馮江毅，高云瀚，華燁，李中福

（重慶市急救醫(yī)療中心，重慶 400014）

0 引言

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展，人們生活方式的改變，消化道腫瘤日趨多見，特別大腸癌的發(fā)生尤甚[1]，故大腸癌導(dǎo)致急性腸梗阻的病人在臨床工作中也越來越多見。大腸癌導(dǎo)致急性腸梗阻手術(shù)方式較多，而急診行一期吻合對(duì)患者遠(yuǎn)期預(yù)后及生活質(zhì)量有明顯優(yōu)勢(shì)[2]，本文收集我院大腸癌導(dǎo)致急性腸梗阻病人187例，均行急診一期吻合，后對(duì)其術(shù)后出現(xiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥吻合口瘺進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料。收集我院普外科2016年7月至2020年5月大腸癌致急性腸梗阻病人187例，均為48小時(shí)內(nèi)行急診手術(shù)，且均為術(shù)中一期吻合，其中男103例，女84例，平均年齡（69±4.8）歲。所有患者均以腹痛腹脹、肛門停止排氣排便入院，且術(shù)前均有X片、CT等影像學(xué)資料證實(shí)。對(duì)于大腸癌致急性腸梗阻已經(jīng)導(dǎo)致消化道穿孔、術(shù)中未行一期吻合病例均未納入本研究。

1.2 手術(shù)方式及吻合口瘺判定

1.2.1 手術(shù)方式：187例患者其中盲腸、升結(jié)腸、橫結(jié)腸右半定義為右半結(jié)腸共計(jì)74例，橫結(jié)腸左半、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸、直腸定義為左半結(jié)腸共計(jì)113例。右半結(jié)腸術(shù)中均行一期切除吻合，左半結(jié)腸術(shù)中采用通過切除闌尾，闌尾腔灌洗，術(shù)中一期關(guān)閉闌尾腔方式行一期吻合[3]。

1.2.2 吻合口瘺判定：術(shù)后患者出現(xiàn)腹痛腹脹，且腹腔引流管引流出膿性液體、消化液及大便樣物質(zhì)，結(jié)檢驗(yàn)指標(biāo)及影像學(xué)指標(biāo)判定。

1.3 觀察指標(biāo)。觀察患者：①基本信息：性別、患者年齡；②病史情況：梗阻時(shí)間、術(shù)前是否合并糖尿病、入院時(shí)有無(wú)腹膜炎體征；③術(shù)前檢驗(yàn)結(jié)果：白蛋白水平、血紅蛋白指標(biāo)；④術(shù)中及術(shù)后情況：梗阻部位、術(shù)后病理結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。核實(shí)整理數(shù)據(jù)資料，所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析處理。行χ2對(duì)數(shù)據(jù)組間差異進(jìn)行比較，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本院收集的大腸癌致急性腸梗阻187例患者中，出現(xiàn)吻合口瘺21例，發(fā)生率為11.22%，術(shù)后吻合口瘺發(fā)生時(shí)間在術(shù)后第2-14天，多發(fā)生在術(shù)后3-7天內(nèi)，其中右半結(jié)腸74例，發(fā)生術(shù)后吻合口瘺4例，發(fā)生率為5.40%,左半結(jié)腸113例，發(fā)生術(shù)后吻合口瘺17例，發(fā)生率15.04%。經(jīng)過數(shù)據(jù)分析，發(fā)現(xiàn)大腸癌致急性腸梗阻一期吻合術(shù)后發(fā)生吻合口瘺與年齡、性別、術(shù)前是否貧血、是否合并糖尿病、腫瘤病理分型無(wú)顯著相關(guān)性（P＞0.05），而與術(shù)前白蛋白情況、梗阻時(shí)間長(zhǎng)短、有無(wú)腹膜炎、梗阻部位有顯著相關(guān)性（P＜0.05），見表1。

