楊 斌，寇 博，龔 樂，張 懋

膝關(guān)節(jié)內(nèi)骨折指骨折線累計關(guān)節(jié)面的骨折，由于其特殊性和復(fù)雜性，治療難度大，并發(fā)癥多[1]。而關(guān)節(jié)內(nèi)骨折大多涉及十字交叉韌帶及關(guān)節(jié)面的損傷，髁間棘是前交叉韌帶(Anterior cmciate ligament，ACL)的附著部，該處骨折嚴(yán)重者可合并有半月板撕裂、關(guān)節(jié)內(nèi)游離體[2]。ACL損傷進一步發(fā)展會引起膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎或半月板損傷等各種并發(fā)癥[3]，恢復(fù)前交叉韌帶的連續(xù)性和張力是骨折復(fù)位內(nèi)固定的主要目的之一，脛骨近端及股骨髁部主要涉及關(guān)節(jié)面的骨折從而導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。傳統(tǒng)的切開手術(shù)治療創(chuàng)傷大，恢復(fù)周期長，本研究探討關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位內(nèi)固定(ARIF)治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)骨折對患者膝關(guān)節(jié)功能及并發(fā)癥的影響。

1資料與方法

1.1 一般資料：將2005年4月-2020年10月在我院行膝關(guān)節(jié)鏡下治療關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者58例作為研究對象,其中男35例，女23例，年齡10～49歲，平均(29.60±8.78)歲；左膝20例，右膝38例；急性損傷14例(≤2周)，陳舊損傷44例(>2周)。按照手術(shù)方法不同分為切開骨折復(fù)位內(nèi)固定治療組(骨折切開組)32例，其中男24例，女8例，平均年齡(28.54±8.74)歲；關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)內(nèi)骨折治療組(關(guān)節(jié)鏡組)26例，其中男26例，女5例，平均年齡(30.72±8.49)歲；2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。術(shù)后所有患者均未出現(xiàn)內(nèi)固定松動及膝關(guān)節(jié)感染等風(fēng)險。

1.2 手術(shù)方法：

1.2.1 骨折切開組：采用切開骨折復(fù)位內(nèi)固定治療。

1.2.2 關(guān)節(jié)鏡組：行關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)內(nèi)骨折治療。手術(shù)采用標(biāo)準(zhǔn)膝前內(nèi)、外側(cè)入路置入器械進行手術(shù)。屈膝90°，對于急性損傷的膝關(guān)節(jié)，將關(guān)節(jié)腔腔內(nèi)積血充分沖洗干凈。骨折面用鈍性器械復(fù)位骨塊(陳舊性骨折用銳性穿刺器將骨折基底部粘連及瘢痕組織分開)，用刨削器清理骨折斷端間隙內(nèi)的軟組織，再用磨鉆將骨折斷面進行打磨，使骨折創(chuàng)面新鮮化。清理創(chuàng)面后試行復(fù)位，必要時輔以術(shù)中C臂機透視。利用專用定位器固定方向，確定螺釘長度后植入空心螺釘，釘頭處應(yīng)加用墊圈。脛骨近端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折均采用標(biāo)準(zhǔn)膝前內(nèi)、外入路，檢查內(nèi)外平臺骨折面復(fù)位是否平整、半月板、側(cè)副韌帶、關(guān)節(jié)囊內(nèi)韌帶是否損傷，股骨髁部骨折可采用髕骨旁多切口進行骨折復(fù)位，均用可吸收螺釘固定，因為可吸收螺釘頭部較金屬釘小，可較好埋于滑車軟骨下2 mm處。

1.3 術(shù)后處理及康復(fù):術(shù)后給予康復(fù)指導(dǎo)治療，支具保護包括伸膝位可調(diào)性活動支具和石膏外固定，膝關(guān)節(jié)支具保護性應(yīng)用至術(shù)后3個月。石膏外固定4～6周。

