吉貞料，王高岸，張長(zhǎng)杰

(1. 海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院,海南 ?？?570311;2. 中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙 410011)

腦卒中是臨床十分常見(jiàn)的腦血管疾病，是因腦血管意外大腦血氧供應(yīng)不足所致的腦組織損傷，具有發(fā)病率、致殘率、致死率、復(fù)發(fā)率均高的特點(diǎn)。世界范圍內(nèi)，每年有460萬(wàn)以上死亡事件是由腦卒中所致，而我國(guó)一直也是腦卒中的高發(fā)生地區(qū)，尤其對(duì)于中老年人群來(lái)說(shuō)，腦卒中是導(dǎo)致其死亡、殘疾的主要原因之一[1]。隨著診療技術(shù)的不斷提高，腦卒中患者的預(yù)后也在不斷改善，然而即使采取合理、有效措施，80%左右的腦卒中患者仍會(huì)遺留不同程度運(yùn)動(dòng)功能障礙，部分患者甚至喪失勞動(dòng)以及日常生活能力，生活質(zhì)量受到嚴(yán)重影響，在給自身增加生理和精神壓力同時(shí)，家庭和社會(huì)也為此承擔(dān)了巨大負(fù)擔(dān)[2]。因此，如何改善腦卒中患者運(yùn)動(dòng)功能，提高其生活質(zhì)量是臨床致力追求的目標(biāo)。持續(xù)經(jīng)顱磁刺激是一種新型的無(wú)痛、無(wú)創(chuàng)、綠色療法，目前在卒中后抑郁、吞咽障礙以及失語(yǔ)等多個(gè)方面獲得良好治療效果，但其單一治療效果有限。為更大限度改善卒中患者運(yùn)動(dòng)能力，降低致殘率，本研究觀察了持續(xù)經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合頭穴透刺治療卒中后運(yùn)動(dòng)功能障礙的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1納入標(biāo)準(zhǔn) 符合《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》[3]關(guān)于腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，中醫(yī)診斷符合《中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》[4]中風(fēng)病診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡30～70歲；腦卒中首次發(fā)病，病程3～6個(gè)月；無(wú)研究治療禁忌證；生命體征穩(wěn)定，意識(shí)清晰，語(yǔ)言、認(rèn)知功能正常；依從性好，能配合治療及預(yù)后評(píng)估；存在肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙；發(fā)病前無(wú)上下肢運(yùn)動(dòng)功能異常；患者及家屬知情同意研究，簽署知情同意書。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn) 不符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者；有頭部金屬異物、心臟起搏器或是耳蝸植入物患者；合并較為嚴(yán)重的心、肝、腎功能障礙者；內(nèi)分泌系統(tǒng)、血液系統(tǒng)或精神系統(tǒng)異常者；肢體本體感覺(jué)、觸覺(jué)減退甚至消失者；交流障礙，患者不能準(zhǔn)確表達(dá)者；近期內(nèi)參加其他臨床試驗(yàn)者；排斥針灸，不能良好配合治療者；妊娠或哺乳期者；癲癇病史或是有癲癇病家族史者；病情不能有效維持穩(wěn)定或有不可控對(duì)健康造成影響因素存在者；顱骨骨折或缺失者；治療區(qū)域皮膚病變者。

1.3剔除、脫落標(biāo)準(zhǔn) 治療過(guò)程中出現(xiàn)嚴(yán)重感染性疾病，患者體溫連續(xù)3 d或以上超過(guò)38 ℃；治療期間腦卒中二次發(fā)作或出現(xiàn)其他危重疾病；治療過(guò)程中出現(xiàn)不能耐受的不良反應(yīng)，需立刻停止治療；因其他原因不能繼續(xù)治療。

1.4一般資料 選取2018年6月—2019年6月在海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院治療的60例腦卒中后運(yùn)動(dòng)功能障礙患者，隨機(jī)分為2組：對(duì)照組30例，男16例，女14例；年齡34～68(55.3±3.2)歲；病程1～3(2.7±0.3)個(gè)月；腦梗死15例，腦出血15例。觀察組30例，男17例，女13例；年齡36～65(55.5±3.7)歲；病程1～4(2.9±0.2)個(gè)月；腦梗死14例，腦出血16例。2組患者性別、年齡、病程比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，有可比性。本研究符合《赫爾辛基宣言》倫理學(xué)要求。

