買熱木古·阿布都熱依木 方法 穆清爽 孫軍

1新疆醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院老年病科（干部病房）（烏魯木齊830000）；2南方醫(yī)科大學(xué)深圳醫(yī)院普通外科（廣東深圳518100）；3新疆醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院（烏魯木齊830011）

肝硬化是各種慢性肝病發(fā)展的終末期階段，絕大多數(shù)患者首次就診已處于肝硬化失代償期，門脈高壓導(dǎo)致腹水形成和腸黏膜淤血水腫，引起腸黏膜屏障破壞，腸道通透性增加，進(jìn)而導(dǎo)致腸內(nèi)菌群易位，菌群失調(diào)發(fā)生［1-3］。資料顯示，肝硬化失代償期患者內(nèi)毒素血癥的發(fā)生率為59.5%～75.9%［4］，并且腸道微生態(tài)失衡程度與肝硬化病情嚴(yán)重程度有顯著相關(guān)性。老年肝硬化腹膜炎患者通常為難治性腹膜炎，本身對(duì)抗生素不敏感，加上機(jī)體免疫力低下，合并細(xì)菌“欺弱”的特性，致病菌在腸道大量繁殖，治療難度較大。

微生態(tài)制劑可以有效地調(diào)節(jié)腸道菌群微生態(tài)平衡已被許多研究證實(shí)，通過保護(hù)腸道黏膜屏障，發(fā)揮多種抗炎作用，同時(shí)減輕內(nèi)毒素血癥，抑制肝細(xì)胞炎癥及免疫損傷，進(jìn)而改善肝功能和脂質(zhì)代謝［5-6］，但目前微生態(tài)制劑在肝硬化治療中的應(yīng)用和機(jī)制的探討多集中于動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，臨床研究較少，本研究通過探討調(diào)節(jié)腸道菌群微生態(tài)對(duì)老年肝硬化患者腹膜炎治療效果和預(yù)后的影響，為微生態(tài)制劑在老年肝硬化腹膜炎患者的臨床應(yīng)用提供新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2012年1月至2017年12日在我院就診符合入選標(biāo)準(zhǔn)的240 例老年肝硬化腹膜炎患者的臨床資料，出院后隨訪2年，根據(jù)治療不同分為兩組：微生態(tài)制劑+常規(guī)治療為觀察組、常規(guī)治療為對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡60 ～80歲；（2）男女不限；（3）首次就診確診為肝硬化自發(fā)性腹膜炎；（4）一般情況可，無(wú)嚴(yán)重心肺功能障礙；（5）Child-Pugh A 級(jí)或B 級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有嚴(yán)重心腦血管以及肺部疾病；（2）嚴(yán)重門靜脈高壓導(dǎo)致大量腹水；（3）其他原因?qū)е碌拇罅扛顾缃Y(jié)核性腹膜炎、心功能不全、腎衰和結(jié)締組織病等；（4）入院期間確診合并肝癌、急慢性肝衰竭、肝性腦病和消化道出血等嚴(yán)重并發(fā)癥；（5）出院隨訪期間因各種原因死亡患者；（6）病歷資料不全。

1.2 方法

1.2.1 肝硬化腹膜炎診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）發(fā)熱、腹痛、腹脹、腹瀉；（2）腹部張力增高，有壓痛、反跳痛；（3）腹水量迅速增多，利尿劑效果差；（4）腹水檢查多形核白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞0.25×109/L，血常規(guī)白細(xì)胞總數(shù)或分類可升高。（5）腹水培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)致病菌。疑診標(biāo)準(zhǔn)：以上標(biāo)準(zhǔn)（1）～（4）中符合≥2 項(xiàng)，但腹水培養(yǎng)未發(fā)現(xiàn)致病菌。

1.2.2 觀察指標(biāo)記錄患者首次入院一般資料（年齡和性別），治療前后肝功能指標(biāo)（總膽紅素、白蛋白、前白蛋白、凝血酶原活動(dòng)度），治療前后炎癥指標(biāo)（腹水細(xì)胞總數(shù)、腹水蛋白定量、TNF-a、IL-6、c-反應(yīng)蛋白、降鈣素原）以及腹脹和腹水持續(xù)時(shí)間。

1.2.3 微生態(tài)治療采用的微生態(tài)制劑為臨床較常用的雙歧桿菌三聯(lián)活菌制劑，210 ～420 mg/次，每日兩次，通常要求連續(xù)應(yīng)用1 個(gè)月以上，如有效，可連續(xù)服用2 ～3 個(gè)月以鞏固療效；倘若無(wú)效，可更換藥品或聯(lián)合應(yīng)用，建議在早晨空腹或飯前服用，且盡量避免用高溫水送服。

