蔣紫云，賴海峰，連樂燊，葉小漢，黃佳城，朱曉玨

(東莞市中醫(yī)院，廣東 東莞 523000)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一組以固定氣流受限為特征的慢性氣道炎癥疾病，其肺功能隨著病程發(fā)展進(jìn)行性下降，目前尚無經(jīng)證實能逆轉(zhuǎn)肺功能下降的確切手段；而且急性加重作為COPD病程的重要事件，是加速病程及損害肺功能的最重要因素[1]。急性胃腸損傷(AGI)是指重癥患者由于急病引起的急性胃腸功能障礙[2]。COPD急性加重期(AECOPD)由于胃腸缺血，血pH降低，存在炎癥反應(yīng)及氧化應(yīng)激狀態(tài)，是發(fā)生AGI的高危因素，其合并率為60.96%，并且對AECOPD患者的APACHEⅡ評分、臨床肺部感染評分、病死率等預(yù)后指標(biāo)產(chǎn)生影響[3]。胃腸炎癥發(fā)生后，血清瓜氨酸水平隨著胃腸炎癥程度加重而出現(xiàn)明顯降低，腸型脂肪酸結(jié)合蛋白(IFABP)大量釋放進(jìn)入血液，兩者聯(lián)合檢測可反映AGI情況[4]。目前有大量中醫(yī)藥防治AECOPD的臨床報道，但對于AECOPD證型與AGI的相關(guān)性分析以及AGI對不同證型AECOPD的影響暫無相關(guān)報道。由于AGI目前尚無具體確切診斷標(biāo)準(zhǔn)，為全面觀察AGI對不同證型AECOPD的可能影響，本研究將AGI癥狀及體征進(jìn)行評分，并且將與AGI有關(guān)的腹腔內(nèi)壓、血清瓜氨酸、IFABP作為觀察指標(biāo)，以此研究觀察AECOPD 中醫(yī)證型與AGI的相關(guān)性，并且評估AGI對不同證型AECOPD發(fā)生呼吸衰竭的影響。

1 資料與方法

1.1納入標(biāo)準(zhǔn) 重度(Ⅲ級)及極重度(Ⅳ級)AECOPD患者；AECOPD診斷及病情分級標(biāo)準(zhǔn)參照《慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013年修訂)》[1]，COPD根據(jù)病史、危險因素、體征及肺功能檢查確定診斷，使用支氣管舒張劑后FEV1/FVC<70%確定為持續(xù)氣流受限。急性加重是指患者出現(xiàn)超越日常狀況的持續(xù)惡化，并需改變基礎(chǔ)COPD的常規(guī)用藥。AGI診斷及分級參照2012年歐洲重癥醫(yī)學(xué)會(ESICM)對重癥患者胃腸道功能障礙的定義[2]，AGI的癥狀包括惡心嘔吐、納差、腹脹、腹瀉等。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn) 病情分級為Ⅰ～Ⅱ級的COPD患者；合并冠心病、高血壓、糖尿病、心力衰竭、嚴(yán)重肝腎功能障礙或者其他嚴(yán)重基礎(chǔ)病者；年齡>80歲或<50歲者；需要氣管插管及機械通氣者；入組前已患有胃腸疾病者。

1.3研究方法 選擇2017年12月—2019年5月在東莞市中醫(yī)院總院呼吸科、分院呼吸科、重癥醫(yī)學(xué)科住院的AECOPD患者240例，依據(jù)《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[5]的辨證標(biāo)準(zhǔn)分為痰熱郁肺組、痰濁蘊肺組、肺腎氣虛組、陽虛水泛組。另納入年齡50～80歲的健康體檢者20例作為對照組。比較各組一般資料及呼吸衰竭發(fā)生率、AGI發(fā)生率、動脈血氧分壓[p(O2)]、AGI癥狀評分、每分鐘腸鳴音次數(shù)、腹腔內(nèi)壓、血清瓜氨酸及IFABP水平，分析不同證型與p(O2)、AGI癥狀評分、每分鐘腸鳴音次數(shù)、腹腔內(nèi)壓、血清瓜氨酸及IFABP水平的相關(guān)性和AGI對不同證型AECOPD發(fā)生呼吸衰竭的影響。

1.4指標(biāo)檢測方法 ①在靜息狀態(tài)不吸氧情況下采集所有受試者橈動脈血進(jìn)行血氣分析，記錄p(O2)。②依據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[6]關(guān)于“痞滿”一章對AGI癥狀(惡心嘔吐、納差、腹脹、腹瀉)進(jìn)行量化評分，根據(jù)程度分為無、輕、中、重、極重，分別記0，1，2，3，4分，計算總分。③每分鐘腸鳴音次數(shù)由2位研究人員相隔1 h各檢查1次，取平均值。④腹腔內(nèi)壓參照文獻(xiàn)[7]，使用間接測量法測量：讓患者餐前空腹、排凈尿液，并取平臥位，兩手平放體側(cè)，兩腿伸直，量尺以肚臍為起止點，切面與軀干長軸垂直，統(tǒng)一于吸氣末讀數(shù)，測量腹圍，根據(jù)公式計算腹腔內(nèi)壓。⑤采用ELISA法，由檢驗科按照試劑盒說明書檢測血清瓜氨酸、IFABP水平，瓜氨酸檢測試劑盒購自上海信裕生物工程有限公司，IFABP檢測試劑盒購自深圳晶美生物工程有限公司。

