穆 恒，于 勇

(1. 陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,陜西 咸陽 712000;2. 西安市中醫(yī)醫(yī)院,陜西 西安 710021)

胃食管反流病是一類因胃內(nèi)容物包括從十二指腸流入胃的膽鹽、胰酶等反流至食管，引發(fā)反酸、燒心及心絞痛樣胸悶、胸骨后疼痛等典型癥狀的常見消化系統(tǒng)疾病。支氣管哮喘是一類由肥大細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞等多種細(xì)胞引起的氣道慢性炎癥性疾病，會(huì)出現(xiàn)反復(fù)性喘息、氣促、胸悶或咳嗽等癥狀。上述兩種疾病雖分屬消化和呼吸系統(tǒng)疾病，但臨床及流行病學(xué)證實(shí)，胃食管反流病在支氣管哮喘發(fā)生及病情加重過程中發(fā)揮著關(guān)鍵作用[1]。故此，胃食管反流誘發(fā)的支氣管哮喘在臨床上習(xí)慣稱為胃食管反流病相關(guān)性支氣管哮喘，其合并癥狀明顯，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量。西醫(yī)臨床主要以抗炎、平喘及解痙作用為主的藥物對(duì)胃食管反流相關(guān)性支氣管哮喘進(jìn)行對(duì)癥支持治療，但單獨(dú)應(yīng)用西藥治療效果有限。中醫(yī)臨床治療胃食管反流相關(guān)性支氣管哮喘多從整理觀念出發(fā)，針對(duì)病因病機(jī)，運(yùn)用針灸及中藥對(duì)患者進(jìn)行辨證論治，取得顯著效果[2-4]。本研究觀察了采用小柴胡降逆湯聯(lián)合天突穴針刺治療胃食管反流病相關(guān)性哮喘患者與單獨(dú)應(yīng)用抑酸、增強(qiáng)胃腸動(dòng)力、平喘等西藥治療的差異，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年12月—2019年12月陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院收治的90例胃食管反流病相關(guān)性哮喘患者，均參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組及中華醫(yī)學(xué)會(huì)全科醫(yī)學(xué)分會(huì)聯(lián)合制定的《中國支氣管哮喘防治指南》[5]以及中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡分會(huì)制定的《反流性食管炎診斷及治療指南》[6]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)確診。排除入院前1個(gè)月內(nèi)應(yīng)用過質(zhì)子泵抑制劑及抗膽堿藥者，合并其他消化及呼吸系統(tǒng)嚴(yán)重疾病者，合并心肝肺腎等重要臟器功能障礙者，妊娠期或哺乳期婦女，精神系統(tǒng)疾病及對(duì)本研究中受試藥物過敏者。按隨機(jī)數(shù)字表法分為2組：治療組45例，男24例，女21例；年齡20～65(44.2±4.6)歲；病程1～6(3.61±1.02)年。對(duì)照組45例，男25例，女20例；年齡21～66(44.5±4.6)歲；病程1～7(3.68±1.06)年。2組患者性別、年齡、病程比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(SZFYIEC-PJ-KY-2017年第[26]號(hào))。

1.2治療方法 對(duì)照組患者口服多潘立酮片(西安楊森制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字 H10910003，規(guī)格：10 mg/片)，10 mg/次，3次/d；口服奧美拉唑膠囊(?？谄媪χ扑幑煞萦邢薰荆瑖帨?zhǔn)字 H20059393，規(guī)格：20 mg/粒)，20 mg/次，2次/d；吸入異丙托溴銨氣霧劑(Boehringer Ingelheim Pharma GmbH & Co. KG，國藥準(zhǔn)字J20130135，20 μg×200撳/10 mL)，2撳/次，3次/d。治療組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上口服小柴胡降逆湯(方藥組成：柴胡12 g，黨參12 g，黃芩9 g，黃連6 g，吳茱萸3 g，生姜6 g，白芍12 g，陳皮9 g，半夏 6 g，金錢草6 g，郁金6 g，雞內(nèi)金6 g，甘草 6 g)，1劑/d，常規(guī)水煎煮，取汁300 mL，分早晚2 次空腹服，150 mL/次；針灸取穴天突穴，選用0.35 mm×100 mm一次性毫針，垂直刺入天突穴1～1.5 mm[7]，然后針尖轉(zhuǎn)向下方，沿著胸骨柄后緣、氣管前緣適當(dāng)下行，采用捻轉(zhuǎn)強(qiáng)刺激手法，得氣后留針30 min，中間行針1次，行針時(shí)間1 min，2次/周。2組患者均連續(xù)治療4周為1個(gè)療程。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1食管動(dòng)力 于治療前后采用MMC食管測(cè)壓儀測(cè)定2組患者食管括約肌壓力、立位反流時(shí)間百分比、臥位反流時(shí)間百分比和總反流時(shí)間百分比。