1.3 出院隨訪所有患者首次入院確診為肝硬化自發(fā)性腹膜炎出院后隨訪2年，觀察的終點(diǎn)事件包括出現(xiàn)大量難治性腹水、食管胃底靜脈曲張破裂出血、肝衰竭、肝性腦病、門靜脈血栓形成和肝癌等嚴(yán)重并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，通過Logistic 回歸估計(jì)傾向性評(píng)分值，采用1∶1 最近鄰居匹配法進(jìn)行匹配，定義卡鉗值為0.02 來保證匹配結(jié)果的優(yōu)良性，之后再檢驗(yàn)匹配后組間臨床因素的均衡性，當(dāng)標(biāo)準(zhǔn)差異絕對(duì)值＜0.1 時(shí)，認(rèn)為組間臨床因素的均衡性較好；兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)分析比較匹配后兩組患者腹膜炎治療效果；采用Cox 回歸模型評(píng)價(jià)觀察組對(duì)腹膜炎治療時(shí)間和肝硬化無(wú)進(jìn)展生存情況的影響；Kaplan-Meier 生存分析比較兩組患者腹脹、腹水持續(xù)時(shí)間累計(jì)率以及肝硬化無(wú)進(jìn)展生存率，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前臨床資料比較匹配前，觀察組82 例（34.2%），對(duì)照組158 例（65.8%），兩組間性別、總膽紅素、凝血酶原活動(dòng)度、天冬氨酸轉(zhuǎn)移酶以及C-反應(yīng)蛋白差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。其余指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。采用傾向性評(píng)分匹配1∶1 最近鄰居匹配法，定義卡鉗值為0.02，Logistic 回歸模型計(jì)算傾向性評(píng)分（PS），結(jié)果精確匹配10 對(duì)，模糊匹配51 對(duì)（PS±0.02），兩組共61 對(duì)匹配成功。匹配后兩組間不平衡的臨床因素經(jīng)匹配后均達(dá)到平衡，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。匹配后標(biāo)準(zhǔn)差異絕對(duì)值均控制在0.10 以內(nèi)，通過傾向性評(píng)分匹配法，治療前兩組間的臨床因素均衡性得到了明顯提高，見表1。

表1 兩組患者治療前臨床資料比較Tab.1 Comparison of clinical data between the two groups before treatment±s

表1 兩組患者治療前臨床資料比較Tab.1 Comparison of clinical data between the two groups before treatment±s

匹配前 匹配后觀察組（82 例） 對(duì)照組（158 例）P 值 觀察組（61 例） 對(duì)照組（61 例）P 值63.4±6.164.8±7.20.10364.1±6.464.5±7.00.245臨床因素年齡（歲）性別（男/女）總膽紅素（μg/L）白蛋白（g/L）前白蛋白（g/L）凝血酶原活動(dòng)度（%）丙氨酸轉(zhuǎn)移酶（U/L）天冬氨酸轉(zhuǎn)移酶（U/L）腹水細(xì)胞總數(shù)（×106/L）腹水蛋白定量（g/L）TNF-α（ng/mL）IL-6（pg/mL）C-反應(yīng)蛋白（mg/L）降鈣素原（μg/L）食管胃底靜脈曲張程度（輕/中/重）50/32 35.4±5.8 27.4±3.6 67.4±4.1 73.6±7.8 53.1±8.9 48.6±7.5 610.0±23.0 32.6±8.9 1.8±0.3 186.6±10.2 7.6±1.2 0.8±0.2 41/20/21 87/71 40.4±6.7 28.3±6.2 72.3±8.1 63.1±9.2 55.6±7.4 53.4±8.8 720.0±45.0 28.6±7.5 2.1±0.2 192.1±11.3 6.8±0.9 0.6±0.1 76/48/34 0.043 0.032 0.176 0.036 0.000 0.065 0.038 0.058 0.073 0.082 0.078 0.045 0.092 0.132 42/19 37.2±4.8 27.6±5.1 68.4±6.3 70.4±9.2 54.1±7.2 50.2±6.3 658.0±21.0 31.4±8.4 1.9±0.2 188.3±11.5 7.4±1.2 0.8±0.1 32/15/14 40/21 38.9±6.1 27.8±7.0 70.2±7.3 66.2±9.3 55.3±8.8 52.9±7.2 691.0±35.0 29.4±6.8 2.0±0.1 190.4±10.2 7.1±0.8 0.7±0.1 35/13/13 0.273 0.234 0.342 0.278 0.073 0.167 0.148 0.074 0.104 0.265 0.198 0.103 0.362 0.307

