馬國樹，蘭占儒，薛 敏，張文慧，劉 紅

漿細(xì)胞性乳腺炎(PCM)屬非細(xì)菌性炎癥,臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變，常難與導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤、細(xì)菌性乳腺炎、乳腺單純囊腫、乳腺癌等相鑒別，尤其與乳腺癌的鑒別診斷較為困難，易引起誤診，故該病臨床早期診斷尤為重要。鉬靶X線、超聲是乳腺影像學(xué)常規(guī)檢查方法，目前臨床雖有大量報(bào)道分析鉬靶X線、超聲檢查對(duì)PCM的診斷價(jià)值，但關(guān)于二者聯(lián)合診斷PCM與病理結(jié)果的一致性，鮮有報(bào)道探討[1]。因此，本文通過分析PCM鉬靶X線、超聲影像學(xué)表現(xiàn)，評(píng)價(jià)二者及二者聯(lián)合診斷PCM與病理結(jié)果的一致性，以期指導(dǎo)早期PCM診治，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1 一般資料：回顧性分析2016年1月-2019年6月我院收治的180例疑似PCM并行穿刺活檢或手術(shù)治療患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①疑似PCM患者，主要因乳房脹痛或隱痛、乳頭溢液、乳房腫塊等原因就診；②均為女性；③所有病例均首次經(jīng)穿刺活檢或手術(shù)治療；④知情同意；⑤臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重心、腦、腎等重要臟器功能不全；②精神疾患；③未獲取合格的病理組織檢測標(biāo)本；④伴其他部位腫瘤；⑤哺乳期或妊娠期婦女；⑥不配合本研究者。180例患者年齡18～65歲，平均(39.00±5.86)歲。

1.2 方法

1.2.1 鉬靶X線檢查：采用芬蘭PLANMED鉬靶X線機(jī)行鉬靶X線檢查。取患者站立位，常規(guī)行雙乳乳腺軸位及內(nèi)外側(cè)斜位攝片，調(diào)整全自動(dòng)曝光控制模式，確保投照范圍包括乳后間隙、部分胸大肌，并囊括病灶。分析病變發(fā)病大小、部位、形態(tài)、邊緣、鈣化灶、密度、乳頭凹陷、皮膚厚度情況，觀察病變周圍血管有無增粗，并分析腋窩是否出現(xiàn)異常淋巴結(jié)。PCM鉬靶X線診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]：①直接征象。伴團(tuán)片狀模糊影或腫塊影，病灶多處于乳暈周圍及乳腺中央?yún)^(qū)，伴多位等密度，邊緣模糊毛糙，見分葉征、毛刺；乳暈后導(dǎo)管相增強(qiáng)，導(dǎo)管擴(kuò)張。②間接征象。乳腺內(nèi)鈣化，多呈小圓形中空或?qū)嵭?、條狀鈣化；乳暈皮膚增厚，乳頭內(nèi)陷，腋窩淋巴結(jié)腫大。采用日本阿洛卡公司Prosound F75型彩色多普勒超聲診斷儀進(jìn)行超聲檢查。取患者仰臥位，雙手上舉于頭側(cè)，促使雙側(cè)乳房充分暴露，啟動(dòng)灰階B模式，對(duì)雙側(cè)乳腺行橫、縱、斜各切面全面掃查。一旦發(fā)現(xiàn)病灶，詳細(xì)分析病灶大小、形態(tài)、部位、邊界、后方回聲、內(nèi)部回聲，判斷有無鈣化及腋窩淋巴結(jié)。利用彩色多普勒血流顯像分析病灶血流分布狀況，評(píng)估血流分級(jí)，并采用頻譜多普勒測量阻力指數(shù)、流速等血流動(dòng)力學(xué)數(shù)據(jù)。同一患者鉬靶X線、超聲兩種檢查方法均為陽性結(jié)果者，則判斷聯(lián)合診斷結(jié)果為陽性。

1.2.2 病理學(xué)檢查：常規(guī)選取病理組織，中性甲醛液固定后經(jīng)常規(guī)石蠟包埋、切片、加一抗和二抗、蘇木精復(fù)染等處理后，于光鏡下由2名經(jīng)驗(yàn)豐富的病理科醫(yī)師行病理組織切片分析，后以雙盲法行病理診斷。PCM病理診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：早期表現(xiàn)為擴(kuò)張導(dǎo)管壁纖維化和玻璃樣變性，腔內(nèi)見脂類和脫落細(xì)胞，周圍伴大量淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤；中期擴(kuò)張導(dǎo)管管壁明顯破壞，伴導(dǎo)管周圍炎，小葉及間質(zhì)破壞，構(gòu)成囊實(shí)性包塊；晚期因脂肪壞死液化和化膿性肉芽腫，產(chǎn)生囊性或囊實(shí)性包塊，伴難愈合性竇道形成。

