糜 詠

（儀征市中醫(yī)院骨傷科,江蘇揚(yáng)州 211400）

股骨粗隆間骨折（intertrochanteric femoral fracture，IFF）在老年人群中最為常見，與老年人群骨質(zhì)疏松密切相關(guān)，股骨粗隆部位血運(yùn)豐富，骨折斷面大，極易導(dǎo)致髖內(nèi)翻、骨折畸形愈合等。股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）內(nèi)固定術(shù)是治療IFF的主流術(shù)式，其固定效果好，有助于促進(jìn)骨折的愈合，而PFNA內(nèi)固定術(shù)成功的關(guān)鍵在于骨折端能否達(dá)到解剖復(fù)位或接近解剖復(fù)位，良好的復(fù)位可減少內(nèi)固定失敗率，縮短手術(shù)時(shí)間[1]。閉合復(fù)位PFNA固定術(shù)有生物力學(xué)和技術(shù)方面的優(yōu)勢，但遇到經(jīng)閉合復(fù)位骨折端對位不理想時(shí)，如果一味追求閉合復(fù)位，往往導(dǎo)致骨折端復(fù)位不良、畸形愈合等[2]。有研究表明，若行局部小切口切開并借助其他器械輔助復(fù)位，可達(dá)到最佳復(fù)位，取得良好的治療效果[3]。本研究旨在探討鉗夾復(fù)位聯(lián)合PFNA內(nèi)固定術(shù)對股骨粗隆間骨折患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)與髖關(guān)節(jié)功能的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年3月至2021年2月儀征市中醫(yī)院收治的67例IFF患者的臨床資料，按照手術(shù)方式分為A組（33例）和B組（34例）。A組患者中男性16例，女性17例；年齡56~87歲，平均（66.50±8.12）歲；骨折部位：左側(cè)骨折17例，右側(cè)骨折16例。B組患者中男性14例，女性20例；年齡58~87歲，平均（66.50±8.14）歲；骨折部位：左側(cè)骨折18例，右側(cè)骨折16例。兩組患者一般資料相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），組間具有可比性。診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《實(shí)用骨科學(xué)(第4版)》[4]中IFF的診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者；X線片檢查確診者；無髖部手術(shù)史者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：肝、腎功能障礙者；免疫系統(tǒng)、凝血機(jī)制障礙者；惡性腫瘤者等。本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)方法 A組采用PFNA內(nèi)固定術(shù)：患者全麻，取仰臥位，患肢內(nèi)收，與軀干呈15°角，在C型臂X線機(jī)透視下，以骨科牽引床牽引患者的骨折端進(jìn)行閉合復(fù)位，復(fù)位成功后，于大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)向股骨近端作3~5 cm的切口，將皮膚、皮下組織依次切開，將部分髂脛束縱向破開；于股骨大粗隆頂點(diǎn)、稍偏外側(cè)5 mm前1/3、后2/3處，將導(dǎo)針鉆入，利用導(dǎo)針作股骨髓腔擴(kuò)髓操作。手動(dòng)旋轉(zhuǎn)PFNA主釘，使其鉆入至患者的髓腔內(nèi)，進(jìn)針時(shí)保證較合適的深度及角度，依據(jù)導(dǎo)針指引情況，以絞刀、將股骨大轉(zhuǎn)子下外側(cè)的皮質(zhì)進(jìn)行擴(kuò)大，將螺旋刀片插入，并將其鎖定。于骨折的遠(yuǎn)端擰入鎖定螺釘，將主釘進(jìn)行鎖定，再次透視位置滿意及固定牢固后，對切口進(jìn)行沖洗，并逐層縫合。B組患者采用鉗夾復(fù)位聯(lián)合PFNA內(nèi)固定術(shù)：患者全麻，取仰臥位，患肢內(nèi)收，與軀干呈15°角，在C型臂X線機(jī)透視下，以骨科牽引床牽引患者的骨折斷端進(jìn)行復(fù)位，然后在股骨大粗隆頂點(diǎn)上方作一個(gè)5 cm左右的切口，切開皮膚和皮下組織，縱向破開部分髂脛束，將髕骨鉗置入患者的骨折部位，緩慢張開髕骨鉗，使鉗口跨過患者的骨折端，鉗夾復(fù)位骨折端，骨折端達(dá)到解剖復(fù)位后，后續(xù)操作同A組。兩組患者術(shù)后均定期隨訪6個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) ①對比兩組患者術(shù)后6個(gè)月臨床療效。顯效：骨折基本愈合，髖關(guān)節(jié)功能（Harris）[5]評分較術(shù)前減少＞ 90%，髖關(guān)節(jié)功能基本至正常狀態(tài)；有效：骨折線較為模糊，Harris評分較術(shù)前減少50%~90%；無效：骨折未愈合，Harris評分較術(shù)前減少 < 50%或較術(shù)前增加為無效[4]?？傆行?顯效率+有效率。②對比兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)。手術(shù)相關(guān)指標(biāo)包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間、術(shù)后首次負(fù)重時(shí)間、術(shù)后引流量及住院時(shí)間。③對比兩組患者術(shù)前與術(shù)后6個(gè)月的Harris評分和日常生活活動(dòng)能力（ADL）[6]評分，以Harris評分評估患者髖關(guān)節(jié)功能，總分100分，分值高低與患者髖關(guān)節(jié)功能呈正相關(guān)。采用ADL評價(jià)患者日常生活活動(dòng)能力，總分100分，分值越高表明患者日常生活能力越強(qiáng)。④對比兩組患者術(shù)前與術(shù)后7 d的炎性因子水平。采集兩組患者肘靜脈血6 mL，其中2 mL采用血細(xì)胞分析儀檢測血小板計(jì)數(shù)（PLT）水平，再取2 mL抗凝處理后，以3 000 r/min的轉(zhuǎn)速分離15 min，取下層血漿，采用免疫比濁法檢測D- 二聚體（D-D）水平，其余血液樣本以3 000 r/min的轉(zhuǎn)速分離15 min，取上層血清，采用酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)法檢測血清白細(xì)胞介素-6（IL-6）水平。⑤對比兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況，包括螺旋刀片松動(dòng)、髖內(nèi)外翻畸形、壓瘡、感染、深靜脈血栓等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 術(shù)后6個(gè)月B組患者的治療總有效率顯著高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[ 例(%)]

