吳林林，高占義，魏月娟，侯春霞，白 杰

(河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，河北 滄州 061000)

急性冠脈綜合征(ACS)是由于冠狀動脈急性缺血、缺氧而產(chǎn)生的一系列臨床綜合征，冠狀動脈粥樣硬化斑塊的破裂或糜爛所致的冠狀動脈完全性或不完全性血栓形成是其主要病理基礎(chǔ)。ACS具有起病急、病情變化快和致死率高等特點(diǎn)，對人類的生命和健康產(chǎn)生嚴(yán)重威脅。經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)可快速開通閉塞的血管，恢復(fù)心肌的血氧供應(yīng)，可在短時(shí)間內(nèi)緩解病情，降低病死率。但PCI手術(shù)并非ACS治療的終點(diǎn)，機(jī)體內(nèi)導(dǎo)致冠心病的危險(xiǎn)因素仍然存在，術(shù)后仍需配合抗炎、抗血小板聚集等藥物治療，方可預(yù)防和減少術(shù)后再狹窄、支架內(nèi)血栓形成等并發(fā)癥[1-3]。盡管西醫(yī)應(yīng)用氯吡格雷、他汀類等藥物積極預(yù)防，但仍有部分患者發(fā)生遲發(fā)性血栓和再狹窄等并發(fā)癥。近年來益氣活血中藥在冠心病的治療中發(fā)揮了積極的作用，有研究認(rèn)為冠心病患者在PCI術(shù)后應(yīng)用益氣活血中藥可使患者從中獲益[4-5]。本研究對60例ACS患者在PCI術(shù)后予以益氣活血中藥干預(yù)，并與單純西醫(yī)治療的60例做比較，探討中藥益氣活血方對ACS患者PCI術(shù)后血小板功能、血管內(nèi)皮損傷和運(yùn)動耐力的影響，為益氣活血中藥應(yīng)用于ACS患者PCI術(shù)后的治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合《急性冠脈綜合征急診快速診療指南》[6]ACS的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②具有手術(shù)指征并接受PCI手術(shù)治療；③符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[7]中氣虛血瘀證的中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)；④年齡25～75歲；⑤自愿參加本研究，并簽署協(xié)議書。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并肺心病、心臟瓣膜病、嚴(yán)重心律失常、擴(kuò)張型心肌病等其他心臟疾病者；②入組前1周內(nèi)發(fā)生嚴(yán)重創(chuàng)傷、活動性出血或接受創(chuàng)傷較大的手術(shù)治療者；③合并肝腎功能障礙、惡性腫瘤、血液系統(tǒng)疾病或精神系統(tǒng)疾病者；④對本研究所應(yīng)用藥物過敏者；⑤合并影響藥物吸收的消化系統(tǒng)疾病者；⑥妊娠或哺乳期女性。

1.3一般資料 選擇我院心內(nèi)科2017年1月—2019年6月收治的接受PCI治療的ACS患者120例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組，每組60例。治療組男38例，女22例；年齡39～74(62.4±9.8)歲；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)(24.5±2.6)kg/m2；疾病類型：ST段抬高型心肌梗死15例，非ST段抬高型心肌梗死21例，不穩(wěn)定型心絞痛24例；病變血管數(shù)：單支31例，2支23例，3支6例；合并癥：高血壓26例，糖尿病17例，高血脂癥44例。對照組男35例，女25例；年齡38～73(61.7±9.5)歲；BMI(24.2±2.5)kg/m2；疾病類型：ST段抬高型心肌梗死18例，非ST段抬高型心肌梗死20例，不穩(wěn)定型心絞痛22例；病變血管數(shù)：單支34例，2支22例，3支4例；合并癥：高血壓24例，糖尿病19例，高血脂癥41例。2組年齡、性別、BMI、疾病類型、病變血管數(shù)、合并癥等一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有入選患者均知情同意，并簽署協(xié)議書。

1.4治療方法 對照組術(shù)后按照《經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南(2016)》[8]予以西醫(yī)常規(guī)治療：阿司匹林腸溶片(拜耳醫(yī)藥保健公司，國藥準(zhǔn)字J20171021)每次100 mg，每日1次，睡前服；氯吡格雷[賽諾菲(杭州)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20056410] 每次75 mg，每日1次，睡前服；瑞舒伐他汀[阿斯利康藥業(yè)(中國)有限公司，國藥準(zhǔn)字J20170008]，每次10 mg，每日1次。治療組在對照組用藥基礎(chǔ)上給予中藥益氣活血方治療，藥物組成：黃芪30 g，茯苓、黨參各20 g，白術(shù)、赤芍、當(dāng)歸、丹參、川芎、桃仁各15 g，紅花、半夏、陳皮、甘草各10 g，上述中藥由本院中藥房代煎，每劑加清水2 000 mL，浸泡30 min，武火煮沸后文火煎煮20 min，每劑煎2次，共取汁300 mL，分2袋真空包裝，早晚各1袋溫服(每日1劑)。2組均連續(xù)用藥8周后觀察療效。

1.5觀察指標(biāo)