1.3.2血清胃腸激素水平 于治療前后采集2組患者晨起空腹靜脈血3 mL，室溫靜置20 min后，3 000 r/min離心5 min，分離血清，即刻采用放射免疫法檢測(cè)血清中胃動(dòng)素(MTL)、胃泌素(GAS)、膽囊收縮素(CCK)水平。

1.3.3肺功能 于治療前后采用肺功能檢測(cè)儀測(cè)定2組患者第1秒用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值百分比(FEV1%)和最大呼氣流速占預(yù)計(jì)值百分比(PEF%)。

1.3.4生活質(zhì)量 于治療前后使用SF-36健康調(diào)查量表[8]對(duì)2組患者生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，內(nèi)容包括總體健康(GH)、生理職能(RP)、生理機(jī)能(PF)、社會(huì)功能(SF)、情感職能(RE)、軀體疼痛(BP)、精神健康(MH)、生命活力(VT)8 個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目最低 0分，最高100分，評(píng)分越高表明患者日常生活質(zhì)量越好。

1.3.5臨床療效 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[9]中癥狀量化分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者反酸、燒心、胸悶、胸痛癥狀進(jìn)行評(píng)分，分值為0～3分(0分：無相關(guān)癥狀；1分：癥狀輕微，不影響日常生活工作；2分：癥狀較明顯，日常生活工作受到輕度影響；3分：癥狀嚴(yán)重，日常生活工作受到嚴(yán)重影響，需臨床治療)，分值越高提示癥狀越嚴(yán)重。依據(jù)患者治療后的臨床癥狀積分下降率及臨床癥狀改善情況進(jìn)行療效評(píng)定，臨床癥狀積分下降率=(治療前積分-治療后積分)/治療前積分×100%。顯效：臨床癥狀明顯減輕，臨床癥狀積分下降率>75%，且PEF%較基礎(chǔ)水平增加幅度>25%；有效：臨床癥狀有緩解，臨床癥狀積分下降率為30%～75%，且PEF%較基礎(chǔ)水平增加幅度為15%～25%；無效：臨床癥狀無改善，甚至加重，臨床癥狀積分下降率<30%，且PEF%較基礎(chǔ)水平增加幅度<15%。

2 結(jié) 果

2.12組患者治療前后食管動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 與治療前比較，2組患者治療后食管括約肌壓力顯著提高(P均<0.05)，立位反流時(shí)間百分比、臥位反流時(shí)間百分比和總反流時(shí)間百分比均顯著降低(P均<0.05)；且治療組治療后食管括約肌壓力顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，立位反流時(shí)間百分比、臥位反流時(shí)間百分比和總反流時(shí)間百分比均顯著低于對(duì)照組(P均<0.05)。見表1。

表1 2組胃食管反流病相關(guān)性支氣管哮喘患者治療前后食管動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

2.22組患者治療前后血清胃腸激素指標(biāo)水平比較 與治療前比較，2組患者治療后血清MTL 、GAS水平均顯著升高(P均<0.05)，CCK水平均顯著降低(P均<0.05)；且治療組治療后血清MTL 、GAS水平顯著高于對(duì)照組(P均<0.05)，CCK水平顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組胃食管反流病相關(guān)性支氣管哮喘患者治療前后血清胃腸激素指標(biāo)水平比較

2.32組患者治療前后肺功能指標(biāo)比較 與治療前比較，2組患者治療后FEV1%和PEF%均顯著提高(P均<0.05)，且治療組治療后FEV1%和PEF%均顯著高于對(duì)照組(P均<0.05)。見表3。

表3 2組胃食管反流病相關(guān)性支氣管哮喘患者治療前后肺功能指標(biāo)比較

2.42組患者治療前后生活質(zhì)量評(píng)分比較 與治療前比較，2組患者治療后GH、RP、PF、SF、RE、BP、MH、VT評(píng)分均顯著增加(P均<0.05)，且治療組治療后各項(xiàng)評(píng)分均顯著高于對(duì)照組(P均<0.05)。見表4。

表4 2組胃食管反流病相關(guān)性支氣管哮喘患者治療前后生活質(zhì)量評(píng)分比較分)