2.2 手術(shù)相關(guān)指標(biāo) B組患者手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、術(shù)后首次負(fù)重時(shí)間、住院時(shí)間均顯著短于A組，術(shù)中出血量和術(shù)后引流量均顯著少于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見表2。

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

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2.3 Harris、ADL評分 與術(shù)前比，術(shù)后6個(gè)月兩組患者Harris、ADL評分均顯著升高，且B組顯著高于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見表3。

表3 兩組患者Harris、ADL評分比較(±s, 分)

表3 兩組患者Harris、ADL評分比較(±s, 分)

注：與術(shù)前比，*P<0.05。Harris：髖關(guān)節(jié)功能；ADL：日常生活活動(dòng)能力。

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2.4 PLT、D-D、IL-6水平 與術(shù)前比，術(shù)后7 d兩組患者D-D、血清IL-6水平及B組患者PLT水平均顯著降低，且B組顯著低于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見表4。

表4 兩組患者PLT、D-D、IL-6水平比較（±s）

表4 兩組患者PLT、D-D、IL-6水平比較（±s）

注：與術(shù)前比，*P<0.05。PLT：血小板計(jì)數(shù)；D-D：D- 二聚體；IL-6：白細(xì)胞介素 -6。

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2.5 并發(fā)癥 B組患者并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表5。

表5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[ 例(%)]

3 討論

目前針對IFF患者，主要通過牽引、臥床等傳統(tǒng)保守治療方式，但患者臥床時(shí)間較長，可引發(fā)下肢深靜脈血栓、泌尿系感染等并發(fā)癥。隨著醫(yī)療水平的不斷進(jìn)步，PFNA內(nèi)固定術(shù)逐漸成為了臨床治療的主要方式，其可避免因保守治療需要長期臥床而引起的一系列并發(fā)癥，且患者早期下床活動(dòng)可促進(jìn)骨折的愈合。PFNA是在傳統(tǒng)伽馬釘（Gamma釘）的基礎(chǔ)上改良的一種新型內(nèi)固定材料，與股骨解剖結(jié)構(gòu)及生理功能更加相符，且固定效果與防旋作用更好，但骨折解剖復(fù)位是股骨粗隆間骨折堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定的基礎(chǔ)，但粗隆部周圍附著肌肉較多，骨折后髂腰肌牽拉可導(dǎo)致骨折遠(yuǎn)端產(chǎn)生向內(nèi)位移的趨勢，臀中肌、臀小肌等牽拉使骨折近端外展，牽引骨折遠(yuǎn)端行閉合復(fù)位時(shí)常較困難，若一味采取閉合復(fù)位的方式可因反復(fù)復(fù)位導(dǎo)致手術(shù)和麻醉時(shí)間延長、骨折端畸形愈合等，甚至導(dǎo)致內(nèi)固定失敗，因此，一般需有限切開并借助器械，骨折才能達(dá)到滿意的復(fù)位[7-8]。