1.4 療效評價：膝關(guān)節(jié)術(shù)后采用HSS及VAS評分進行膝關(guān)節(jié)功能評分，HSS評分80～100分為良好，60～80分為一般，<60分為差[4]。滿意度評分采取10分制，8分以上為滿意，8分以下為不滿意。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法：采用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料比較采取獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 2組患者隨訪時間、住院時間、失血量、HSS比較：關(guān)節(jié)鏡組患者隨訪(9.46±3.82)個月，骨折切開組隨訪(9.56±4.21)個月，2組隨訪時間相近(P>0.05)；關(guān)節(jié)鏡組患者術(shù)中失血量、住院時間均較骨折切開組低(P<0.05)；HSS評分關(guān)節(jié)鏡組高于骨折切開組(P<0.05),見表1。

表1 2組患者術(shù)中失血量、住院時間、HSS評分比較

2.2 2組患者治療滿意率比較：關(guān)節(jié)鏡組治療滿意24例，滿意率為92.31%；骨折切開組治療滿意22例，滿意率為68.75%，關(guān)節(jié)鏡組治療滿意率高于骨折切開組(χ2=5.87,P<0.05)。

3討論

膝關(guān)節(jié)內(nèi)骨折指膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)面骨皮質(zhì)的連續(xù)性的中斷，主要包括股骨遠端、脛骨近端和髕骨損傷[5]。既往傳統(tǒng)的ORIF手術(shù)在解剖復(fù)位、微創(chuàng)方面有著不足之處，并且可能造成許多不必要的損傷[1]。隨著關(guān)節(jié)鏡手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，ARIF成為一種新的治療方式，有著手術(shù)時間短、手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后康復(fù)時間短以及術(shù)后患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果、療效更優(yōu)的特點[6-7]。

研究發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)鏡內(nèi)治療關(guān)節(jié)內(nèi)骨折術(shù)后患者可獲得良好的膝關(guān)節(jié)功能，并推薦盡可能微創(chuàng)解決此類骨折。譚希鵬等[8]發(fā)現(xiàn)由于術(shù)中對軟組織以及骨膜等損傷小的原因，微創(chuàng)組的骨折愈合時間顯著短于骨折切開組。郭剛[9]發(fā)現(xiàn)ORIF術(shù)后患者的疼痛及活動功能評分明顯優(yōu)于ARIF。隨著社會的發(fā)展，人們對室外活動的要求有所提高，膝關(guān)節(jié)內(nèi)損傷的比率也在逐年上升，因此對于膝關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的手術(shù)治療越來越受到關(guān)注。傳統(tǒng)切開手術(shù)容易對骨膜及軟組織造成不必要的損傷，并且術(shù)后還存在傷口感染以及下肢深靜脈血栓形成的風(fēng)險。

良好的手術(shù)結(jié)局應(yīng)當(dāng)包括手術(shù)過程的順利以及患者出院后良好的功能鍛煉，其中不可控的就是患者出院后的功能鍛煉，劉溫溫等[10]研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后合理有效的康復(fù)訓(xùn)練對于膝關(guān)節(jié)功能有很好的幫助。大部分患者出院后依存性較差，研究發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)術(shù)后患者出院進行功能鍛煉的不到1/3[11]。因此術(shù)前談話，術(shù)后的監(jiān)督訓(xùn)練以及隨訪叮囑患者行康復(fù)訓(xùn)練是尤為重要的部分。本研究發(fā)現(xiàn)微創(chuàng)關(guān)節(jié)鏡的患者術(shù)后功能優(yōu)于傳統(tǒng)切開組，綜合考慮可能是術(shù)后傷口的疼痛影響患者正常的功能鍛煉。術(shù)后良好的膝關(guān)節(jié)功能對患者術(shù)后滿意度有著很大的關(guān)系，本次研究也發(fā)現(xiàn)ARIF術(shù)后滿意度優(yōu)于ORIF組(P<0.05)。筆者認(rèn)為患者術(shù)后滿意度與術(shù)后住院時間以及術(shù)后功能康復(fù)有很大的關(guān)系，因此相對于傳統(tǒng)手術(shù)來說，微創(chuàng)關(guān)節(jié)鏡治療關(guān)節(jié)內(nèi)骨折有著固定可靠、手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)中出血少、術(shù)后住院時間短以及術(shù)后滿意度高的優(yōu)勢。