馬潤清，虎學君，容維寧

感染性眼內(nèi)炎(endophthalmitis)是危害嚴重的眼科急癥，眼內(nèi)組織和液體，包括房水、玻璃體、視網(wǎng)膜、葡萄膜乃至鞏膜，甚至角鞏膜和眼眶組織可迅速被波及，發(fā)展為眼球周圍炎(panophthalmitis)。部分患者即使給予積極抗感染治療，行玻璃體切割術(shù)，視力喪失仍然無法避免。因此，及時診斷治療眼內(nèi)炎，明確致病菌，對患者預后非常重要[1-2]?；仡櫺苑治龈腥拘匝蹆?nèi)炎 28例患者資料，從病因、病原學檢查、臨床治療以及患者預后這幾個方面進行探討，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1 一般資料：回顧性分析寧夏眼科醫(yī)院2016年10月-2018年10月收治的28例(29眼)感染性眼內(nèi)炎患者資料，入組患者均隨訪1年以上。主要觀察以下臨床特點：性別、年齡、發(fā)病時間、手術(shù)史、外傷原因、全身其他疾病史、裸眼視力、最佳矯正視力、眼前段炎癥反應(yīng)程度、玻璃體渾濁程度、是否合并視網(wǎng)膜脫離及視網(wǎng)膜情況、治療方式、病原微生物培養(yǎng)結(jié)果及隨訪過程中患者的視力預后。

1.2 眼內(nèi)炎的診斷標準[1]：① 癥狀主要有眼痛，術(shù)后眼痛消失后重又出現(xiàn)眼痛，視力下降，嚴重者可降至手動。②體征是球結(jié)膜充血、水腫，早期常有角膜Descemet膜皺褶，基質(zhì)層水腫，角膜后有各種形態(tài)的分泌物。前房可見閃輝和浮游細胞，前房積膿，有滲出物沉積于晶狀體或人工晶體表面。有玻璃體積膿混濁，分輕度混濁(能看到視網(wǎng)膜和血管)、重度混濁(玻璃體紅光反射消失)。視網(wǎng)膜可有局部黃色病灶，視網(wǎng)膜血管變窄，片狀出血和白色結(jié)節(jié)狀浸潤斑。③結(jié)合病史及眼部超聲、病原學檢查等進行診斷。

1.3 細菌檢測及藥物敏感性試驗：①標本采集，在臨床診斷感染性眼內(nèi)炎后，抽取玻璃體樣本(行玻璃體腔穿刺抽取或者用玻切頭在玻璃體切除術(shù)中打開眼內(nèi)灌注之前切取)。②革蘭氏染色涂片查細菌，10%氫氧化鉀涂片查真菌菌絲。③細菌培養(yǎng)接種增菌肉湯培養(yǎng)基，培養(yǎng)24 h 轉(zhuǎn)種血瓊脂培養(yǎng)基，進行菌種鑒定及藥物敏感試驗。Sabourand培養(yǎng)基用于培養(yǎng)真菌。

1.4 治療：本組28例患者中均進行抗生素靜脈輸液及局部點眼，8例患者(9只眼)行單純玻璃體腔內(nèi)注藥術(shù)(外傷患者4例頭孢他啶2.25 mg球內(nèi)注藥1次；內(nèi)眼術(shù)后患者3例中1例頭孢他啶2.25 mg球內(nèi)注藥1次，1例萬古霉素1.0 mg球內(nèi)注藥1次；1例球內(nèi)注藥2次，分別為頭孢他啶2.25 mg及萬古霉素1.0 mg。內(nèi)源性感染患者1例，雙眼頭孢他啶2.25 mg球內(nèi)注藥1次)，4例患者行角鞏膜裂傷縫合，玻璃體腔注藥術(shù)；3例患者行玻璃體切割，玻璃體腔注藥術(shù)；4例患者行晶狀體切除，玻璃體切除，硅油填充術(shù)；1例行晶狀體切除，玻璃體切除，玻璃體腔注藥術(shù)；1例患者行人工晶體取出，玻璃體切割，硅油填充，玻璃體腔注藥術(shù)；1例患者行人工晶體取出，視網(wǎng)膜增值膜剝除，硅油填充術(shù)；1例患者行人工晶體取出術(shù)，1例患者行單純玻璃體腔注藥術(shù)后二期行玻璃體切割，球內(nèi)異物取出，眼內(nèi)光凝，玻璃體腔注藥術(shù)；2例患者行頭孢他啶靜脈輸液2周，并用0.5%左氧氟沙星滴眼液、普拉洛芬滴眼液、復方托吡卡胺滴眼液及氧氟沙星眼膏每天4次點眼治療；2例患者行眼內(nèi)容物剜除術(shù)。

1.5 療效判定：治愈，視力提高，臨床癥狀控制，前房積膿，玻璃體積膿得到控制并消失；無效，視力下降喪失，臨床癥狀基體征未被控制或加重，或因此行眼球摘除術(shù)或眼內(nèi)容物剜除術(shù)。

2結(jié)果

2.1 一般情況:28例感染性眼內(nèi)炎患者中男性19例(20眼)，女性9例(9眼)，男女之比為2.11∶1。年齡8歲～80歲，平均(48.61±20.94)歲，其中小兒組(<14歲)3例，中青年組(14～50歲)10例，老年組(>50歲)15例。就診時間5 h～3個月。就診時患眼視力無光感4只眼，光感4只眼，手動7只眼，眼前指數(shù)5只眼，0.02～0.05共2只眼，0.1～0.3共4只眼，>0.3共3只眼。

