趙雪東，何久盛

（北京市順義區(qū)醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，北京 101300）

脛骨干中段骨折是四肢骨折中較為常見的一種，脛骨軟組織覆蓋率較低，血管主要依靠于脛骨干骺端血管系統(tǒng)，而脛骨干中段骨折發(fā)生后，骨折部位的血供遭到破壞，傷口愈合較慢或出現(xiàn)骨不連[1]。切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)（ORIF）是一種傳統(tǒng)治療方法，可以在直視下進(jìn)行復(fù)位，療效確切，但手術(shù)過程中創(chuàng)傷較大，術(shù)后愈合時(shí)間較長(zhǎng)，影響患者預(yù)后[2]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展與應(yīng)用，經(jīng)皮微創(chuàng)接骨術(shù)（MIPO）的出現(xiàn)為臨床治療提供了新的思路，MIPO將間接復(fù)位技術(shù)與經(jīng)皮鋼板置入技術(shù)的優(yōu)勢(shì)有效融合，術(shù)中無需剝離骨膜與骨折周圍組織，通過間接復(fù)位來進(jìn)行牽引固定；鎖定加壓鋼板固定術(shù)（LCP）具有創(chuàng)傷小、內(nèi)固定牢靠等優(yōu)勢(shì)，兩種方式聯(lián)合治療可使骨折固定更牢固，臨床療效更佳[3]。本研究旨在探討MIPO聯(lián)合LCP治療脛骨干中段骨折的優(yōu)良率及其對(duì)患者圍術(shù)期指標(biāo)及膝、踝關(guān)節(jié)功能的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年2月至2021年3月北京市順義區(qū)醫(yī)院收治的70例成人脛骨干中段骨折患者的臨床資料，按照手術(shù)治療方法的不同分為A組（33例）與B組（37例）。A組患者中男性20例，女性13例；年齡20~69歲，平均（36.38±5.26）歲；傷后至手術(shù)時(shí)間3~15 d，平均（8.79±2.64）d；左側(cè)16例，右側(cè)17例；損傷原因：高處摔傷9例，車禍11例，扭傷、跌傷8例，重物砸傷5例；開放性骨折3例，閉合性骨折30例；合并腓骨骨折10例。B組患者中男性23例，女性14例；年齡18~70歲，平均（36.45±5.31）歲；傷后至手術(shù)時(shí)間3~16 d，平均（8.84±2.71）d；左側(cè)18例，右側(cè)19例；損傷原因：高處摔傷10例，車禍12例，扭傷、跌傷9例，重物砸傷6例；開放性骨折5例，閉合性骨折32例；合并腓骨骨折12例。兩組患者一般資料經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），組間具有可比性。診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《四肢骨折》[4]中脛骨骨折的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)且經(jīng)X線檢測(cè)確診為脛骨干中段骨折者；術(shù)前不存在神經(jīng)血管損傷者；年齡≥18歲者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：脛骨陳久性骨折者；脛骨發(fā)育不全者；可疑病理性骨折者等。本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)方法 若患者骨折斷端移位明顯，可進(jìn)行跟骨牽引，對(duì)骨折部位清創(chuàng)縫合，合理使用抗生素預(yù)防感染，并給予其脫水和理療，待骨折部位軟組織消腫后再進(jìn)行手術(shù)。A組患者行ORIF治療，進(jìn)行腰麻或硬膜外全麻，指導(dǎo)患者在可透X線手術(shù)臺(tái)上取平臥位，墊高同側(cè)臂下固定。將止血帶置于大腿上，小腿置于襯墊上。在骨折處行切口，逐層切開骨折部位組織，進(jìn)行鈍性分離，露出脛骨骨折端，分離過程中盡量不要破壞踝關(guān)節(jié)囊，清理骨折部位淤血和壞死組織，進(jìn)行解剖復(fù)位，骨折經(jīng)過牽引復(fù)位，保證合理的長(zhǎng)度和對(duì)線，在透視下看清接骨板方位，用點(diǎn)狀復(fù)位鉗將骨折塊復(fù)位，最后將透視對(duì)側(cè)健康肢作為基準(zhǔn)物，用解剖鋼板固定。

B組患者行MIPO聯(lián)合LCP治療，進(jìn)行硬膜外麻醉或全麻，在C臂機(jī)透視下進(jìn)行手法復(fù)位，使用2 mm的克氏針與點(diǎn)狀復(fù)位鉗輔助復(fù)位。根據(jù)透視觀察情況，選用長(zhǎng)度合適的鎖定鋼板并進(jìn)行預(yù)彎，在骨折部位內(nèi)側(cè)作1個(gè)小切口，縱向切口達(dá)到骨膜外，長(zhǎng)3~4 cm，分離皮下筋膜和骨膜，形成隧道，從隧道遠(yuǎn)端推入長(zhǎng)度適宜的鎖定鋼板直至內(nèi)側(cè)，置于脛骨內(nèi)側(cè)中間部位，在透視下鋼板位置滿意后，用3~4枚螺釘將其固定。對(duì)骨折端有較大骨折塊時(shí)，用拉力螺釘進(jìn)行復(fù)位，合并腓骨中段骨折者，復(fù)位后用4~6個(gè)孔的1/3管形接骨板固定。手術(shù)結(jié)束后留置負(fù)壓引流，清洗傷口并縫合，術(shù)后第2天拔除引流管。兩組患者均于術(shù)后隨訪6個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) ①優(yōu)良率。術(shù)后6個(gè)月根據(jù)《四肢骨折》[4]中的判定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估患者骨折恢復(fù)的，優(yōu)：骨折完全愈合，踝、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)正常，肢體無縮短或畸形；良：骨折基本愈合，踝、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)良好，肢體恢復(fù)較好；可：骨折基本愈合，踝、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)部分恢復(fù)；差：骨折未愈合或踝、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)較差，走路需要人攙扶。總優(yōu)良率=（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100%。②圍術(shù)期指標(biāo)。記錄兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、切口愈合時(shí)間、骨性愈合時(shí)間、住院時(shí)間并進(jìn)行比較。③膝、踝關(guān)節(jié)功能。根據(jù)Rasmussen膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分[5]與美國(guó)矯形外科足踝協(xié)會(huì)（AOFAS）[6]評(píng)分評(píng)估患者術(shù)后第7天與術(shù)后6個(gè)月的膝、踝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)效果：Rasmussen膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分總分為30分，其中疼痛、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、穩(wěn)定性、膝伸直缺失度及行走能力每項(xiàng)各6分，分值越高表示膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好；AOFAS評(píng)分總分為100分，包括疼痛、地面步行、前后活動(dòng)、反常步態(tài)、后足活動(dòng)等9個(gè)項(xiàng)目，分值越高表示膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好。④并發(fā)癥。記錄并比較兩組患者手術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況，主要包括骨折不愈合、骨折畸形愈合、踝關(guān)節(jié)疼痛、切口感染等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以[ 例(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 術(shù)后6個(gè)月B組患者總優(yōu)良率為91.89%，高于對(duì)照組的72.73%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[ 例(%)]