1.5治療方法 2組患者均給予臨床常規(guī)降壓、降脂、營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞等藥物治療以及運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練。

1.5.1對(duì)照組 由同一位醫(yī)師采用重復(fù)經(jīng)顱磁刺激儀(武漢依瑞德公司提供，型號(hào)：YRDCCY-1)治療，圓形線圈直徑為12.5 cm，磁場(chǎng)最大強(qiáng)度3.0 T。治療時(shí)選擇安靜、舒適環(huán)境，靜臥位，保持放松，去除手表、鑰匙等金屬物品，將刺激線圈放置于健側(cè)初級(jí)運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)上肢投射區(qū)，與治療部位顱骨表面相切，刺激頻率1 Hz，刺激強(qiáng)度為90%靜息運(yùn)動(dòng)閾值，無(wú)間斷刺激，共1 200個(gè)脈沖，單次治療總時(shí)間20 min。1次/d，5 d/周，連續(xù)治療3周。

1.5.2觀察組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上給予患者頭穴透刺治療，所選透刺區(qū)域主要是頂區(qū)(百會(huì)透前頂及其左右1，2寸平行線)以及頂前區(qū)(前頂透囟會(huì)及其左右1，2寸平行線)。操作方法：患者放松取坐位，常規(guī)消毒透刺部位皮膚，隨后應(yīng)用0.35×40 mm毫針?lè)謪^(qū)定位進(jìn)行叢刺，每個(gè)分區(qū)刺入3～5針，針體與皮膚呈15°角沿皮快速刺入帽狀腱膜下，進(jìn)針深度1寸左右，盡可能不要超過(guò)這一分區(qū)，長(zhǎng)留針8 h，在此期間每隔30 min進(jìn)行1次捻轉(zhuǎn)手法，捻轉(zhuǎn)2次后，延長(zhǎng)間隔時(shí)間每2 h進(jìn)行1次，注意捻轉(zhuǎn)時(shí)每個(gè)頭穴區(qū)只能選擇1個(gè)穴位操作，再次捻轉(zhuǎn)時(shí)按順序輪流選擇這一區(qū)域其他穴位，捻轉(zhuǎn)速度要快，保持在200 r/min，每個(gè)穴位捻轉(zhuǎn)1 min左右。1次/d，5 d/周，連續(xù)治療3周。

1.6觀察指標(biāo)

1.6.1上下肢運(yùn)動(dòng)功能 治療前后應(yīng)用Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)能力評(píng)分法評(píng)估2組患者運(yùn)動(dòng)功能，上肢總分66分，下肢總分34分，分?jǐn)?shù)越高說(shuō)明患者運(yùn)動(dòng)功能越好。

1.6.2平衡能力 治療前后應(yīng)用Fugl-Meyer平衡量表對(duì)2組患者平衡能力進(jìn)行評(píng)估，量表包含單腿站立、支撐站立、無(wú)支撐坐位和站立等7個(gè)評(píng)分項(xiàng)目，總分14分，分?jǐn)?shù)越高則表明患者平衡能力越好。

1.6.3生活能力 治療前后應(yīng)用改良Bathel指數(shù)評(píng)分量表(MBI)評(píng)估2組患者生活能力，總分100分，分?jǐn)?shù)越低說(shuō)明生活能力越差。

1.6.4神經(jīng)功能缺損評(píng)分 治療前后應(yīng)用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中(NIHSS)量表評(píng)估2組患者神經(jīng)功能，總分42分，分?jǐn)?shù)越低則患者神經(jīng)功能恢復(fù)越好。

1.6.5臨床療效 參考患者神經(jīng)功能缺損評(píng)分對(duì)2組患者治療后療效進(jìn)行評(píng)價(jià)?；救篘IHSS評(píng)分降低91%～100%，病殘程度0級(jí)；顯著進(jìn)步：NIHSS評(píng)分降低46%～90%，病殘程度1～3級(jí)；進(jìn)步：NIHSS評(píng)分降低18%～45%；無(wú)變化：NIHSS評(píng)分降低或升高范圍均在17%以內(nèi)；惡化：NIHSS評(píng)分較治療前升高超過(guò)18%，或患者死亡?；救?顯著進(jìn)步+進(jìn)步為總有效。