2 結(jié) 果

2.1各組一般情況及呼吸衰竭、AGI發(fā)生率比較 痰熱郁肺組80例(33.3%)，痰濁蘊肺組60例(25.0%)，肺腎氣虛組56例(23.3%)，陽虛水泛組44例占18.3%；痰熱郁肺證型占比最高。各組年齡、性別和不同證型組間病程比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)；痰熱郁肺組病情分級Ⅳ級者占比及呼吸衰竭發(fā)生率、AGI發(fā)生率均顯著高于痰濁蘊肺組和肺腎氣虛組(P均<0.05)，但與陽虛水泛組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。見表1。

表1 各組一般情況及呼吸衰竭、AGI發(fā)生率比較

2.2各組p(O2)及AGI相關(guān)指標(biāo)比較 各不同證型組p(O2)、每分鐘腸鳴音次數(shù)、血清瓜氨酸水平均明顯低于對照組(P均<0.05)，腹腔內(nèi)壓、血清IFABP水平均明顯高于對照組(P均<0.05)；痰熱郁肺組p(O2)、每分鐘腸鳴音次數(shù)、血清瓜氨酸水平均明顯低于其他證型組(P均<0.05)，AGI癥狀評分、腹腔內(nèi)壓、血清IFABP水平均明顯高于其他證型組(P均<0.05)；陽虛水泛組AGI癥狀評分、腹腔內(nèi)壓、血清IFABP水平均明顯高于肺腎氣虛組、痰濁蘊肺組(P均<0.05)，血清瓜氨酸水平明顯低于肺腎氣虛組、痰濁蘊肺組(P均<0.05)。見表2。

表2 各組p(O2)及AGI相關(guān)指標(biāo)比較

2.3不同證型AECOPD與p(O2)、AGI相關(guān)指標(biāo)的相關(guān)性 痰熱郁肺證與AGI癥狀評分、腹腔內(nèi)壓、血清IFABP水平呈正相關(guān)(P均<0.05)，與p(O2)、每分鐘腸鳴音次數(shù)、血清瓜氨酸水平呈負(fù)相關(guān)(P均<0.05)；其余證型與p(O2)及AGI相關(guān)指標(biāo)均無明顯相關(guān)性(P均>0.05)。見表3。

表3 不同中醫(yī)證型AECOPD與p(O2)、AGI相關(guān)指標(biāo)的相關(guān)性分析

2.4AGI對不同證型AECOPD發(fā)生呼吸衰竭的影響 由于AECOPD痰熱郁肺型與p(O2)、AGI相關(guān)指標(biāo)均有相關(guān)性，且考慮AGI能對AECOPD預(yù)后產(chǎn)生影響，故為分析AGI是否為各證型AECOPD發(fā)生呼吸衰竭的危險因素，以是否發(fā)生呼吸衰竭為因變量，以影響呼吸衰竭的一般因素年齡、病程、病情程度以及AGI各個相關(guān)指標(biāo)為自變量進(jìn)行二元Logistic回歸分析，結(jié)果顯示除了年齡及病情程度以外， AGI癥狀評分、每分鐘腸鳴音次數(shù)、腹腔內(nèi)壓、血清瓜氨酸水平、血清IFABP水平均為AECOPD總體患者以及痰熱郁肺型患者發(fā)生呼吸衰竭的危險因素(P均<0.05)；腹腔內(nèi)壓、血清瓜氨酸水平、血清IFABP水平為痰濁蘊肺型AECOPD患者發(fā)生呼吸衰竭的危險因素(P均<0.05)；AGI癥狀評分為肺腎氣虛型AECOPD患者發(fā)生呼吸衰竭的危險因素(P<0.05)；AGI癥狀評分、每分鐘腸鳴音次數(shù)、血清瓜氨酸水平、血清IFABP水平為陽虛水泛型AECOPD患者發(fā)生呼吸衰竭的危險因素(P均<0.05)。見表4及表5。