1.5.1肺功能檢查 治療前后進(jìn)行肺功能測試，記錄第1秒用力呼氣容積(FEV1)、最大通氣量(MVV)。

1.5.2心功能檢查 治療前后應(yīng)用GE730型彩色多普勒超聲診斷儀對2組進(jìn)行心臟超聲檢查，重點(diǎn)記錄左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、左室舒張末期容積(LVEDV)和左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)。

1.5.3實(shí)驗(yàn)室檢查 治療前后采集2組空腹靜脈血8 mL，分裝于2個無菌試管中，一個試管應(yīng)用流式細(xì)胞儀測定血小板功能指標(biāo)，包括CD62p、CD63和Ⅱb/Ⅲa受體復(fù)合物；另一試管以3 000 r/min速度離心10 min，室溫下靜置60 min，分離血清用于血管內(nèi)皮功能指標(biāo)測定，其中血管生成素樣蛋白2(Angptl2)水平應(yīng)用酶聯(lián)免疫法測定，內(nèi)皮素-1(ET-1)水平應(yīng)用放射免疫法測定，一氧化氮(NO)水平應(yīng)用硝酸鹽還原酶法測定。試劑盒均購自深圳晶美生物制品公司。

1.5.4運(yùn)動耐力檢測 治療8周后應(yīng)用瑞士SCHILLER公司生產(chǎn)的Ergo Spiro型心肺運(yùn)動測試訓(xùn)練系統(tǒng)對2組患者進(jìn)行癥狀限制性運(yùn)動實(shí)驗(yàn)評估，記錄無氧閾(AT)、最大攝氧量(VO2max)、運(yùn)動持續(xù)時(shí)間(ED) 。

2 結(jié) 果

2.12組心肺功能比較 治療前2組心肺功能各項(xiàng)指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；與治療前比較，2組治療后LVEDV、LVEDD均降低，LVEF、FEV1、MVV均明顯增加，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)；與對照組比較，治療組LVEDV、LVEDD降低更明顯，LVEF、FEV1、MVV增加更明顯，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。見表1。

表1 2組急性冠脈綜合征PCI術(shù)后患者治療前后心肺功能比較

組別例數(shù)FEV1/L治療前治療8周后tPMVV/(L/min)治療前治療8周后tP對照組601.88±0.252.02±0.272.9470.00471.45±6.1174.80±6.222.9760.004治療組601.84±0.272.14±0.305.758<0.00170.82±5.8978.45±6.416.789<0.001t0.8422.3030.5753.165P0.4020.0230.5660.002

2.22組血小板功能指標(biāo)比較 治療前2組CD62p、CD63和GPⅡb/Ⅲa受體復(fù)合物比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；與治療前比較，治療后2組上述指標(biāo)均顯著降低(P均<0.05)，且治療組均顯著低于對照組(P均<0.05)。見表2。

表2 2組急性冠脈綜合征PCI術(shù)后患者治療前后CD62p、CD63和GPⅡb/Ⅲa受體復(fù)合物比較

2.32組血管內(nèi)皮功能指標(biāo)比較 治療前2組血清Angptl2、ET-1、NO水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；與治療前比較，治療后2組血清Angptl2、ET-1水平均明顯降低，NO水平均明顯升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)；與對照組比較，治療組血清Angptl2、ET-1水平降低更明顯，NO水平升高更明顯，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。見表3。

