卓九五，殷國(guó)平，鄧友明，王 佳，張維峰，張春明，仲艷玲

（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京醫(yī)院，南京市第二醫(yī)院麻醉科，江蘇 南京 210003）

上腹部手術(shù)具有創(chuàng)傷性較大、術(shù)后患者切口及內(nèi)臟疼痛的程度較為嚴(yán)重等特點(diǎn)，可導(dǎo)致其在麻醉蘇醒期出現(xiàn)全身性的不良反應(yīng)[1]。對(duì)接受上腹部手術(shù)的患者進(jìn)行良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛可有效地減輕其應(yīng)激反應(yīng)，降低其術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，加快其康復(fù)的速度。羥考酮是阿片類(lèi)生物堿的半合成蒂巴因衍生物，屬于μ、k 雙受體激動(dòng)劑。該藥主要作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)及血管平滑肌，具有起效快速、鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)等特點(diǎn)，可對(duì)內(nèi)臟痛及切口痛發(fā)揮良好的鎮(zhèn)痛作用[2]。本文以擇期在某醫(yī)院進(jìn)行脾臟切除術(shù)聯(lián)合斷流術(shù)的60 例患者為研究對(duì)象，探討采用鹽酸羥考酮注射液對(duì)這類(lèi)患者進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛的可行性和合理性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取擇期在某醫(yī)院進(jìn)行脾臟切除術(shù)聯(lián)合斷流術(shù)的60 例患者為研究對(duì)象。其中，有男42 例，女18 例；其年齡為36 ～68 歲；其體重為55 ～86 kg；其美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）的麻醉分級(jí)為Ⅱ～Ⅲ級(jí)。本次研究對(duì)象的納入標(biāo)準(zhǔn)為：1）無(wú)阿片類(lèi)藥物的應(yīng)用史。2）未見(jiàn)明顯的呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、肝功能及腎功能異常。采用隨機(jī)數(shù)表法將這60例患者分為羥考酮組和（30 例）和芬太尼組（30 例）。兩組患者的基線資料相比，P ＞0.05，具有可比性。

1.2 麻醉方法

在兩組患者進(jìn)行手術(shù)前的30 min，為其肌內(nèi)注射0.5 mg 的阿托品和10 mg 的地西泮。在兩組患者進(jìn)入手術(shù)室后，對(duì)其進(jìn)行外周靜脈留置針穿刺置管術(shù)，為其靜脈滴注500 ml 的醋酸鈉林格氏液，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)其血氧飽和度（SPO2）、心電圖（ECG）指標(biāo)、有創(chuàng)血壓及無(wú)創(chuàng)血壓。使用0.05 ～0.1 mg/kg 的咪達(dá)唑侖、1 ～2 mg/kg 的丙泊酚、0.1 ～0.2 mg/kg 的順式阿曲庫(kù)銨、3 ～5 μg/kg 的芬太尼對(duì)兩組患者進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)。待麻醉起效后，對(duì)兩組患者進(jìn)行經(jīng)口氣管插管術(shù)，并為其連接麻醉機(jī)，控制其呼吸。將患者的潮氣量（VT）控制在8 ～10 ml/kg，將其心率（RR）控制在12次/min，將麻醉期間其呼氣末二氧化碳分壓（PetCO2）控制在35 ～45 mmHg。對(duì)兩組患者進(jìn)行麻醉維持。具體的方法為：為患者連續(xù)靜脈泵注4 ～6 mg·kg-1·h-1的丙泊酚、0.2 ～0.4 μg·kg-1·h-1的瑞芬太尼。每隔30 min，為患者靜脈推注適量的順式阿曲庫(kù)銨，以維持肌松的充分。將術(shù)中兩組患者的腦電雙頻指數(shù)（BIS）維持在40 ～50 之間。在兩組患者手術(shù)結(jié)束前的30 min，為其停用順式阿曲庫(kù)銨。同時(shí)，為羥考酮組患者靜脈注射0.1 mg/kg 的鹽酸羥考酮注射液，為芬太尼組患者靜脈注射1 μg/kg 的芬太尼。在兩組患者手術(shù)結(jié)束時(shí)，為其停用丙泊酚和瑞芬太尼。待患者有自主呼吸后，為其靜脈注射40 μg/kg 的新斯的明和20 μg/kg 的阿托品，以拮抗肌松藥的殘存作用。在兩組患者滿足拔管的指征后，為其拔除氣管導(dǎo)管。

1.3 觀察指標(biāo)