1.3 觀察指標(biāo)：以術(shù)后病理檢查結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”，分析鉬靶X線、超聲單一及聯(lián)合檢查診斷PCM與病理結(jié)果的一致性。

2結(jié)果

2.1 鉬靶X線、超聲與病理診斷結(jié)果分析：所有患者均順利完成鉬靶X線、超聲與病理檢查診斷。病理結(jié)果顯示，180例疑似PCM患者中有125例確診為PCM，病理表現(xiàn)為導(dǎo)管擴(kuò)張，內(nèi)含土黃色或粉刺樣糊狀物，導(dǎo)管周圍伴不同程度的淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、組織細(xì)胞浸潤，提示導(dǎo)管周圍炎性反應(yīng)；非PCM 55例，其中導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤11例，乳腺癌27例，纖維腺瘤4例，乳腺腺病11例，急性乳腺炎2例。

鉬靶X線診斷結(jié)果顯示有110例確診為PCM，其中無明顯直接征象2例，皮下脂肪層模糊或局部皮膚稍增厚；結(jié)節(jié)腫塊型65例，病灶邊緣模糊毛糙，密度較腺體層稍高；粗大鈣化灶7例，呈假毛刺征象10例，乳暈后方導(dǎo)管相增強(qiáng)3例，乳頭凹陷7例，血管增粗2例，患側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大17例，局部皮膚增厚7例，局部皮下脂肪層密度渾濁7例；局部腺體致密型40例，呈非對(duì)稱性局部腺體密度增高，腺體層結(jié)構(gòu)較為紊亂，局部皮下脂肪層結(jié)構(gòu)相對(duì)模糊；乳暈及周圍導(dǎo)管相增強(qiáng)5例，密度增高者30例，點(diǎn)或片狀鈣化灶5例，局部皮膚增厚10例，血管增粗3例，患側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大30例，乳頭凹陷12例；結(jié)構(gòu)紊亂3例，腺體層與皮下脂肪層分界模糊，腺體層密度不均，出現(xiàn)乳頭凹陷及局部皮膚增厚。超聲診斷結(jié)果顯示有116例確診為PCM，其中導(dǎo)管擴(kuò)張型11例，導(dǎo)管伴不同程度的擴(kuò)張，導(dǎo)管內(nèi)透聲較差，內(nèi)徑2.0～3.5 mm；囊性包塊型18例，病灶內(nèi)見細(xì)小光點(diǎn)浮動(dòng)7例，囊壁探及1級(jí)棒狀血流信號(hào)且呈低速低阻血流頻譜2例，囊壁局部增厚6例，患乳同側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大3例；低回聲包塊型87例，腫塊形態(tài)呈不規(guī)則狀，邊界較為模糊，其中淺分葉(無明顯包膜，內(nèi)部回聲不均質(zhì)或均勻)26例，病灶內(nèi)見細(xì)小光點(diǎn)浮動(dòng)20例，見斑片狀強(qiáng)回聲(鈣化)6例，患乳同側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大46例，其中淋巴結(jié)異常結(jié)構(gòu)17例。病灶未見明顯血流信號(hào)22例，病灶可探及點(diǎn)、棒狀血流信號(hào)42例，病灶邊緣或內(nèi)部探及較豐富血流信號(hào)52例，測得收縮期峰值流速3.3～39 cm/s，舒張末期流速1.5～24 cm/s，阻力指數(shù)0.26～0.78。

2.2 鉬靶X線診斷PCM與病理結(jié)果的一致性分析：鉬靶X線診斷PCM的靈敏度為73.60%，特異度為67.27%，準(zhǔn)確率為71.67%，陽性預(yù)測值為83.64%，陰性預(yù)測值為52.86%，與病理診斷一致性檢驗(yàn)的Kappa值為0.38(P<0.05)，見表1。

表1 鉬靶X線診斷PCM與病理結(jié)果的一致性分析

2.3 超聲診斷PCM與病理結(jié)果的一致性分析：超聲檢查診斷PCM的靈敏度為81.60%，特異度為74.55%，準(zhǔn)確率為79.44%，陽性預(yù)測值為87.93%，陰性預(yù)測值為64.06%，與病理診斷一致性檢驗(yàn)的Kappa值為0.54(P<0.05)，見表2。

表2 超聲診斷PCM與病理結(jié)果的一致性分析

2.4 鉬靶X線和超聲聯(lián)合診斷PCM與病理結(jié)果的一致性分析：鉬靶X線和超聲聯(lián)合診斷PCM的靈敏度為90.40%，特異度為85.45%，準(zhǔn)確率為88.89%，陽性預(yù)測值為93.39%，陰性預(yù)測值為79.66%，與病理診斷一致性檢驗(yàn)的Kappa值為0.74(P<0.05)，見表3。