表3 2組急性冠脈綜合征PCI術(shù)后患者治療前后血清Angptl2、ET-1、NO水平比較

2.42組運(yùn)動耐力指標(biāo)比較 治療8周后治療組VO2max、AT、ED均顯著高于對照組(P均<0.05)。見表4。

表4 2組急性冠脈綜合征PCI術(shù)后患者治療8周后運(yùn)動耐力比較

3 討 論

PCI手術(shù)是治療ACS的有效手段，具有微創(chuàng)、痛苦小、并發(fā)癥少、可迅速開通犯罪血管等優(yōu)勢，為廣大冠心病患者所接受[9]。但該手術(shù)并不能從根本上消除冠狀動脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素，也不能有效延緩冠狀動脈粥樣硬化進(jìn)展。而且，PCI并不能使缺血的心肌完全恢復(fù)灌注，術(shù)后患者仍然存在心肌無復(fù)流等病理改變，心功能仍然會受到損傷，術(shù)后存在著再次狹窄的可能性[10]。因此，對接受PCI手術(shù)的ACS患者給予藥物、康復(fù)等干預(yù)治療至關(guān)重要。中藥具有多靶點(diǎn)、多環(huán)節(jié)治療疾病的優(yōu)勢，且可根據(jù)患者不同表現(xiàn)進(jìn)行辨證施治，在心力衰竭、心肌梗死等心血管疾病的治療中具有重要作用[11]。傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)并無ACS的病名，中醫(yī)理論根據(jù)本病的發(fā)病特點(diǎn)，將其納入“心痛”“胸痹”“真心痛”等范疇，其主要病機(jī)為氣陰兩虛、瘀血阻絡(luò)，PCI術(shù)后患者氣陰兩虛之證仍存在，且血行緩慢，氣血運(yùn)行紊亂，久之瘀阻心絡(luò)，氣血津液不能濡養(yǎng)心脈，ACS患者PCI術(shù)后主要中醫(yī)證候?yàn)闅馓撗?，治以益氣活血化瘀為主。益氣活血方是我院在心血管疾病的長期治療中總結(jié)的經(jīng)驗(yàn)方，由黃芪、茯苓、黨參等13味中藥組成，其中黃芪可實(shí)衛(wèi)表，升陽陷，大補(bǔ)元?dú)?；黨參、白術(shù)可健脾益氣，與黃芪共為君藥；茯苓、半夏、陳皮可燥濕化痰，赤芍、當(dāng)歸可活血散結(jié)止痛，為臣藥；佐以丹參、川芎、桃仁、紅花，旨在活血化瘀止痛，甘草調(diào)和諸藥，為使藥，全方配伍益氣養(yǎng)陰、活血化瘀，切中PCI術(shù)后患者氣虛血瘀之病機(jī)。現(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)黃芪可增強(qiáng)機(jī)體的體液免疫和細(xì)胞免疫功能，并對心肌的缺血再灌注損傷、缺氧缺糖-復(fù)氧復(fù)糖損傷均有明顯保護(hù)作用[12]。丹參配伍川芎組成的藥對可有效增加冠狀動脈的血液供應(yīng)，目前作為中成藥或湯劑的主要成分在臨床廣泛應(yīng)用[13]。

心肺運(yùn)動試驗(yàn)是針對呼吸和心血管系統(tǒng)的非侵入性檢查方法，可對患者的心肺儲備能力和運(yùn)動耐力進(jìn)行準(zhǔn)確評估。其中VO2max是患者最大癥狀性運(yùn)動限制性運(yùn)動試驗(yàn)內(nèi)所能檢測的最大耗氧量，與心功能密切相關(guān)；AT是指運(yùn)動增加到一定程度后，組織對氧的需求超過了機(jī)體所能提供的氧量，也就是無氧代謝的開始，AT值代表了患者亞極量運(yùn)動負(fù)荷，不受個體主觀因素的影響，與VO2max、ED結(jié)合評價(jià)患者的運(yùn)動耐力是合理而科學(xué)的[14]。本研究結(jié)果顯示治療后治療組LVEDV、LVEDD、LVEF、FEV1、MVV均優(yōu)于對照組，VO2max、AT、ED也均高于對照組，提示在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上應(yīng)用中藥益氣活血方有利于改善心肺功能，提高運(yùn)動耐力，使更多的PCI術(shù)后的ACS患者從中獲益。其原因可能與中藥的益氣活血作用使心肌的供血得到改善，從而增強(qiáng)了左心收縮力，改善了組織的血氧供應(yīng)有關(guān)。

ACS是一種急性心肌缺血性疾病，病變的發(fā)生不僅增加了血小板的活化程度，還對血管內(nèi)皮產(chǎn)生一定損傷，PCI手術(shù)球囊和支架的置入也會對冠狀動脈內(nèi)膜產(chǎn)生一定損傷，加重血管內(nèi)皮損傷和血小板活化程度，成為術(shù)后冠狀動脈斑塊破裂、血栓形成的危險(xiǎn)因素。血小板功能主要由血小板膜糖蛋白介導(dǎo)，血小板膜糖蛋白表達(dá)水平變化可直接影響血小板活化功能，其表達(dá)水平增高可結(jié)合血液中的纖維蛋白原，促進(jìn)血小板聚集，誘發(fā)血栓形成。CD62p、CD63和GPⅡb/Ⅲa受體復(fù)合物均為活化的血小板膜糖蛋白，其表達(dá)水平可特異性反映血小板活化狀態(tài)[15]。Angptl2是一種血管生成素樣蛋白，分子結(jié)構(gòu)與血管生成素相似，低氧狀態(tài)下Angptl2活性增強(qiáng)，促進(jìn)血管內(nèi)皮功能紊亂，加速動脈粥樣硬化的進(jìn)展[16]。ET-1是一種縮血管因子，主要由血管內(nèi)皮細(xì)胞合成，其血液含量增加可誘發(fā)心肌缺血；NO是由血管內(nèi)皮細(xì)胞合成的血管舒張因子，血管內(nèi)皮受損時(shí)ET-1含量增加，NO合成減少，血管舒縮功能異常[17]。本研究結(jié)果顯示治療后治療組CD62p、CD63、GPⅡb/Ⅲa受體復(fù)合物和血清Angptl2、ET-1水平均低于對照組，NO水平高于對照組，提示中藥益氣活血方應(yīng)用于ACS患者PCI術(shù)后治療，有助于改善血小板活化功能和血管內(nèi)皮功能。

綜上所述，ACS患者PCI術(shù)后聯(lián)用益氣活血方可明顯改善心肺功能、血小板功能和血管內(nèi)皮功能，提高運(yùn)動耐力，對ACS患者心血管系統(tǒng)具有保護(hù)作用，有利于延緩動脈粥樣硬化的進(jìn)展。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。