治療結(jié)束后，觀察兩組患者麻醉清醒后5 min（T1）、30 min（T2）、2 h（T3）、4 h（T4）疼痛（包括切口疼痛及內(nèi)臟疼痛）的程度和鎮(zhèn)靜的效果，對(duì)比其麻醉持續(xù)的時(shí)間、手術(shù)持續(xù)的時(shí)間、麻醉蘇醒的時(shí)間及術(shù)畢至拔管的時(shí)間，同時(shí)比較術(shù)后4 h 內(nèi)其不良反應(yīng)（包括嗜睡、惡心嘔吐、皮膚瘙癢及呼吸抑制等）的發(fā)生情況。在T1、T2、T3、T4，采用疼痛數(shù)字評(píng)分法（NRS）對(duì)兩組患者疼痛的程度進(jìn)行評(píng)估[3]?；颊逳RS 的評(píng)分為0 分，表示其無(wú)痛?；颊逳RS 的評(píng)分為1 ～4 分，表示其存在輕度疼痛，不影響其睡眠?；颊逳RS 的評(píng)分為5 ～6 分，表示其存在中度疼痛?；颊逳RS 的評(píng)分為7 ～9 分，表示其存在重度疼痛，導(dǎo)致其無(wú)法入睡或在睡眠中被痛醒。患者NRS 的評(píng)分為10 分，表示其存在無(wú)法忍受的劇痛。羥考酮組患者NRS 的評(píng)分若＞4分，為其靜脈注射鹽酸羥考酮注射液（首次的用藥量為0.05 mg/kg，然后每次用藥0.025 mg/kg，直至其N(xiāo)RS 的評(píng)分＜4分）進(jìn)行鎮(zhèn)痛。芬太尼組患者NRS 的評(píng)分若＞4 分，為其靜脈注射0.5 μg/kg 的芬太尼進(jìn)行鎮(zhèn)痛。在T1、T2、T3、T4，采用Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)兩組患者鎮(zhèn)靜的效果進(jìn)行評(píng)估?；颊呷粲薪箲]或激動(dòng)不安的表現(xiàn)，其Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分為1 分?；颊呷舭察o合作，其Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分為2 分?；颊呷羰人?，其Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分為3 分?；颊呷舭察o閉目、但對(duì)大聲呼喊有反應(yīng)，則其Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分為4 分。患者若在受到疼痛刺激時(shí)才有反應(yīng)，其Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分為5 分?；颊叩腞amsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分＜2 分，表示其存在鎮(zhèn)靜不全?；颊叩腞amsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分為2 ～4 分，表示其鎮(zhèn)靜效果滿意?；颊叩腞amsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分＞4 分，表示其存在鎮(zhèn)靜過(guò)度的問(wèn)題。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)本次研究中的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料用均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差（± s ）表示，采用t 檢驗(yàn)，組間對(duì)照采用單因素方差分析，計(jì)數(shù)資料用百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P ＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 麻醉清醒后不同時(shí)間兩組患者NRS 的評(píng)分及Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分的對(duì)比

在T3～T4，與芬太尼組患者相比，羥考酮組患者NRS的評(píng)分較低，P ＜0.05。在T1～T2，與芬太尼組患者相比，羥考酮組患者的Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分較低，P ＜0.05。在T3～T4，兩組患者的Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分相比，P ＞0.05。在T1～T2，兩組患者NRS 的評(píng)分相比，P ＞0.05。詳見(jiàn)表1。

表1 麻醉清醒后不同時(shí)間兩組患者NRS 的評(píng)分及Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分的對(duì)比（分，± s ）

表1 麻醉清醒后不同時(shí)間兩組患者NRS 的評(píng)分及Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分的對(duì)比（分，± s ）

注：a 與芬太尼組相比，P ＜0.05。

指標(biāo) 組別 例數(shù) T1 T2 T3 T4 NRS 評(píng)分 羥考酮組 30 2.6±0.9 3.1±0.4 3.3±0.8a 3.6±1.2a芬太尼組 30 3.0±0.5 3.2±0.6 4.8±0.9 5.3±1.0 Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分 羥考酮組 30 2.4±0.3a 2.3±0.5a 2.1±0.3 2.0±0.4芬太尼組 30 2.7±0.4 2.6±0.3 2.2±0.2 2.1±0.5

2.2 兩組患者麻醉持續(xù)的時(shí)間、手術(shù)持續(xù)的時(shí)間、麻醉蘇醒的時(shí)間及術(shù)畢至拔管的時(shí)間

與芬太尼組患者相比，羥考酮組患者麻醉蘇醒的時(shí)間、術(shù)畢至拔管的時(shí)間均較短，P ＜0.05。兩組患者麻醉持續(xù)的時(shí)間、手術(shù)持續(xù)的時(shí)間相比，P ＞0.05。詳見(jiàn)表2。

2.3 術(shù)后4h 內(nèi)兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況的對(duì)比

術(shù)后4 h 內(nèi)，與芬太尼組患者相比，羥考酮組患者嗜睡、惡心嘔吐的發(fā)生率均較低，P ＜0.05。兩組患者皮膚瘙癢、呼吸抑制的發(fā)生率相比，P ＞0.05。詳見(jiàn)表3。

