣陰兩虛，肺虛津液不布，脾虛津液不運(yùn)，腎虛津液不化，津液聚為痰濁，痰濁日久致瘀，肺氣虛則助心行血，導(dǎo)致血液瘀滯，血瘀氣虛兼夾痰濁為本病基本病理基礎(chǔ)，病變主要以肺臟虛損為主，累及脾、腎，虛、痰、瘀結(jié)合為本病關(guān)鍵病因。故本病緩解期肺、脾、腎三臟虛損而致衛(wèi)外不固，反復(fù)感邪，痰瘀稽留，損傷正氣，病性多為本虛標(biāo)實(shí)，其發(fā)病關(guān)鍵“不在邪多，而在正虛”[7-8]。中醫(yī)診治疾病既辨病又辨證，2011年中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)內(nèi)科分會(huì)肺系病專業(yè)委員會(huì)制定了《慢性阻塞性肺疾病中醫(yī)診療指南(2011版)》[4]，在臨床上開啟了中醫(yī)規(guī)范診治COPD的時(shí)代，提出了肺脾氣虛、肺腎氣虛、肺腎氣陰兩虛證型為COPD穩(wěn)定期主要的證型，治療上針對(duì)肺脹緩解期不同的證型采取不同的治則，肺脾氣虛宜補(bǔ)肺健脾、降氣化痰；肺腎氣虛宜補(bǔ)腎益肺、納氣定喘；肺腎氣陰兩虛宜益氣養(yǎng)陰固腎，納氣平喘。

灸法為中醫(yī)傳統(tǒng)的外治法，雷火灸是在古代雷火神灸實(shí)按灸的基礎(chǔ)上，改變其用法與配方創(chuàng)新發(fā)展而成的治療方法，以經(jīng)絡(luò)學(xué)說為原理，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)為依據(jù)，采用純中藥配方(羌活、麝香、沉香、穿山甲、茵陳、干姜、木香、乳香等)，利用藥物燃燒時(shí)產(chǎn)生的熱量，通過懸灸的方法刺激相關(guān)穴位，使局部皮膚肌理開放，藥物透達(dá)相應(yīng)穴位內(nèi)，起到扶正固本、補(bǔ)益脾腎、溫通經(jīng)絡(luò)、祛風(fēng)散寒、活血化瘀等作用，其燃燒時(shí)的物理因子和藥化因子，與腧穴的特殊作用、經(jīng)絡(luò)的特殊途徑相結(jié)合，產(chǎn)生的一種“綜合效應(yīng)”[9-10]。肺俞、脾俞、腎俞分別為肺臟、脾臟、腎臟精氣輸注于背部的背腧穴，對(duì)經(jīng)絡(luò)、臟腑、氣血的功能具有調(diào)節(jié)作用；定喘穴止咳平喘，通宣理肺，膻中穴理氣活血通絡(luò)；足三里穴調(diào)理脾胃、補(bǔ)中益氣、通經(jīng)活絡(luò)、疏風(fēng)化濕、扶正祛邪；關(guān)元穴培元固本、補(bǔ)益腎氣；氣海穴益氣助陽；涌泉穴補(bǔ)益腎精、固本培元；三陰交穴補(bǔ)腎益精、健脾祛濕[11]；盧保強(qiáng)教授遵循張仲景祖師之“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”及國(guó)醫(yī)大師洪廣祥教授“治肺不遠(yuǎn)溫”的觀點(diǎn)，利用雷火灸的溫通效應(yīng)懸灸于上述穴位扶陽益氣，以達(dá)到補(bǔ)肺健脾、降氣化痰，補(bǔ)腎益肺、納氣定喘，益氣養(yǎng)陰固腎、納氣平喘的目的，亦符合《醫(yī)學(xué)入門》之言：“藥之不及，針之不到，必須灸之”。

本研究結(jié)果表明，雷火灸辨證取穴可以改善COPD患者穩(wěn)定期患者臨床癥狀,提高肺功能、運(yùn)動(dòng)耐力及生活質(zhì)量，并減少急性發(fā)作的次數(shù)，從而減輕了COPD對(duì)患者的影響。臨床研究已證實(shí)COPD患者急性發(fā)作期及穩(wěn)定期均存在全身炎癥反應(yīng)[12]，CRP能夠反映炎癥性疾病總的炎癥狀態(tài)，是反映COPD病情及預(yù)后的指標(biāo)；IL-8是許多炎癥性疾病的重要介質(zhì)，參與炎癥反應(yīng)和免疫調(diào)節(jié)；TNF-α可誘導(dǎo)其他促炎因子釋放，加重炎癥反應(yīng)，并參與了呼吸道結(jié)構(gòu)重塑與肺組織纖維化[13]。COPD緩解期機(jī)體又存在不同程度的免疫功能低下，處于免疫抑制狀態(tài)，免疫功能與其肺功能和COPD急性發(fā)作次數(shù)相關(guān)，是導(dǎo)致COPD患者病情逐漸進(jìn)展，肺功能嚴(yán)重減退的重要原因[14-15]。本研究結(jié)果提示治療組經(jīng)治療后CRP、IL-8、TNF-α水平均低于治療前及對(duì)照組，IgA、IgG、IgM水平均高于治療前及對(duì)照組，提示雷火灸辨證取穴能較好地降低穩(wěn)定期炎癥因子水平，抑制炎癥介質(zhì)的釋放，減輕炎癥反應(yīng)，并能提高機(jī)體免疫力，隨著雷火灸使用時(shí)間的延長(zhǎng)，其療效能得到更好的發(fā)揮，故減輕氣道及全身炎癥反應(yīng)、提高機(jī)體免疫力可能是雷火灸發(fā)揮臨床療效的機(jī)制之一。

因此，穩(wěn)定期COPD采用雷火灸辨證取穴治療能改善肺功能，調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能，減少炎癥因子釋放，減少急性發(fā)作次數(shù)，提高患者的生活質(zhì)量。該法采用治未病理念，在社區(qū)及家庭易于推廣，簡(jiǎn)便安全，效果滿意，易于被患者接受。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。