表3 鉬靶X線和超聲聯(lián)合診斷PCM與病理結(jié)果的一致性分析

3討論

PCM屬一種慢性、無菌性炎癥，病程較長，術(shù)前誤診為惡性占30%～60%，與其臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣、缺乏特異性有關(guān)[4-5]。由于PCM臨床表現(xiàn)特異性缺乏，應(yīng)與細(xì)菌性乳腺炎、乳腺癌、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤等相鑒別，故尋求提高診斷PCM準(zhǔn)確性的檢查方法已成為了臨床研究熱點(diǎn)。目前PCM多依靠病理診斷，并利用多種輔助檢查手段以協(xié)助診斷，主要包括鉬靶X線、超聲檢查。

鉬靶X線作為臨床乳腺疾病較為普及的影像檢查方法，可清晰顯示乳腺各層組織，早期發(fā)現(xiàn)乳腺增生和各種良、惡性腫廇，準(zhǔn)確判斷乳腺組織結(jié)構(gòu)紊亂情況，并可檢出<0.1 mm的微小鈣化點(diǎn)和鈣化簇，已成為早期發(fā)現(xiàn)并診斷乳腺癌的可靠首選。尤其數(shù)字化乳腺鉬靶X線檢查系統(tǒng)，具有操作方便快捷、成像清晰、輻射量小等優(yōu)勢。吳文勁等[6]報(bào)道證實(shí)，乳腺鉬靶微鈣化對(duì)乳腺良惡性病變具有重要診斷價(jià)值。而超聲檢查無射線，適于普查，尤其妊娠及哺乳期婦女也適用；針對(duì)乳房邊緣腫瘤，超聲較鉬靶X線更具優(yōu)勢，在病灶囊、實(shí)性鑒別方面具有較高的準(zhǔn)確性，經(jīng)彩色多普勒分析病灶血流狀況，可減少漏診及誤診。有報(bào)道顯示，PCM超聲圖像有一定特征(高達(dá)75%的PCM超聲表現(xiàn)為實(shí)性腫塊)，能準(zhǔn)確判斷病灶形態(tài)、位置等，利于PCM早期診斷[7]。目前臨床大量報(bào)道表明，鉬靶X線、超聲檢查在乳腺癌診斷及鑒別診斷方面具有重要應(yīng)用價(jià)值，但鮮有報(bào)道分析鉬靶X線、超聲單一及聯(lián)合診斷PCM與病理結(jié)果的一致性[8]。本研究結(jié)果顯示，鉬靶X線診斷PCM的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率和Kappa值分別為73.60%、67.27%、71.67%和0.38，明顯低于超聲診斷的81.60%、74.55%、79.44%和0.54，證實(shí)超聲檢查對(duì)PCM的診斷效能優(yōu)于鉬靶X線。相較于鉬靶X線，高頻超聲可真實(shí)、層次分明顯示各層結(jié)構(gòu)(包括淺表皮膚、腺體、脂肪等)，清晰分辨管狀結(jié)構(gòu)尤其是囊實(shí)性結(jié)構(gòu)，動(dòng)態(tài)觀察擴(kuò)張導(dǎo)管和潴留物質(zhì)改變情況，清晰顯示病灶、內(nèi)部、周邊及腋窩淋巴結(jié)血流分布情況，經(jīng)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)計(jì)算以判斷良惡性。而鉬靶X線檢查對(duì)乳腺內(nèi)部結(jié)構(gòu)的顯示效果欠佳，難以發(fā)現(xiàn)致密性乳腺中的腫塊。通常大多數(shù)中青年女性皮下脂肪較薄，腺體相對(duì)豐厚，屬致密型乳腺，鉬靶X線對(duì)小葉及導(dǎo)管組織結(jié)構(gòu)的顯示較差；而多數(shù)老年女性皮下脂肪較厚，腺體較薄，導(dǎo)致X線顯像背景密度偏低，對(duì)導(dǎo)管和小葉組織層次的顯示尚可?？紤]30～40歲中青年女性好發(fā)PCM，而本研究所選對(duì)象中位年齡為39歲，故鉬靶X線圖像上腫塊大體對(duì)比度偏低，這是其診斷準(zhǔn)確率偏低的重要原因之一。鉬靶X線優(yōu)勢在于可清晰顯示病灶內(nèi)鈣化，準(zhǔn)確判斷鈣化灶大小、類型，尤其針對(duì)超聲檢查易忽略的微小鈣化，而微小鈣化屬乳腺癌特異性征像，故鉬靶X線可彌補(bǔ)超聲檢查的缺陷。此外，本研究結(jié)果顯示，鉬靶X線和超聲聯(lián)合診斷PCM的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率分別為90.40%、85.45%、88.89%，與病理診斷一致性檢驗(yàn)的Kappa值為0.74，證實(shí)二者聯(lián)合在PCM診斷中具有重要價(jià)值。