表4 AGI對AECOPD發(fā)生呼吸衰竭的影響

表5 AGI對不同證型AECOPD發(fā)生呼吸衰竭的影響

3 討 論

COPD屬于中醫(yī)“肺脹”“喘證”范疇，急性加重常由感染誘發(fā)，故常出現(xiàn)痰量增多、咳黃膿痰、發(fā)熱等痰熱之象，因此AECOPD患者痰證尤其是痰熱郁肺者居多；本研究痰熱郁肺型、痰濁蘊肺型分別占33.3%和25.0%，這與其他學(xué)者的證型研究結(jié)果一致[8]。呼吸衰竭為AECOPD最常見的并發(fā)癥，其發(fā)生往往導(dǎo)致患者住院時間延長，病死率增加，極大地增加了患者及其家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[9]。AGI是指重癥患者由于急病引起的急性胃腸功能障礙，主要表現(xiàn)為喂養(yǎng)不耐受、腹脹、嘔吐、腹瀉、麻痹性腸梗阻(伴腸鳴音減弱)、腹腔高壓等[2]，AECOPD由于胃腸缺血，是發(fā)生AGI的高危因素，AGI又反過來加重AECOPD病情，二者存在互相加重的惡性循環(huán)關(guān)系。瓜氨酸是由小腸黏膜上皮細(xì)胞合成的一種氨基酸，在AGI發(fā)生后，其合成減少，血液中瓜氨酸水平降低；IFABP存在于小腸黏膜纖毛中，在腸黏膜細(xì)胞受損具有較大的通透性的情況下進(jìn)入血液，導(dǎo)致血液中IFABP水平升高[4]。本研究中各證型患者p(O2)、AGI癥狀評分、每分鐘腸鳴音次數(shù)、腹腔內(nèi)壓、血清瓜氨酸水平、血清IFABP水平與對照組均存在顯著差異，以痰熱郁肺型最為明顯，其次是陽虛水泛型，痰熱郁肺型患者的呼吸衰竭發(fā)生率、AGI發(fā)生率也最高，Spearman分析顯示痰熱郁肺型與AGI癥狀評分、每分鐘腸鳴音次數(shù)、腹腔內(nèi)壓、血清瓜氨酸水平、血清IFABP水平相關(guān)性最強，這提示痰熱郁肺型患者病情較重，容易合并AGI。鑒于痰熱郁肺型與低氧及AGI各指標(biāo)均有相關(guān)性，為觀察AGI對AECOPD發(fā)生呼吸衰竭的影響，進(jìn)行了二元Logstic回歸分析，結(jié)果顯示AGI癥狀、每分鐘腸鳴音次數(shù)、腹腔內(nèi)壓、血清瓜氨酸水平、血清IFABP水平是AECOPD總體患者發(fā)生呼吸衰竭的危險因素，其中對痰熱郁肺者影響最大，其次為陽虛水泛者。這提示臨床上應(yīng)重視對AECOPD尤其是痰熱郁肺型、陽虛水泛型患者合并AGI的處理，以避免呼吸衰竭發(fā)生，改善預(yù)后。

AECOPD患者容易合并AGI，同時AGI也是患者發(fā)生呼吸衰竭的危險因素，從中醫(yī)分析來說，“肺與大腸相表里”，肺與大腸一臟一腑經(jīng)絡(luò)表里相通，手太陰肺經(jīng)屬肺絡(luò)大腸，手陽明大腸經(jīng)屬大腸絡(luò)肺，所以兩者表現(xiàn)在生理上互相配合，即肺氣肅降正常, 有助于大腸的傳導(dǎo)。反之,大腸傳導(dǎo)功能正常，也有助于肺氣肅降順暢而呼吸勻調(diào)。病理上，若肺氣失于肅降，津液不能下達(dá)，可見大便困難或秘結(jié)；若大腸腑氣不通，可影響肺氣肅降而咳喘胸滿，這就是AECOPD患者呼吸衰竭與AGI相互影響的中醫(yī)病機?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)組織胚胎學(xué)研究證實，肺、氣管與腸的分化發(fā)育均來自內(nèi)胚層，也就是說肺同大腸具有共同的胚胎淵源[10]。韓俊閣等[11]研究發(fā)現(xiàn)，肺與大腸在高氧刺激下表現(xiàn)為黏膜免疫功能的共同下降。Yin等[12]發(fā)現(xiàn)在哮喘大鼠模型中，肺阻力和肺順應(yīng)性與直腸靜息壓密切相關(guān)，直腸靜息壓與大鼠便秘模型的肺阻力顯著相關(guān)，這是“肺與大腸相表里”中醫(yī)理論的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究證據(jù)。痰熱郁肺者由于痰邪雍于氣道，肺氣失宣影響大腸傳導(dǎo)，痰邪妨礙脾胃，熱邪灼傷腸液，故在AECOPD各證型中該型對大腸傳導(dǎo)功能影響最大。而陽虛水泛者，由于脾陽虛不能運化水谷，水飲泛濫一方面影響肺氣宣降，一方面影響妨礙腸道氣機變化，因此對AECOPD患者的脾胃運化及大腸傳導(dǎo)功能影響也較大。因此本研究中痰熱郁肺型及陽虛水泛型AECOPD患者的病情與AGI相關(guān)性較大。

綜上所述，AECOPD患者中痰熱郁肺型占比最高，且與AGI相關(guān)性最強，其次為陽虛水泛型。AGI相關(guān)指標(biāo)可以一定程度上作為輔助AECOPD分型的依據(jù)并作為判斷不同證型AECOPD病情的指標(biāo)。AGI為各證型AECOPD尤其是痰熱郁肺、陽虛水泛者發(fā)生呼吸衰竭的危險因素，臨床上應(yīng)重視對AECOPD尤其是痰熱郁肺型、陽虛水泛型患者合并AGI的處理。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。