2.52組患者臨床療效 治療組臨床總有效率顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。見表5。

表5 2組胃食管反流病相關(guān)性支氣管哮喘患者治療4周后臨床療效比較 例(%)

3 討 論

胃食管反流病和支氣管哮喘雖分屬消化和呼吸系統(tǒng)疾病，但胃食管反流是誘發(fā)和加重支氣管哮喘病情、導(dǎo)致哮喘控制效果不佳的主要原因。據(jù)資料統(tǒng)計(jì)，普通人群中胃食管反流發(fā)病率僅為 3%～8%，而支氣管哮喘患者中胃食管反流發(fā)病人數(shù)占60%～85%，且隨著支氣管哮喘病情加重，胃食管反流發(fā)病率亦提升[10]。目前，胃食管反流引起哮喘的具體機(jī)制尚不完全明確，但多數(shù)研究認(rèn)為與以下幾方面因素關(guān)系密切[11-12]: ①胃食管反流物質(zhì)刺激氣道迷走神經(jīng)感受器，引起迷走神經(jīng)自主調(diào)節(jié)紊亂，食管下括約肌壓力下降及短暫性松弛，繼而導(dǎo)致反流發(fā)生；②因氣道和胃食管解剖學(xué)位置毗鄰，胃食管反流物可直接進(jìn)入氣道，直接刺激氣管和支氣管黏膜，引起局部軸索反應(yīng)及神經(jīng)反射，加重黏膜炎癥，并導(dǎo)致氣道平滑肌異常收縮甚至痙攣；③胃食管內(nèi)酸性反流物質(zhì)導(dǎo)致支氣管黏膜損傷，對(duì)于外界刺激性物質(zhì)反應(yīng)性增強(qiáng)，加重氣道局部炎癥反應(yīng)，加重黏膜水腫程度，引起哮喘。

祖國醫(yī)學(xué)將胃食管反流病歸屬于“嘔逆”“反酸”“嘈雜”“胃痛”等范疇，將支氣管哮喘歸屬于“咳嗽”“哮病”等范疇，前者病位在食管和胃，后者病位在肺。中醫(yī)認(rèn)為，胃肺兩臟經(jīng)絡(luò)關(guān)系特殊，《靈樞·經(jīng)脈篇》云：“肺手太陰之脈，起于中焦，下絡(luò)大腸，還循胃口，上膈屬肺。從肺系，橫出腋下……”故胃肺生理病理相互影響，生理功能方面，肺胃同主降氣，協(xié)同作用，谷入于胃，脾胃氣化的水谷精微傳于肺，通過肺宣發(fā)肅降，將水谷精微輸布全身，為人體提供生命活動(dòng)必需的物質(zhì)，與此同時(shí)，通過胃的和降作用將胃腸內(nèi)糟粕濁氣排出體外；病理方面，若胃失和降，則胃氣上逆，引起肺失肅降，肺氣上逆，出現(xiàn)咳喘。正如《素問·咳論篇》云：“其寒飲食入胃，從肺脈上至于肺則肺寒，肺寒則外內(nèi)合邪，因而客之，則為肺咳。五臟各以其時(shí)受病，非其時(shí)，各傳以與之?！贝死碚撘喾犀F(xiàn)代醫(yī)學(xué)中胃食管與氣道的毗鄰性解剖位置和生理功能關(guān)系。基于上述理論，可將胃食管反流性支氣管哮喘的中醫(yī)病因病機(jī)概括為肝膽失于疏泄、胃氣失和而上逆、肺失肅降，故宜以疏肝理氣、降逆和胃、調(diào)理氣機(jī)為主要治則[13]。

