李兆云，徐彪炳

（安徽省舒城縣人民醫(yī)院，安徽 六安 231300）

0 引言

急性膽囊炎是普外科常見疾病，據(jù)調(diào)查顯示，成年人群中，存在膽結(jié)石的比例為15%，其中，4%左右的患者每年可出現(xiàn)急性膽囊炎癥狀，而在發(fā)達(dá)國(guó)家，其比例還要更高。在臨床治療上，腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）已經(jīng)成為臨床治療的金標(biāo)準(zhǔn)，具有恢復(fù)速度快、住院時(shí)間短、術(shù)后疼痛程度輕等顯著特點(diǎn)。一般觀點(diǎn)認(rèn)為，對(duì)急性膽囊炎患者可先采取保守治療，預(yù)防炎癥并發(fā)癥發(fā)生，6-8周后安排LC治療。在最初24-48 h內(nèi)，70%以上的患者對(duì)藥物治療反應(yīng)較好，但LC仍被認(rèn)為是治療有癥狀的急性膽囊炎的最佳方案。有報(bào)道指出，早期行LC治療可減少術(shù)中組織黏連，術(shù)后疼痛更輕，康復(fù)進(jìn)程更快[1]。但對(duì)于老年患者，就診多不及時(shí)，或內(nèi)科保守治療效果不佳，易出現(xiàn)重癥膽囊炎，不得不手術(shù)干預(yù)。但此類患者多存在慢性基礎(chǔ)疾病，急診手術(shù)禁忌較多，難以獲得合適的手術(shù)條件。故在老年急性重癥膽囊炎患者手術(shù)治療的時(shí)機(jī)把握上，尚存在一定爭(zhēng)議。隨著“經(jīng)皮膽囊穿刺造瘺術(shù)（PC）”的技術(shù)開展，本文將對(duì)老年急性重癥膽囊炎患者分別急診LC、急診PC+擇期LC治療，對(duì)比其臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料。選取2018年1月至2020年1月我院治療的120例老年急性重癥膽囊炎患者。根據(jù)其手術(shù)時(shí)機(jī)不同，將其分為兩組。急診組60例，男36例，女24例，年齡64～89歲，平均（72.92±4.04）歲，合并癥：高血壓5例，糖尿病14例，高血脂癥3例。擇期組60例，男37例，女23例，年齡63～87歲，平均（71.98±4.26）歲，合并癥：高血壓6例，糖尿病13例，高血脂癥4例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診為重癥急性結(jié)石/非結(jié)石性膽囊炎；②年齡60周歲以上；③具備經(jīng)皮膽囊穿刺造瘺術(shù)（PC）、LC指征；④已簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①免疫系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、血液系統(tǒng)疾病患者；②惡性腫瘤患者；③其他重要臟器功能障礙患者；④合并膽總管結(jié)石、急性膽管炎患者；⑤存在彌漫性腹膜炎患者等。

1.2 方法。急診組患者采取急診LC治療，具體方法：采取仰臥位，在全麻狀態(tài)下手術(shù)，三孔法操作。首先于臍部作適當(dāng)切口，建立人工氣腹，氣腹壓12～14 mmHg，置入腹腔鏡，探查腹腔。作相關(guān)操作孔，置入手術(shù)器械，松解黏連，進(jìn)行膽囊減壓，對(duì)膽囊三角進(jìn)行解剖，使膽囊動(dòng)脈、膽囊管、肝總管等充分暴露。使用可吸收夾夾閉膽囊管和膽囊動(dòng)脈并切斷。分離膽囊床，自漿膜下剝離膽囊，及時(shí)電凝止血。取出膽囊組織，使用生理鹽水反復(fù)沖洗腹腔，置入引流管關(guān)腹。擇期組患者采取急診PC+擇期LC治療，具體方法：患者采取仰臥位，進(jìn)行局部麻醉，在B超引導(dǎo)下，進(jìn)行定位、穿刺，路徑為經(jīng)皮經(jīng)肝路徑，在膽囊內(nèi)置入8-Fr穿刺管，使用注射器回抽，見有膽汁流出后，將穿刺管妥善固定，連接引流袋。使用生理鹽水每日沖洗。6-8周后，安排LC治療，操作方法與急診組一致。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。①對(duì)比兩組的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、出血量、總住院時(shí)間。②對(duì)比兩組患者的中轉(zhuǎn)開腹率、膽囊壞疽率、死亡率。③對(duì)比兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。采取SPSS 22.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料、計(jì)量資料分別使用（%）、（）表示，采取t檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對(duì)比。擇期組患者的手術(shù)出血量明顯優(yōu)于急診組（P＜0.05）；兩組患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間無(wú)明顯差異（P＞0.05）（擇期組以兩次治療總時(shí)間統(tǒng)計(jì)），見表1。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對(duì)比（）