28例感染性眼內(nèi)炎患者中16例有外傷史，男性12例，女性4例，其中眼球穿通傷伴球內(nèi)異物4例(異物分別為睫毛，鐵釘，螺絲，不明異物)，眼球穿通傷12例。16例眼外傷患者中2例有視網(wǎng)膜裂孔，3例伴有視網(wǎng)膜脫落，1例有脈絡(luò)膜脫離及視網(wǎng)膜脫離。8例患者有內(nèi)眼手術(shù)史(男性4例，女性5例)，其中1例為玻璃體注藥術(shù)后，4例為白內(nèi)障超聲乳化人工晶體植入術(shù)后，3例為白內(nèi)障術(shù)后眼內(nèi)炎愈后再次入院。內(nèi)源性感染患者有肝膿腫3例，葡萄膜炎1例，見表1。28例患者中12例有外院抗生素滴眼液點眼，口服及靜脈滴注抗生素治療史。

表1 感染性眼內(nèi)炎不同年齡的病因分布

2.2 微生物學培養(yǎng)結(jié)果：28例患者取玻璃體液進行微生物學培養(yǎng)，其中病原菌培養(yǎng)為陽性者2例，其中1例檢出金黃色葡萄球菌，1例檢出肺炎克雷伯菌。

2.3 治療結(jié)果及預后：2例患者治療后感染不能控制行眼內(nèi)容物剜除術(shù)。視力均有著不同程度提高的患者有22例，治療有效。術(shù)后1周及1、3、6個月隨訪視力情況為無光感5只眼，有光感1只眼，手動2只眼，眼前指數(shù)5只眼，0.1～0.3共9只眼，0.5以上7只眼。

3討論

感染性眼內(nèi)炎是眼科的常見疾病，是一種嚴重的葡萄膜及視網(wǎng)膜化膿性炎癥，化膿性眼內(nèi)炎主要發(fā)生于內(nèi)眼手術(shù)后，特別是白內(nèi)障手術(shù)后。本文3例為14歲以下兒童，主要由剪刀等銳器的穿通傷引起，而既往研究發(fā)現(xiàn)，兒童外傷性眼內(nèi)炎多見于注射器穿通傷[3]。

外傷性眼內(nèi)炎患者的預后取決于裂傷口的形態(tài)、位置、傷口大小、就診時間及是否合并眼前段損傷，球內(nèi)異物及視網(wǎng)膜脫落等密切相關(guān)。本文7例外傷性眼內(nèi)炎患者，因裂傷口閉合或裂傷口較小，眼內(nèi)炎癥較輕，眼底紅光反射可見，不合并明顯眼前段損傷者，行裂傷口縫合，玻璃體穿刺注藥，1例球內(nèi)異物為睫毛者行玻璃體切割術(shù)。此8例患者視力均>0.5，余外傷患者行玻璃體手術(shù)及相關(guān)治療后視力未改善或提高不明顯，其中視力無光感2例，視力手動3例。眼前指數(shù)3例，外傷性眼內(nèi)炎伴有眼內(nèi)異物發(fā)生率為0～13%[4]。傷后24 h 內(nèi)摘除異物者發(fā)生眼內(nèi)炎可能性較小，延遲眼內(nèi)異物摘除者發(fā)生眼內(nèi)炎的可能性顯著增加，所以提倡盡早摘除異物[5]。對注藥后效果不佳的眼內(nèi)炎以及重度眼內(nèi)炎眼底不能窺入患者，玻璃體切除聯(lián)合玻璃體腔內(nèi)注藥術(shù)是非常必要的。

本文結(jié)果顯示，8例眼內(nèi)術(shù)后感染性眼內(nèi)炎患者發(fā)生于內(nèi)眼術(shù)后1～5 d，1例為玻璃體注藥術(shù)后，4例為白內(nèi)障超聲乳化人工晶體植入術(shù)后，3例為白內(nèi)障術(shù)后眼內(nèi)炎愈后再次入院。分析原因可能與患者患有糖尿病，未用抗生素滴眼液點眼，點眼頻率不夠或用眼衛(wèi)生差有關(guān)，經(jīng)治療均得到有效控制。視力光感1只眼，視力0.1～0.3共7只眼，1例白內(nèi)障術(shù)后患者行玻璃體切除，后囊切開，頭孢他啶球內(nèi)注藥1 d 后無好轉(zhuǎn)，前房積膿，考慮藥物不敏感，予萬古霉素球內(nèi)注藥，病情控制；1例糖尿病白內(nèi)障術(shù)后眼內(nèi)炎患者行玻璃體切割，頭孢他啶球內(nèi)注藥后病情控制，2周后病情反復，考慮真菌感染，予伊曲康唑口服等抗真菌治療，病情控制。因此，對內(nèi)眼手術(shù)患者，加強眼內(nèi)炎高危患者的管理，預防性應(yīng)用抗生素[6]。術(shù)后定期隨訪非常重要，對眼內(nèi)炎治療無好轉(zhuǎn)甚至加重患者，應(yīng)及時分析原因，再次手術(shù)或使用敏感藥物進行治療。

有學者認為，眼內(nèi)炎致病菌的種類與感染的途徑有密切的關(guān)系[7-8]。對28例患者29只眼取玻璃體液進行微生物學培養(yǎng)，病原菌培養(yǎng)陽性2例，其中檢出白內(nèi)障術(shù)后眼內(nèi)炎1例為金黃色葡萄球菌，1例內(nèi)源性眼內(nèi)炎為肺炎克雷伯菌?？紤]與大部分患者入院前外院接受了一定的藥物治療，標本取材量少及本院細菌培養(yǎng)條件限制有關(guān)。