小柴胡降逆湯由經(jīng)方小柴胡湯化裁而來，方中以苦辛微寒之柴胡為君藥，入肝經(jīng)，疏肝解郁、升舉少陽之氣；以甘平之黨參為臣藥，入肺、脾經(jīng)，補(bǔ)脾益胃、益氣生血；黃芩、黃連苦寒，清熱解毒，清瀉肺胃火熱，降逆止嘔，吳茱萸辛熱，與苦寒之黃連配伍，共奏辛開苦降、降逆止嘔之效，半夏燥濕化痰、降逆止嘔，生姜降逆和胃，陳皮理氣健脾、燥濕化痰，郁金行氣解郁、清心涼血，并協(xié)同金錢草疏肝利膽，上藥共為臣藥；雞內(nèi)金健脾消積，白芍養(yǎng)血柔肝、平抑肝陽，共為佐藥；甘草為使藥，調(diào)和藥性。諸藥合用，共奏健脾疏肝、降逆止嘔、調(diào)暢氣機(jī)、補(bǔ)脾益胃之功效。本研究中針刺取穴為天突穴，該穴位于頸部當(dāng)前正中線，即任脈與陰維脈在咽喉交會(huì)處，為任脈重要體表標(biāo)志，是治療咳喘的重要穴位，正如《扁鵲神應(yīng)針灸玉龍經(jīng)》中記載：“天突結(jié)喉兩旁間，能愈痰涎并咳嗽?！庇醒芯勘砻鳎碳ぬ焱谎赏ㄟ^刺激咽部肌肉運(yùn)動(dòng)和神經(jīng)功能，調(diào)節(jié)喉部氣血，潤(rùn)養(yǎng)喉中陰津，從而發(fā)揮降逆止嗝、利咽止咳、理氣降逆之功效，即加快咽喉部血液循環(huán)，緩解支氣管平滑肌痙攣[14-15]。另有研究表明，天突穴位于胃食管在咽部發(fā)生反流的部位，刺激天突穴可有效提升食管上括約肌壓力，從而抑制咽喉反流[16]。其機(jī)制可能在于：①提升食管上括約肌壓力，降低食管上括約肌異常的瞬時(shí)舒張次數(shù)及程度；②通過提升乙酰膽堿、P物質(zhì)等興奮性神經(jīng)遞質(zhì)，增強(qiáng)下食管括約肌收縮力；③協(xié)調(diào)食管各肌群，提升食管正向蠕動(dòng)動(dòng)力。本研究結(jié)果表明，治療組患者食管括約肌壓力顯著高于對(duì)照組，立位反流時(shí)間百分比、臥位反流時(shí)間百分比和總反流時(shí)間百分比均顯著低于對(duì)照組，提示小柴胡降逆湯聯(lián)合天突穴針刺可有效調(diào)節(jié)胃食管反流病相關(guān)性哮喘患者食管動(dòng)力學(xué)。

胃腸激素是一組多肽類神經(jīng)-體液物質(zhì)，可調(diào)節(jié)胃腸運(yùn)動(dòng)功能，維持胃腸道內(nèi)壁的完整性，其指標(biāo)水平異常變化與消化系統(tǒng)功能障礙性病變密切相關(guān)[17]。MTL是胃腸黏膜分泌的多肽激素，由22個(gè)氨基酸組成，可促進(jìn)胃腸道自主收縮活動(dòng)及對(duì)水電解質(zhì)的運(yùn)輸，提高胃腸道張力和收縮力[18]。GAS亦是消化道激素之一，由胃竇及十二指腸黏膜開放型G細(xì)胞分泌，具有保護(hù)胃腸黏膜、促進(jìn)胃腸道的分泌功能及促進(jìn)胃底舒張、胃竇收縮、增強(qiáng)胃腸道動(dòng)力等作用[19]。CCK是十二指腸和空腸I細(xì)胞所分泌的多肽激素，由33個(gè)氨基酸組成，具刺激膽囊收縮和膽汁分泌作用，該指標(biāo)水平升高，可損傷消化道黏膜，阻止胃腸蠕動(dòng)，延長(zhǎng)胃排空時(shí)間[20]。本研究結(jié)果顯示，治療組患者治療后血清MTL、GAS水平顯著高于對(duì)照組，CCK水平顯著低于對(duì)照組，提示小柴胡降逆湯聯(lián)合天突穴針刺能明顯調(diào)節(jié)胃食管反流病相關(guān)性哮喘患者的胃腸激素分泌。本研究還觀察了肺功能、生活質(zhì)量及總體治療效果，結(jié)果顯示治療組FEV1%、PEF%及生活質(zhì)量各項(xiàng)評(píng)分、總有效率均顯著高于對(duì)照組，提示小柴胡降逆湯聯(lián)合天突穴針刺能明顯改善胃食管反流病相關(guān)性哮喘患者肺功能和生活質(zhì)量，整體治療有效率更高。

綜上所述，小柴胡降逆湯聯(lián)合天突穴針刺治療胃食管反流病相關(guān)性支氣管哮喘患者效果優(yōu)于單純常規(guī)西藥治療，不僅可有效改善食管動(dòng)力，調(diào)節(jié)胃腸激素水平，還有助于改善患者肺功能及生活質(zhì)量。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。