2 結(jié) 果

2.12組治療前后上下肢運(yùn)動(dòng)及平衡功能評(píng)分比較 2組患者治療前上下肢運(yùn)動(dòng)功能以及平衡功能評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；治療后2組上下肢運(yùn)動(dòng)功能及平衡功能評(píng)分均較治療前明顯升高(P均<0.05)，且觀察組各項(xiàng)評(píng)分均明顯高于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組腦卒中后運(yùn)動(dòng)功能障礙患者治療前后上下肢運(yùn)動(dòng)功能及平衡功能評(píng)分比較分)

2.22組患者治療前后神經(jīng)缺損及生活質(zhì)量評(píng)分比較 治療前2組NIHSS、MBI評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；治療后2組NIHSS評(píng)分均較治療前明顯下降(P均<0.05)，MBI評(píng)分較治療前明顯升高(P均<0.05)，且觀察組NIHSS評(píng)分下降以及MBI評(píng)分升高幅度均明顯高于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組腦卒中后運(yùn)動(dòng)功能障礙患者治療前后神經(jīng)缺損及生活質(zhì)量評(píng)分比較分)

2.32組臨床療效比較 治療后觀察組治療總有效率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組腦卒中后運(yùn)動(dòng)功能障礙患者治療3周后療效比較 例(%)

3 討 論

腦卒中發(fā)病急，若不能及時(shí)給予患者有效治療，可導(dǎo)致肌張力增高，引發(fā)語(yǔ)言、情感、認(rèn)知、運(yùn)動(dòng)等一系列功能障礙，在這其中最常見(jiàn)的還是運(yùn)動(dòng)功能障礙，可占到60%～70%，絕大多數(shù)患者均有不同程度的勞動(dòng)或是生活自理能力喪失，生活質(zhì)量大大降低，甚至產(chǎn)生抑郁、厭世情緒[5-6]。一直以來(lái)，運(yùn)動(dòng)療法、物理療法等是臨床治療腦卒中后運(yùn)動(dòng)功能障礙的主要手段，但是，即使給予患者高強(qiáng)度康復(fù)訓(xùn)練，采取盡可能的有效措施，腦卒中后運(yùn)動(dòng)功能障礙發(fā)生率仍是居高不下，達(dá)不到滿意療效。近年來(lái)隨著中醫(yī)學(xué)的發(fā)展，中醫(yī)治療在腦卒中后運(yùn)動(dòng)功能障礙的治療中也得到了廣泛應(yīng)用，其中針灸治療對(duì)于腦卒中后運(yùn)動(dòng)功能的改善具有確切療效。

中醫(yī)學(xué)將腦卒中歸于“中風(fēng)病”范疇，《內(nèi)經(jīng)》中曾明確指出，中風(fēng)病病所主要在頭部，是因氣血逆而不降引起的，頭為經(jīng)絡(luò)中樞，腦是元神之府，通過(guò)頭部針灸能雙向調(diào)節(jié)經(jīng)絡(luò)氣血，協(xié)調(diào)陰陽(yáng)，達(dá)到治療目的[7-8]。于氏透穴刺法于致順教授對(duì)頭穴針灸深入研究的總結(jié)，其以經(jīng)絡(luò)學(xué)為基礎(chǔ)，經(jīng)由不同的透刺方向及透刺角度，通暢營(yíng)衛(wèi)氣血，使腧穴、臟腑、經(jīng)絡(luò)之氣得以溝通，治療五臟六腑疾病[9]。透穴刺法相較于以往的多穴多針單穴刺法操作更為精簡(jiǎn)，可一經(jīng)帶多經(jīng)、一穴帶多穴，大大減少了患者痛苦，雖然取穴數(shù)量下降，但仍能通過(guò)增大的刺激面，發(fā)揮調(diào)和氣血陰陽(yáng)作用。頭部與經(jīng)絡(luò)關(guān)系密切，陽(yáng)維、陽(yáng)蹺以及督脈，手少陽(yáng)、足三陽(yáng)以及足厥陰經(jīng)均循行于頭部，五臟六腑之氣血也經(jīng)由上述經(jīng)脈上注于頭，對(duì)患者頭部透刺治療，增強(qiáng)了臟腑和頭部聯(lián)系，能夠有效調(diào)理全身氣血，改善肢體功能[10]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)現(xiàn)[11-12]，腦卒中患者血液存在濃、黏、凝、聚狀態(tài)，而針灸能夠有效改善此種狀態(tài)，增強(qiáng)血漿纖溶系統(tǒng)活性，穩(wěn)定血管舒縮功能，建立新的側(cè)支循環(huán)，改善腦部組織缺血狀態(tài)，此外頭部穴位透刺在腦部發(fā)揮作用，能對(duì)大腦皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)功能相關(guān)區(qū)域產(chǎn)生刺激，激發(fā)其生理功能，擴(kuò)張腦部血管，促進(jìn)血液循環(huán)及神經(jīng)功能恢復(fù)，調(diào)整機(jī)體功能狀態(tài)，同時(shí)還能促進(jìn)中樞患肢運(yùn)動(dòng)功能的建立，對(duì)肢體功能康復(fù)有積極促進(jìn)作用。

