李兆龍，海曉宇

急性穿孔壞疽性闌尾炎病情危重，多見(jiàn)于老年體弱患者[1]?；颊叩呐R床表現(xiàn)為急腹癥、發(fā)熱、惡心、腹瀉、嘔吐麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛等，病情進(jìn)展迅速[2]。壞疽及穿孔性闌尾炎是急性闌尾炎的嚴(yán)重類(lèi)型，常伴有不同程度的腹腔污染，術(shù)后容易出現(xiàn)感染等并發(fā)癥[3]。腹腔鏡下闌尾切除術(shù)以微創(chuàng)等優(yōu)點(diǎn)，逐漸成為治療闌尾炎的常見(jiàn)術(shù)式，但對(duì)于壞疽、穿孔嚴(yán)重的闌尾病變，腹腔鏡手術(shù)是否具有同樣的優(yōu)勢(shì)臨床尚存在爭(zhēng)議[4]。加速康復(fù)外科(ERAS)理念最早應(yīng)用于結(jié)直腸手術(shù)，患者術(shù)后各項(xiàng)功能恢復(fù)較快，快速康復(fù)和微創(chuàng)理念相結(jié)合的手術(shù)方式逐漸被臨床醫(yī)生接納[5]。本研究探討了急性壞疽性闌尾炎患者圍術(shù)期實(shí)施ERAS的效果。

1資料與方法

1.1 一般資料：選取2017年1月-2019年6月收住寧夏第五人民醫(yī)院普外科治療的150例急性穿孔或壞疽性闌尾炎患者，分為對(duì)照組(傳統(tǒng)手術(shù)組)75例，觀(guān)察組(ERAS組)75例。觀(guān)察組患者男性45例，女性30例；年齡22～45歲，平均年齡(29.4±2.5)歲。對(duì)照組患者男性43例，女性32例；年齡22～45歲，平均年齡(29.4±2.3)歲。2組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。所有患者均術(shù)前告知手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)并簽署手術(shù)知情同意書(shū)。本次研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)實(shí)施(NW-2019-012)。

1.2 方法：2組患者均采用全憑靜脈全身麻醉，對(duì)照組采取常規(guī)腹腔鏡手術(shù)治療，觀(guān)察組采取ERAS理念下腹腔鏡手術(shù)治療。術(shù)前患者進(jìn)行ERAS理念知識(shí)的普及，告知患者手術(shù)方式和風(fēng)險(xiǎn)以及實(shí)施ERAS的措施，術(shù)前2 h可以飲用少量的碳水化合物，術(shù)中由麻醉醫(yī)生采用短效全身麻醉藥，并控制液體的輸入量；術(shù)中給予保溫措施和術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛，術(shù)后患者不留置導(dǎo)尿管，盡早下地活動(dòng)，于48 h可以進(jìn)少量水，根據(jù)患者的體質(zhì)逐漸增加活動(dòng)范圍并盡早拔除引流管，協(xié)助患者快速康復(fù)出院。2組患者均采取平臥位在臍上鉆孔建立氣腹，插入腹腔鏡，并在麥?zhǔn)宵c(diǎn)周?chē)x擇合適的位置以及臍恥間進(jìn)行鉆孔。有回腸、大網(wǎng)膜、盲腸覆蓋，用無(wú)損傷腸鉗進(jìn)行鈍性分離，同時(shí)把膿液吸凈，用闌尾抓鉗置入一個(gè)鉆孔內(nèi)提起闌尾的體部，從另一個(gè)孔分離粘連的闌尾組織，暴露闌尾的系膜和根部，使用電鉤貼著闌尾的根部將系膜分離，用Hem-o-lok夾閉并離斷，距盲腸0.5 cm用2個(gè)Hem-o-lok夾并離斷。若闌尾的根部有壞疽穿孔，把闌尾殘端結(jié)扎后燒灼切除距離結(jié)扎線(xiàn)的上0.5 cm處，使用3-0可吸收線(xiàn)進(jìn)行荷包縫合并將殘端包埋。把闌尾放進(jìn)標(biāo)本袋中，從臍孔中取出,污染嚴(yán)重者可用0.9%的氯化鈉沖洗，放置引流管。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)：①觀(guān)察比較2組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、平均住院時(shí)間、肛門(mén)排氣時(shí)間。②并發(fā)癥發(fā)生率=(發(fā)生并發(fā)癥的例數(shù)/總例數(shù))×100%。③生活質(zhì)量評(píng)定：根據(jù)GQOLI-74量表中生理狀態(tài)、心理狀態(tài)、軀體功能和社會(huì)功能等4個(gè)維度的評(píng)分對(duì)患者的生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)定。每項(xiàng)各100分，評(píng)分越高則表明生活質(zhì)量越好[6]。