2.2 匹配后兩組患者腹膜炎治療效果比較匹配后，研究組腹膜炎治療2 周后凝血酶原活動(dòng)度水平顯著高于對(duì)照組；而總膽紅素、腹水細(xì)胞總數(shù)、腹水蛋白定量、TNF-α、IL-6、降鈣素原、腹膜炎治療時(shí)間顯著低于對(duì)照組（P＜0.05），見表2。

表2 匹配后兩組患者腹膜炎治療效果比較Tab.2 Comparison of therapeutic effect of peritonitis between the two groups after matching±s

表2 匹配后兩組患者腹膜炎治療效果比較Tab.2 Comparison of therapeutic effect of peritonitis between the two groups after matching±s

臨床療效 觀察組（61例） 對(duì)照組（61例）t/χ2值P值總膽紅素（μg/L）凝血酶原活動(dòng)度（%）丙氨酸轉(zhuǎn)移酶（U/L）天冬氨酸轉(zhuǎn)移酶（U/L）腹水細(xì)胞計(jì)數(shù)（×106/L）腹水蛋白定量（g/L）TNF-α（ng/mL）IL-6（pg/mL）C-反應(yīng)蛋白（mg/L）降鈣素原（μg/L）腹膜炎治療時(shí)間（d）23.1±6.7 76.2±9.1 30.2±4.4 34.4±7.8 310.0±20.0 20.8±7.2 1.3±0.2 149.0±15.2 6.8±1.8 0.3±0.1 9.2±1.4 28.4±5.9 68.2±10.4 31.3±6.1 35.6±6.1 444.0±30.0 25.0±4.0 1.7±0.6 177.0±10.4 6.6±2.4 0.5±0.1 12.3±2.9 7.30 6.71 1.24 2.33 8.67 5.34 5.68 6.19 1.60 3.22 5.26 0.012 0.024 0.186 0.134 0.005 0.041 0.032 0.028 0.165 0.082 0.047

2.3 Cox 單因素和多因素分析在Cox 單因素和2 個(gè)多因素模型中研究組患者腹脹和腹水持續(xù)時(shí)間顯著低于對(duì)照組（HR=0.62，95%CI：0.35～0.98，P＜0.05），即觀察組顯著縮短腹膜炎治療時(shí)間；觀察組患者肝硬化無(wú)進(jìn)展生存時(shí)間顯著高于對(duì)照組（HR=0.58，95%CI：0.39～0.72，P＜0.05），見表3、4。

表3 觀察組顯著縮短腹膜炎治療時(shí)間的Cox 回歸分析Tab.3 Cox regression analysis of significantly shortened peritonitis treatment time in observation group

2.4 Kaplan-Meier 生存分析觀察組持續(xù)8、10、14 d 腹脹、腹水累計(jì)率顯著低于對(duì)照組（75.3%、48.6%、22.4%vs.90.2%、83.4%、28.2%，P＜0.05）；觀察組6 個(gè)月和1、2年肝硬化無(wú)進(jìn)展生存率顯著高于對(duì)照組（90.2%、78.1%、23.8%vs.75.2%、54.3%、11.6%，P＜0.05），見圖1、2。

表4 觀察組影響老年肝硬化腹膜炎患者肝硬化無(wú)進(jìn)展生存情況的Cox 回歸分析Tab.4 Cox regression analysis of liver cirrhosis progression free survival in elderly patients with cirrhosis peritonitis in observation group

圖1 兩組患者持續(xù)腹脹、腹水累計(jì)率的Kaplan-Meier 生存分析Fig.1 Kaplan Meier survival analysis of patients with persistent abdominal distension and ascites between the two groups

圖2 兩組患者肝硬化無(wú)進(jìn)展生存率的Kaplan-Meier 生存分析Fig.2 Kaplan Meier analysis of progression free survival in patients with cirrhosis between the two groups

3 討論

肝硬化腹膜炎患者因門脈系統(tǒng)功能障礙，經(jīng)腸-肝軸途徑引起腸道菌群失調(diào)，導(dǎo)致腸道黏膜損傷和功能受損，區(qū)別于抗菌藥物預(yù)防感染的傳統(tǒng)方法，而微生態(tài)制劑的應(yīng)用從腸-肝軸機(jī)制方面，可有效改善腸道菌群失調(diào)，其作用機(jī)制包括：（1）促進(jìn)益生菌的生長(zhǎng)，抑制致病菌的生長(zhǎng)；（2）改善腸道機(jī)械、免疫屏障受損及細(xì)菌移位機(jī)制，探索重建、優(yōu)化腸道微生態(tài)進(jìn)而抑制、減少腸道細(xì)菌移位和內(nèi)毒素血癥；（3）調(diào)節(jié)機(jī)體免疫系統(tǒng)［7-11］。