鉗夾復(fù)位指在骨折部位外側(cè)作一小切口，切開皮膚、皮下組織等，分離至骨折處，持髕骨鉗鉗夾不能復(fù)位的骨折塊，使之解剖復(fù)位后行內(nèi)固定術(shù)，可明顯降低骨折端移位的風(fēng)險(xiǎn)，確保螺旋刀片置入的更加準(zhǔn)確，使螺旋刀片于股骨頸中的錨合力顯著加強(qiáng)，使內(nèi)固定失敗的風(fēng)險(xiǎn)顯著降低；且該方式操作簡便，復(fù)位時(shí)間短、直接有效可維持，切口小，軟組織損傷小，出血少，達(dá)到解剖復(fù)位后有助于患者術(shù)后骨折的愈合，利于患者術(shù)后的恢復(fù)[9-10]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后6個(gè)月B組患者的治療總有效率及Harris、ADL評分均顯著高于A組，手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、術(shù)后首次負(fù)重時(shí)間、住院時(shí)間均顯著短于A組，術(shù)中出血量和術(shù)后引流量均顯著少于A組，表明鉗夾復(fù)位聯(lián)合PFNA內(nèi)固定術(shù)治療IFF患者的臨床效果更好，患者術(shù)后恢復(fù)較快，可提高患者髖關(guān)節(jié)功能和生活質(zhì)量。

骨折術(shù)后愈合與骨折處血液流變密切相關(guān)，骨折及手術(shù)操作導(dǎo)致的創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)均可誘發(fā)機(jī)體處于高凝狀態(tài)，PLT、D-D等血液流變學(xué)指標(biāo)在臨床常用于表征機(jī)體組織血液流動(dòng)性、黏滯性及凝固性變化，PLT、D-D水平升高表明患者血液黏度升高，血流阻力增加，可誘發(fā)微循環(huán)障礙，導(dǎo)致骨壞死等不良并發(fā)癥，而IL-6由巨噬細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞等細(xì)胞產(chǎn)生，可有效促進(jìn)血管細(xì)胞黏附分子的局部釋放，降低內(nèi)皮細(xì)胞的生物活性利用度，從而加速血管閉塞及血管炎癥反應(yīng)，其水平降低有利于骨折患者病情好轉(zhuǎn)[11-12]。鉗夾復(fù)位可達(dá)到理想的骨折解剖復(fù)位，減小骨折部位間隙，增加骨接觸面積，利于骨折愈合，增加骨的支撐，使部分應(yīng)力沿骨傳導(dǎo)，避免內(nèi)固定承受應(yīng)力過大而失敗，減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，且骨折愈合良好可促進(jìn)血液流動(dòng)循環(huán)，不僅能夠促進(jìn)骨膠原蛋白的形成，提高骨關(guān)節(jié)的靈活性，增強(qiáng)股骨機(jī)械性能，還能夠減輕局部水腫，抑制局部癥狀和腫脹，改善炎性因子水平，最終達(dá)到改善髖關(guān)節(jié)功能的目的。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后7 d B組患者PLT、D-D、血清IL-6水平及術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率均顯著低于A組，表明鉗夾復(fù)位聯(lián)合PFNA內(nèi)固定術(shù)治療IFF，有助于改善患者術(shù)后凝血功能指標(biāo)與炎性因子水平，降低其術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，具有較高的手術(shù)安全性。

綜上，采用鉗夾復(fù)位聯(lián)合PFNA內(nèi)固定術(shù)治療IFF，治療效果顯著，患者術(shù)后恢復(fù)較快，且可抑制手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，預(yù)防術(shù)后血栓的形成，可提高患者髖關(guān)節(jié)功能和生活質(zhì)量，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較低，具有較高的手術(shù)安全性，值得臨床推廣應(yīng)用。