2.2 圍術(shù)期指標(biāo) B組患者術(shù)中出血量少于A組，手術(shù)時(shí)間、切口愈合時(shí)間、骨性愈合時(shí)間、住院時(shí)間均短于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見表2。

表2 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較（±s）

?

2.3 膝、踝關(guān)節(jié)功能 與術(shù)后第7天比，術(shù)后6個(gè)月兩組患者的Rasmussen功能評(píng)分、AOFAS評(píng)分均升高，且B組高于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見表3。

表3 兩組患者功能評(píng)分比較(±s,分)

表3 兩組患者功能評(píng)分比較(±s,分)

注：與術(shù)后第7天比，＊P<0.05。AOFAS：美國(guó)矯形外科足踝協(xié)會(huì)。

?

2.4 并發(fā)癥 B組患者并發(fā)癥總發(fā)生率為2.70%，低于A組的21.21%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥比較[ 例(%)]

3 討論

脛骨干中段骨折是較為嚴(yán)重的骨折，常由重物擊打、高空墜落、車禍等原因所致，臨床治療難度較大。ORIF是一種傳統(tǒng)的治療方法，在直視下進(jìn)行手術(shù)，操作簡(jiǎn)單，但術(shù)中剝離骨膜對(duì)周圍軟組織損傷過大，影響患者骨折愈合速度，術(shù)后恢復(fù)慢，且并發(fā)癥發(fā)生率較高[7]。

MIPO技術(shù)的成熟和發(fā)展延續(xù)了橋接鋼板接骨術(shù)與微創(chuàng)理論，通過小切口經(jīng)皮置入鋼板，最大限度地保護(hù)骨膜和軟組織免受損傷，利于維持骨折部位的血供，減少感染等并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)[8]。LCP具有牢固的穩(wěn)定性，通過螺釘與鋼板進(jìn)行固定，抗拉伸、抗旋轉(zhuǎn)能力較強(qiáng)，且不會(huì)增加對(duì)骨膜壓力，有效保護(hù)骨折端的血流灌注[9]。MIPO聯(lián)合LCP手術(shù)切口小，盡可能降低對(duì)骨折處血供系統(tǒng)的損傷，維持骨膜的完整，同時(shí)置入的鎖定加壓鋼板可起到內(nèi)固定效果，骨骼與鋼板之間留存了一定的間隙，可降低對(duì)骨膜血供的壓迫，有助于骨折部位的愈合[10]。本研究結(jié)果顯示，B組患者總優(yōu)良率高于A組，術(shù)中出血量少于A組，手術(shù)時(shí)間、切口愈合時(shí)間、骨性愈合時(shí)間、住院時(shí)間均短于A組，提示MIPO聯(lián)合LCP治療脛骨干中段骨折臨床療效確切，可有效縮短患者手術(shù)時(shí)間與住院時(shí)間，加快切口、骨性愈合。

MIPO是通過關(guān)節(jié)鏡引導(dǎo)的一種微創(chuàng)術(shù)式，僅需于骨折區(qū)遠(yuǎn)端作一小切口，無需顯露骨折端，由骨膜外插入內(nèi)固定鋼板，且無需剝離骨膜，對(duì)周圍組織損傷較小，同時(shí)可保護(hù)骨折部位血運(yùn)，穩(wěn)定性較好，防止術(shù)后膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻、外翻等情況，利于患者術(shù)后膝、踝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)[11]。MIPO聯(lián)合LCP術(shù)中不需要對(duì)LCP進(jìn)行過多塑形，采用的鋼板較薄，附著于脛骨外側(cè)與脛骨遠(yuǎn)端的解剖學(xué)更加吻合，提高了鋼板下緣和踝關(guān)節(jié)上緣之間的穩(wěn)定性，利于患者踝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)[12]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后6個(gè)月兩組患者的Rasmussen膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分、AOFAS評(píng)分均較術(shù)后第7天升高，且B組高于A組；B組患者并發(fā)癥總發(fā)生率低于A組，提示脛骨干中段骨折患者采用MIPO聯(lián)合LCP治療有助于其膝、踝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，安全可靠。

綜上，MIPO聯(lián)合LCP治療脛骨干中段骨折患者療效確切，手術(shù)切口小，可有效縮短患者手術(shù)與住院時(shí)間，促進(jìn)切口和骨折愈合，利于膝、踝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，安全可靠，值得臨床推廣與應(yīng)用。