隨著康復(fù)醫(yī)學(xué)的飛速發(fā)展以及不斷完善，腦卒中后的康復(fù)治療也逐漸引起人們的關(guān)注和重視，如何應(yīng)用醫(yī)療器械輔助腦卒中后患者康復(fù)已成為醫(yī)學(xué)研究的熱點(diǎn)。經(jīng)顱磁刺激屬于非侵入性的皮質(zhì)刺激電生理技術(shù)，能夠?qū)δX外神經(jīng)細(xì)胞產(chǎn)生刺激，是一種能影響甚至是改變大腦功能的生物調(diào)控技術(shù)，隨著持續(xù)經(jīng)顱磁刺激的出現(xiàn)，其因無(wú)痛、無(wú)創(chuàng)、操作簡(jiǎn)單、不衰減、治療過(guò)程簡(jiǎn)便、安全有效等特點(diǎn)在神經(jīng)、康復(fù)等多個(gè)領(lǐng)域得到廣泛應(yīng)用[13]。超過(guò)60%的腦卒中患者術(shù)后出現(xiàn)不同程度運(yùn)動(dòng)功能障礙，而這種障礙是由上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷所致，持續(xù)經(jīng)顱磁刺激可刺激大腦皮質(zhì)改變受損上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元興奮性，低頻經(jīng)顱磁刺激發(fā)揮抑制作用，高頻經(jīng)顱磁刺激則產(chǎn)生興奮作用，且僅在大腦皮質(zhì)區(qū)域發(fā)揮作用，不會(huì)對(duì)腦深部組織產(chǎn)生影響[14]。機(jī)體正常狀態(tài)下兩側(cè)大腦半球間相互抑制是維持在一個(gè)穩(wěn)定平衡狀態(tài)，腦卒中發(fā)生后一側(cè)大腦半球受到損傷，兩者之間平衡被打亂，受損半球相對(duì)于正常一側(cè)抑制程度明顯下降，這也相當(dāng)于是增強(qiáng)了正常一側(cè)大腦半球興奮性，對(duì)自發(fā)神經(jīng)可塑性造成嚴(yán)重影響，重復(fù)經(jīng)顱磁刺激對(duì)于腦卒中運(yùn)動(dòng)功能障礙的治療原理主要就是能夠調(diào)節(jié)由腦卒中引發(fā)的運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)間抑制失衡，穩(wěn)定其平衡狀態(tài)，從而達(dá)到治療目的[15]。

本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組上下肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分、平衡功能評(píng)分、MBI評(píng)分及總有效率均明顯高于對(duì)照組，NIHSS評(píng)分明顯低于對(duì)照組。說(shuō)明頭穴透刺聯(lián)合持續(xù)經(jīng)顱磁刺激治療腦卒中后運(yùn)動(dòng)功能障礙，雖然兩者作用機(jī)制不同，但可協(xié)同作用，理論互補(bǔ)，為患者提供更有效的綜合療法，為其早期康復(fù)創(chuàng)造更有利條件，更大限度提高患者運(yùn)動(dòng)能力，改善上下肢運(yùn)動(dòng)能力及神經(jīng)功能缺損狀態(tài)，是治療腦卒中后運(yùn)動(dòng)功能障礙的有效方法。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。