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對(duì)比（）

2.2 中轉(zhuǎn)開腹率、膽囊壞疽率、死亡率對(duì)比。兩組患者中轉(zhuǎn)開腹率、ICU治療率、死亡率均差異明顯（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者中轉(zhuǎn)開腹率、膽囊壞疽率、死亡率對(duì)比[n（%）]

2.3 術(shù)后并發(fā)癥對(duì)比。急診組術(shù)后并發(fā)癥率為45%，擇期組為26.67 %，差異明顯（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥對(duì)比[n（%）]

3 討論

急性膽囊炎是一種常見急腹癥，在醫(yī)院腹痛患者中占比約為3%～10%，大部分患者為結(jié)石性膽囊炎[2]。研究發(fā)現(xiàn)，老年人群發(fā)生急性結(jié)石性膽囊炎的風(fēng)險(xiǎn)更高，具有較高的膽囊壞疽、穿孔等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，死亡率相對(duì)較高。近年來(lái)，隨著腹腔鏡技術(shù)的成熟、設(shè)備的更新以及臨床經(jīng)驗(yàn)的積累，LC是治療急性膽囊炎的主要方案。有研究認(rèn)為，一旦確診為急性膽囊炎后，應(yīng)盡早開展LC治療，疾病初期膽囊管炎癥反應(yīng)及膽囊水腫較輕，病變組織疏松，粘連較少，解剖結(jié)構(gòu)清晰，更容易分離相關(guān)組織[3]。但對(duì)于老年患者等特定人群，由于對(duì)疼痛不敏感，就診時(shí)發(fā)病時(shí)間多超過(guò)48 h，甚至一周以上，肝膽三角區(qū)多形成致密粘連，造成手術(shù)難度增大，強(qiáng)行切除膽囊易造成膽道損傷。且該類患者常合并急、慢性內(nèi)科疾病，就診時(shí)不具備急診手術(shù)條件，手術(shù)、麻醉風(fēng)險(xiǎn)較高，故目前在治療方式的選擇上存在一定爭(zhēng)議。有報(bào)道指出，急診LC治療老年重癥急性膽囊炎患者的死亡率高于擇期LC患者[4]。

在本次研究中，擇期組患者的手術(shù)出血量明顯優(yōu)于急診組（P＜0.05）；兩組總住院時(shí)間、總住院時(shí)間無(wú)明顯差異（P＞0.05）。兩組患者中轉(zhuǎn)開腹率、死亡率差異明顯（P＜0.05）；急診組術(shù)后并發(fā)癥率為45%，擇期組為26.67%，差異明顯（P＜0.05）。表明與急診LC相比，急診PC+擇期LC治療患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)更小，且術(shù)后并發(fā)癥更少。與急診LC相比，擇期手術(shù)可預(yù)留更多的時(shí)間進(jìn)行術(shù)前檢查及準(zhǔn)備，同時(shí)可避免手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致患者原有基礎(chǔ)疾病加重，造成嚴(yán)重后果[5]。通過(guò)急診開展PC治療，在低創(chuàng)傷的情況下及時(shí)進(jìn)行膽汁引流減壓，從而迅速緩解患者炎癥反應(yīng)，控制病情進(jìn)展。在麻醉層面上相比較，急診LC需要在應(yīng)急狀態(tài)下行全身麻醉，而急診PC只需在局麻下進(jìn)行，對(duì)患者的影響小，明顯有利于降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[6]。

通過(guò)對(duì)比發(fā)現(xiàn)，對(duì)于老年急性重癥膽囊炎患者，急診PC+擇期LC明顯優(yōu)于常規(guī)急診LC，可明顯降低麻醉與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，減少并發(fā)癥發(fā)生率。