郭敏

（聯(lián)勤保障部隊第908醫(yī)院 麻醉科，江西 鷹潭 335000）

0 引言

隨著我國人口老齡化的日趨嚴峻，因股骨頸骨折而接受髖關(guān)節(jié)手術(shù)治療的老年患者的人數(shù)也隨之呈直線增長的趨勢。老年人循環(huán)儲備功能普遍較差，加上大多合并有糖尿病、心腦血管疾病以及肝腎功能受損等多種基礎(chǔ)性疾病，導(dǎo)致往往無法耐受手術(shù)過程中的循環(huán)波動。因此，手術(shù)中選取適宜的麻醉方式具有重要的臨床意義。相關(guān)資料[1]顯示，腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉具有起效快，鎮(zhèn)痛效果滿意，對患者腰骶神經(jīng)阻滯充分，能夠滿足時間較長的手術(shù)，且術(shù)后仍然可以起到自控鎮(zhèn)痛的效果。為此，我院近年來將腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉引入到了老年髖關(guān)節(jié)的手術(shù)中，取得的滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料。88例均為我院自2018年6月至2019年7月收治的接受髖關(guān)節(jié)手術(shù)治療、且美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級為Ⅰ-Ⅱ級的老年患者，將其按隨機數(shù)字表法分為實驗組與對照組兩組，各44例。對照組中男25例，女19例；年齡68-88歲，平均（78.45±2.61）歲。實驗組中男24例，女20例；年齡67-88歲，平均（78.50±2.63）歲。兩組患者在基線資料方面對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法。所有患者術(shù)前給予常規(guī)準備，麻醉前兩組均需常規(guī)禁食禁飲，術(shù)前半小時肌肉注射阿托品0.50 mg+苯巴比妥鈉0.10 g。入室后對靜脈通路進行開放，并輸入乳酸林格溶液300-500 mL。對患者的各項生命體征進行監(jiān)測，同時給予面罩吸氧。對照組給予硬膜外麻醉，取L2-3椎間行硬膜外穿刺，待成功穿刺之后向頭側(cè)置管3-4 cm，完成之后注射3 mL+2%的利多卡因注射液，5 min后檢測麻醉平面，監(jiān)測麻醉阻滯及血壓變化情況，視情況決定是否繼續(xù)追加利多卡因，直至將平面控制于T10以下。實驗組則給予腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉，選取L3-4椎間行硬膜外穿刺，成功穿刺之后將穿刺針置入患者的蛛網(wǎng)膜下腔，完成之后注入5-10 mL鹽酸布比卡因，穿刺針頭側(cè)外置管3-4 cm，并將阻滯平面控制于T10以下。

1.3 觀察指標[2]。對兩組麻醉起效時間、麻醉維持時間以及麻醉平面等麻醉效果進行對比。分別于麻醉前（T0）、麻醉后20 min（T1）、麻醉后30 min（T2）及手術(shù)后（T3）時測量兩組血壓及心律變化情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析。本次研究所得數(shù)據(jù)使用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析，計數(shù)資料對比行t檢驗，P＜0.05表示有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組麻醉效果對比。實驗組麻醉起效時間、麻醉維持時間、麻醉平面節(jié)段均顯著優(yōu)于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組麻醉效果對比（）

表1 兩組麻醉效果對比（）

2.2 兩組血壓及心率水平對比。兩組各時間段的血壓及心率水平對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組血壓及心率水平對比（）

表2 兩組血壓及心率水平對比（）

2.3 比較兩組Cor、NE、E、cTnI水平。對照組手術(shù)后的各項指標均高于麻醉前（P＜0.05）。實驗組麻醉前和手術(shù)后的Cor、NE、E指標對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但cTnI水平低于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組Cor、NE、E、cTnI水平對比（）

表3 兩組Cor、NE、E、cTnI水平對比（）

3 討論

老年人中大部分都合并不同程度的基礎(chǔ)性疾病，同時，隨著其年齡的增長，其生理機能也逐漸受到影響，導(dǎo)致心排量不足、呼吸功能降低、呼吸儲備下降以及血流動力不穩(wěn)定等問題，使得患者往往出現(xiàn)手術(shù)耐受力不足的情況，術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)過大，使患者極易出現(xiàn)低血癥及酸中毒等現(xiàn)象，從而威脅患者生命安全[3]。應(yīng)激反應(yīng)是手術(shù)的必然現(xiàn)象，臨床報道顯示，對于60歲及以上的手術(shù)患者，其體內(nèi)的去甲腎上腺素分泌出現(xiàn)明顯增加的現(xiàn)象。朱俊超[4]等人的臨床研究顯示，在不同性別的心血管手術(shù)患者中，血漿腎上腺素反應(yīng)曲線存在明顯的差異，意識著其應(yīng)激反應(yīng)的差異也存在顯著性。手術(shù)類型、部位、手術(shù)時間、創(chuàng)傷大小直接影響腎上腺皮質(zhì)激素水平、心肺并發(fā)癥和動脈血氧分壓。應(yīng)激性反應(yīng)的出現(xiàn)，不但影響手術(shù)正常操作，而且給患者術(shù)后恢復(fù)造成巨大的不利影響。圍手術(shù)期如何減輕患者應(yīng)激反應(yīng)，已經(jīng)成為臨床重要研究問題之一。因此，如何選取恰當?shù)穆樽矸绞?，以顯著提升圍術(shù)期的安全，成為了臨床的重難點問題。

腰硬聯(lián)合麻醉（CSEA）是近年來應(yīng)用廣泛的椎管內(nèi)麻醉技術(shù)，與傳統(tǒng)的硬膜外麻醉相比，其不僅具有麻醉范圍大、易控制的特點，而且還具有麻醉作用起效快、肌肉松弛完全、術(shù)后不良反應(yīng)少等特點。腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉不會對患者的血流動力學(xué)產(chǎn)生較大的影響，因而術(shù)中各項生命體征均得以趨于平穩(wěn)。此外，相較于單純硬膜外麻醉，腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉可以提供更為滿意的運動神經(jīng)、感覺神經(jīng)以及交感神經(jīng)阻滯效果[5]。同時，其具有麻醉起效快的優(yōu)勢，能夠顯著縮短麻醉等待時間，因而能夠顯著提升患者的舒適度。麻醉鎮(zhèn)痛效果理想，能夠有效減少術(shù)中的應(yīng)激反應(yīng)，進而能夠在一定程度上起到保護合并有心腦血管疾病的患者的效果。由于腰硬聯(lián)合麻醉的雙重優(yōu)點，能夠在阻滯傳入神經(jīng)的同時，還能使患者肌肉完全處于松弛狀態(tài)，從而能夠保證手術(shù)順利進行。本組研究中，實驗組麻醉效果明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）；同時兩組各時間段的血壓及心率水平對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

研究結(jié)果充分顯示，將腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉應(yīng)用于接受髖關(guān)節(jié)手術(shù)治療的老年患者中，麻醉效果理想，對循環(huán)影響小，各項臨床指標穩(wěn)定，安全可靠，值得臨床上推廣及應(yīng)用。