表1 大腸癌致急性腸梗阻患者臨床因素與術(shù)后吻合口瘺關(guān)系

3 討論

隨著大腸癌致急性腸梗阻的發(fā)病率增高，臨床工作人員也越來越重視大腸癌致急性腸梗阻的預(yù)后。該類患者往往只能通過手術(shù)來解決病痛，而術(shù)中行一期吻合可減少多次手術(shù)帶給患者的痛苦，以及可提高遠(yuǎn)期生存率[4]，但一期吻合術(shù)后存在吻合口瘺這一嚴(yán)重的并發(fā)癥。吻合口瘺帶給患者的身體、精神及經(jīng)濟(jì)上的痛苦不言而喻，甚至是災(zāi)難性的打擊，且增加腫瘤復(fù)發(fā)和影響遠(yuǎn)期生存率[5-6]。故本文就我院近10年187例術(shù)中一期吻合的患者術(shù)后吻合口瘺相關(guān)因素進(jìn)行分析。

右半結(jié)腸癌導(dǎo)致的急性腸梗阻術(shù)中行一期吻合得到了較為廣泛的認(rèn)同，術(shù)后出現(xiàn)吻合口瘺風(fēng)險(xiǎn)較低[7]，本文右半結(jié)腸患者74例，發(fā)生術(shù)后吻合口瘺4例，發(fā)生率為5.40%，雖發(fā)生率稍高于相關(guān)文獻(xiàn)資料[8]，但為急診手術(shù)，未行腸道準(zhǔn)備，且腸道條件各異。而左半結(jié)腸癌導(dǎo)致急性腸梗阻是否行一期吻合尚存在爭(zhēng)議，故Hartmann術(shù)式仍廣泛運(yùn)用于臨床，且不會(huì)發(fā)生吻合口瘺，同時(shí)術(shù)中結(jié)腸灌洗所需時(shí)間為30～60 min，使手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，增加菌血癥的發(fā)生率，可能增加術(shù)后吻合口瘺發(fā)生，Hartmann手術(shù)會(huì)帶來二次手術(shù)打擊，且部分病人為終生造瘺，且一期手術(shù)可延長(zhǎng)遠(yuǎn)期生存率[9]。本文左半結(jié)癌患者113例，發(fā)生術(shù)后吻合口瘺17例，發(fā)生率15.04%，數(shù)據(jù)分析表明梗阻部位與術(shù)后吻合口瘺有顯著相關(guān)性，故本文認(rèn)為在左半結(jié)腸導(dǎo)致急性腸梗阻中慎行一期吻合，需嚴(yán)格掌握吻合指征，綜合評(píng)估。白蛋白是反映病人營(yíng)養(yǎng)狀況的指標(biāo)，另一方面白蛋白也可影響腸道水腫，故白蛋白也是影響術(shù)后吻合口瘺的重要因素[10]，所以術(shù)前、術(shù)中甚至術(shù)后提高患者白蛋白水平尤為重要，同時(shí)該病患者多為高齡病人，提高白蛋白可減少肺水腫、腹腔滲出，也有利于患者術(shù)后恢復(fù)。梗阻時(shí)間長(zhǎng)短決定了患者腸道條件，時(shí)間越長(zhǎng)腸道水腫越明顯，細(xì)菌移位越明顯，故術(shù)后吻合口瘺增加。本研究中共有68例患者出現(xiàn)腹膜炎體征，術(shù)中證實(shí)未出現(xiàn)腸穿孔（出現(xiàn)穿孔病例均未納入本研究），一期吻合術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率較高（17.6%），故大腸癌導(dǎo)致急性腸梗阻若術(shù)前出現(xiàn)腹膜炎，術(shù)中需慎行一期吻合。

近年來，腸道支架的運(yùn)用讓部分大腸癌致急性腸梗阻病人可等待手術(shù)時(shí)機(jī)行限期手術(shù)，但梗阻部位、梗阻程度極大限制了該方式的普及，急診手術(shù)仍是該類病人首選方式。本為認(rèn)為，大腸癌導(dǎo)致急性腸梗阻病人術(shù)中行一期吻合是切實(shí)可行的，但存在術(shù)后吻合口瘺這一嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)中是否行一期吻合需結(jié)合患者一般營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、腸道情況、梗阻時(shí)間等多方面因素，特別在左半結(jié)腸中更應(yīng)慎重。