在動(dòng)物模型實(shí)驗(yàn)中，給予肝損傷大鼠口服微生態(tài)制劑能夠明顯減輕肝損傷，減低臟器的細(xì)菌移位以及血清細(xì)胞炎癥水平（TNF-α和IL-6、10、12），同時(shí)內(nèi)毒素水平也出現(xiàn)明顯減低［10-11］，在微生態(tài)制劑應(yīng)用于肝硬化腹膜炎的臨床研究中［12-16］，在給予微生態(tài)制劑治療后，隨治療時(shí)間不同，腸道內(nèi)菌群發(fā)生不同變化。乳酸菌、雙歧桿菌等益生菌較治療前有顯著增加，且治療后28 d 較治療后7 d有明顯的增加，而白色念珠菌等致病菌較治療前有明顯的降低，相關(guān)炎癥指標(biāo)顯示，微生態(tài)制劑組治療后7 d，TNF-α、IL-6 均顯著降低，且28 d 后降低更為顯著［17-18］。

本次研究是針對(duì)老年肝硬化腹膜炎這一特殊人群的研究，老年肝硬化腹膜炎患者因其特殊性，腹水易感染特殊致病菌，對(duì)藥物反應(yīng)較差，易產(chǎn)生抗生素耐藥，腹膜炎治療周期長(zhǎng)，效果差［19-20］。微生態(tài)制劑的應(yīng)用是否能使這類患者臨床獲益，是目前研究的熱點(diǎn)。治療前觀察組和對(duì)照組兩組患者的各臨床因素都存在一定差異，為降低研究偏倚，應(yīng)用傾向性評(píng)分匹配法對(duì)兩組患者進(jìn)行1∶1配對(duì)，配對(duì)成功的患者由于通過Logistic 回歸模型對(duì)各臨床因素估計(jì)的傾向性評(píng)分一樣，匹配后組間各臨床因素基本無(wú)差異或差異很小，這樣能在同一水平線上比較兩種治療對(duì)肝功能、血清炎癥因子、腹膜炎治療效果以及肝硬化無(wú)進(jìn)展生存情況的影響，最大限度地降低混雜偏倚和選擇性偏倚對(duì)研究結(jié)果的影響，獲得類似前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的效果。

本研究結(jié)果顯示匹配后，與對(duì)照組相比，觀察組顯著改善肝功能，降低血清炎癥因子水平，降低腹水感染指標(biāo)以及縮短腹膜炎治療周期，Cox 回歸模型和Kaplan-Meier 生存分析也得到了相同結(jié)論。觀察組顯著縮短腹膜炎治療時(shí)間，觀察組持續(xù)8、10、14 d 腹脹、腹水累計(jì)率顯著低于對(duì)照組；肝硬化無(wú)進(jìn)展生存時(shí)間的比較觀察組顯著高于對(duì)照組，觀察組6 個(gè)月和1、2年肝硬化無(wú)進(jìn)展生存率顯著高于對(duì)照組，以上研究結(jié)果均提示在常規(guī)腹膜炎治療基礎(chǔ)上加用微生態(tài)制劑能達(dá)到良好的治療效果，同時(shí)改善患者預(yù)后，為老年肝硬化腹膜炎患者帶來明顯的生存獲益。

綜上所述，微生態(tài)制劑可有效調(diào)節(jié)腸道菌群紊亂，保護(hù)腸道黏膜屏障，發(fā)揮多種抗炎作用，改善炎性因子的水平，改善肝臟功能，縮短腹膜炎治療時(shí)間。其對(duì)老年肝硬化合并自發(fā)性腹膜炎有明顯的治療作用，同時(shí)預(yù)防肝病重型化，減少內(nèi)源性感染發(fā)生率及相關(guān)的并發(fā)癥如上消化道出血、肝性腦病及肝腎綜合征的發(fā)生，可為微生態(tài)制劑應(yīng)用于臨床防治肝硬化及其各種并發(fā)癥提供了科學(xué)客觀的依據(jù)。此外，與抗生素和手術(shù)相比，微生態(tài)制劑更加廉價(jià)、無(wú)害、安全，有良好的應(yīng)用前景，推薦連續(xù)應(yīng)用微生態(tài)制劑，通常要求連續(xù)應(yīng)用1 個(gè)月以上，如有效可連續(xù)服用2 ～3 個(gè)月以鞏固療效。

目前微生態(tài)制劑在臨床上的應(yīng)用仍缺乏一個(gè)像圍手術(shù)期抗生素使用那樣比較明確的合理使用評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)或共識(shí)。目前研究未能提供充分的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)，明確治療肝硬化腹膜炎最有效的微生態(tài)制劑種類、臨床使用的最合適周期，臨床最佳使用劑量和安全性也尚無(wú)定論，故還需更多大樣本臨床研究為微生態(tài)制劑在肝硬化腹膜炎的應(yīng)用提供更高級(jí)別的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。