2結(jié)果

2.1 2組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、肛門(mén)排氣時(shí)間、平均住院時(shí)間等的比較：觀(guān)察組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、肛門(mén)排氣時(shí)間、平均住院天數(shù)等明顯少于照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 2組患者手術(shù)時(shí)間、出血量等情況的比較

2.2 2組患者并發(fā)癥發(fā)生率的比較:觀(guān)察組患者并發(fā)癥發(fā)生率與對(duì)照組相比較，明顯低于后者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.96,P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 2組患者并發(fā)癥發(fā)生率的比較

2.3 2組患者生活質(zhì)量評(píng)分的比較:觀(guān)察組患者生活質(zhì)量評(píng)分明顯高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 2組患者生活質(zhì)量評(píng)分的比較(分，

3討論

隨著人民生活水平的提高，越來(lái)越多的患者因飲食不健康，導(dǎo)致嚴(yán)重的穿孔或壞疽性闌尾炎，如果不及時(shí)治療會(huì)引發(fā)中毒性腹膜炎，進(jìn)而危及患者的生命，因此需要手術(shù)及時(shí)治療。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，傳統(tǒng)的術(shù)式被腹腔鏡手術(shù)所取代。本研究結(jié)果表明，對(duì)急性穿孔或壞疽性闌尾炎患者實(shí)施腹腔鏡手術(shù)，其手術(shù)時(shí)間、術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間、住院時(shí)間均少于傳統(tǒng)手術(shù)，并發(fā)癥發(fā)生率也明顯降低，說(shuō)明腹腔鏡手術(shù)治療壞疽性闌尾炎具有操作簡(jiǎn)單、術(shù)后恢復(fù)快及并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)。

ERAS理念自結(jié)直腸手術(shù)以來(lái)，受到眾多醫(yī)生和患者的好評(píng)，不但縮短了手術(shù)時(shí)間，還減少了手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，加速患者的康復(fù)[7]，術(shù)后早期攝入流質(zhì)飲食，并盡早拔除尿管和引流導(dǎo)管，減少患者不適的同時(shí)促進(jìn)術(shù)后腸道功能恢復(fù)并加速康復(fù)。治療中應(yīng)用腹腔鏡手術(shù)可降低手術(shù)創(chuàng)傷、減輕術(shù)后的疼痛、縮短患者的恢復(fù)時(shí)間，且并發(fā)癥發(fā)生率低，值得臨床推廣[8]。切口感染是壞疽穿孔性闌尾炎患者的高危因素。腹腔鏡手術(shù)的切口小，切口和闌尾接觸面積相對(duì)小，且在闌尾取出后經(jīng)碘伏消毒，使用標(biāo)本袋封裝，進(jìn)一步減小切口感染的概率[9]。手術(shù)患者因各種原因較易出現(xiàn)傷口感染，且預(yù)后過(guò)程中的并發(fā)癥會(huì)嚴(yán)重影響手術(shù)的治療效果。圍術(shù)期ERAS的操作需要患者、手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生及護(hù)士共同來(lái)完成，是成熟的手術(shù)管理模式。本實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示觀(guān)察組的各項(xiàng)指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組，而且減少了醫(yī)療費(fèi)用，患者和家屬均喜歡接受。ERAS理念注重術(shù)后鎮(zhèn)痛的實(shí)施，受傳統(tǒng)觀(guān)念的影響，患者疼痛難忍時(shí)給予鎮(zhèn)痛，少數(shù)人認(rèn)為減少麻醉鎮(zhèn)痛藥物的使用可以減少副作用，但是有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛，可以減少患者的應(yīng)激反應(yīng)，有利于早期下床活動(dòng)恢復(fù)身體機(jī)能，縮短了住院天數(shù)[10]。由于腹腔鏡手術(shù)操作對(duì)患者產(chǎn)生的創(chuàng)傷面小，且術(shù)后疤痕較小，容易被患者及其家屬接受，減少了手術(shù)治療過(guò)程的心理壓力。

綜上所述,基于ERAS理念腹腔鏡手術(shù)治療壞疽性闌尾炎效果顯著，術(shù)后并發(fā)癥少，患者機(jī)體恢復(fù)較快，值得在基層醫(yī)院推行日間手術(shù)，降低醫(yī)療成本，減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，并且提高患者的滿(mǎn)意度。