表2 兩組患者麻醉持續(xù)的時(shí)間、手術(shù)持續(xù)的時(shí)間、麻醉蘇醒的時(shí)間及術(shù)畢至拔管的時(shí)間（min，± s ）

表2 兩組患者麻醉持續(xù)的時(shí)間、手術(shù)持續(xù)的時(shí)間、麻醉蘇醒的時(shí)間及術(shù)畢至拔管的時(shí)間（min，± s ）

注：a 與芬太尼組相比，P ＜0.05。

組別 例數(shù) 麻醉持續(xù)時(shí)間手術(shù)持續(xù)時(shí)間麻醉蘇醒時(shí)間術(shù)畢至拔管時(shí)間羥考酮組 30 173.5±46.2 136.9±43.5 9.7±1.6a 6.3±2.4a芬太尼組 30 178.7±41.3 140.9±47.3 14.2±2.3 10.5±2.9

表3 術(shù)后4 h 內(nèi)兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況的對(duì)比[%（n）]

3 討論

擇期進(jìn)行脾臟切除術(shù)聯(lián)合斷流術(shù)的患者可在術(shù)后麻醉效果逐漸減弱后，出現(xiàn)劇烈的切口疼痛和內(nèi)臟疼痛，并可因難以耐受氣管導(dǎo)管及各種引流管的刺激，出現(xiàn)一系列的圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)（如心率增快、血壓升高、通氣量不足、低氧血癥及躁動(dòng)等）。因此，對(duì)接受脾臟切除術(shù)聯(lián)合斷流術(shù)的患者進(jìn)行積極有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛治療十分必要。采取完善的術(shù)后鎮(zhèn)痛措施既可獲得較好的鎮(zhèn)痛效果，減輕患者在麻醉恢復(fù)期的應(yīng)激反應(yīng)，又可促使其及時(shí)清醒，使其平穩(wěn)地渡過(guò)術(shù)后恢復(fù)期。

目前，大部分研究認(rèn)為，進(jìn)行上腹部手術(shù)的患者出現(xiàn)的術(shù)后疼痛主要是由內(nèi)臟疼痛和軀體疼痛組成的復(fù)合性疼痛[4]。也有研究認(rèn)為，阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥是防治術(shù)后急性期疼痛的優(yōu)選藥物[5]。羥考酮是一種新型的阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥物，是u、k 雙受體激動(dòng)劑[6]。靜脈注射該藥的起效時(shí)間較短（約為2 ～3 min），達(dá)峰時(shí)間約為5 min，半衰期約為3 ～5 h[2、7]。芬太尼是臨床上常用的阿片類(lèi)強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥，其與羥考酮的等效劑量比值為1：100[2]。有研究證實(shí)，在患者手術(shù)結(jié)束前的30 min 為其靜脈注射0.1 mg/kg 的鹽酸羥考酮注射液，可發(fā)揮強(qiáng)效的鎮(zhèn)痛作用，且不會(huì)影響其麻醉蘇醒的時(shí)間[3]。

本次研究的結(jié)果顯示，與芬太尼組患者相比，羥考酮組患者麻醉蘇醒的時(shí)間、術(shù)畢至拔管的時(shí)間均較短，術(shù)后4 h 內(nèi)其嗜睡、惡心嘔吐的發(fā)生率較低，術(shù)后2 h、4 h 其N(xiāo)RS 的評(píng)分均較低，術(shù)后5 min、30 min 其Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分均較低，P ＜0.05。這說(shuō)明，采用鹽酸羥考酮注射液對(duì)接受脾臟切除術(shù)聯(lián)合斷流術(shù)的患者進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛可取得與采用芬太尼相當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛效果，且鹽酸羥考酮注射液鎮(zhèn)痛作用持續(xù)的時(shí)間更長(zhǎng)、鎮(zhèn)痛效果更好、安全性更高。其原因可能與羥考酮可在人體內(nèi)經(jīng)CYP2D6 途徑代謝為有活性的氫嗎啡酮（占2.9%）、經(jīng)CYP3A4N- 去甲基化途徑代謝為無(wú)活性的去甲羥考酮（占29%）有關(guān)[2]。

綜上所述，采用鹽酸羥考酮注射液對(duì)接受脾臟切除術(shù)聯(lián)合斷流術(shù)的患者進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛可取得良好的鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜效果，縮短其麻醉蘇醒的時(shí)間和拔管的時(shí)間，且不會(huì)增加其嗜睡及惡心嘔吐等不良反應(yīng)的發(fā)生率，可促使其平穩(wěn)、舒適地渡過(guò)全麻復(fù)蘇期。