徐學(xué)兵,白紅娟,田 濤

自殺是嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問(wèn)題，其原因多而復(fù)雜，其中抑郁癥患者是自殺的高危人群，約34.38%的抑郁癥患者有自殺傾向[1]。抑郁癥自殺風(fēng)險(xiǎn)大小與抑郁癥嚴(yán)重程度、合并妄想、焦慮、自知力障礙、睡眠障礙、絕望等表現(xiàn)有關(guān)，既往研究也表明女性抑郁癥患者較多出現(xiàn)自殺傾向[1-2]。自殺和抑郁均存在性別差異，本研究探討不同性別抑郁癥患者自殺風(fēng)險(xiǎn)的危險(xiǎn)因素，以期降低抑郁癥患者的自殺風(fēng)險(xiǎn)。

1資料與方法

1.1 一般資料：選取2018年8月-2019年12月在寧夏寧安醫(yī)院門診就診及住院治療的312例患者進(jìn)入該研究，經(jīng)簡(jiǎn)明國(guó)際神經(jīng)精神訪談(M.I.N.I)中文版[3]重新診斷，剔除其它診斷及資料不全者，最終有286例患者被明確診斷為抑郁癥。再經(jīng)自殺模塊評(píng)估,有72例女性抑郁癥患者(女性組)、29例男性抑郁癥患者(男性組)，共計(jì)101例抑郁癥患者存在自殺風(fēng)險(xiǎn)。入組要求：①符合美國(guó)《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》(第4版)(DSM-IV) 中抑郁發(fā)作診斷標(biāo)準(zhǔn)[4];②《漢密頓抑郁量表》(HAMD17)項(xiàng)評(píng)分>17分；③年齡≥18歲；④能理解并簽署知情同意書。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①曾明確診斷為雙相障礙；②繼發(fā)于軀體疾病的抑郁癥；③近1個(gè)月內(nèi)曾接受無(wú)抽搐電休克治療的抑郁癥；④溝通困難、無(wú)法理解知情同意書內(nèi)容的患者。入組后患者均能完成生活事件量表、HAMD17的測(cè)查。寧夏寧安醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會(huì)對(duì)該研究進(jìn)行了倫理審查并批準(zhǔn)實(shí)施。

1.2 訪談工具：使用《M.I.N.I》中文版訪談工具，對(duì)抑郁發(fā)作的診斷與用定式臨床檢查病人版 (StructuredClinical Interview for DSM-III-R，SCID-P)做出的診斷一致性高，有較好的校標(biāo)效度和重測(cè)信度[5]。本究采用 M.I.N.I 中抑郁發(fā)作模塊、自殺模塊、精神病性疾患模塊及焦慮模塊進(jìn)行分析。

1.2.1 一般調(diào)查問(wèn)卷：自行設(shè)計(jì)內(nèi)容包括性別、年齡、民族、婚姻、受教育程度、工作狀況、收入等一般人口學(xué)資料，以及首次發(fā)病年齡、病程、發(fā)作次數(shù)、家族自殺史、是否伴精神病性癥狀和焦慮癥狀、生活事件等臨床特征信息。

1.2.2 HAMD17[6]：使用該量表的目的是對(duì)入組抑郁癥患者進(jìn)行測(cè)評(píng)，評(píng)估當(dāng)前抑郁嚴(yán)重程度。該量表劃界分為17分，大部分項(xiàng)目采用0～4分的5級(jí)評(píng)分法，總分越高則抑郁程度越重。

1.2.3 應(yīng)激性事件評(píng)價(jià)： 采用《生活事件量表(LES)》[7]評(píng)價(jià)2組應(yīng)激性事件，該量表包括3個(gè)分量表：家庭問(wèn)題、工作學(xué)習(xí)問(wèn)題、社交問(wèn)題。

1.2.4 自殺風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估： 采用 M.I.N.I自殺模塊評(píng)估自殺風(fēng)險(xiǎn)。該模塊共6個(gè)問(wèn)題:①您是否覺(jué)得死了會(huì)更好或者希望自己已經(jīng)死了? 回答 “是”1 分。②您是否想要傷害自己? 回答 “是”2 分。③您是否想到自殺?回答 “是”6 分。④ 您是否有自殺計(jì)劃? 回答“是”10 分。⑤您是否有過(guò)自殺未遂的情況? 回答“是”10 分。以上均為最近1個(gè)月內(nèi)情況。⑥您一生中是否曾經(jīng)有過(guò)自殺未遂的情況? 回答 “是”4分。以上1～6 問(wèn)題回答“否”均為0分。將以上問(wèn)題分?jǐn)?shù)相加總分0分為無(wú)風(fēng)險(xiǎn)、1～5 分為低風(fēng)險(xiǎn)、6～9 分為中等風(fēng)險(xiǎn)、≥10 分為高度風(fēng)險(xiǎn)。無(wú)風(fēng)險(xiǎn)及低風(fēng)險(xiǎn)界定為無(wú)自殺風(fēng)險(xiǎn)，中等風(fēng)險(xiǎn)及高度風(fēng)險(xiǎn)界定為有自殺風(fēng)險(xiǎn)[8]。

1.2.5 精神病性癥狀的評(píng)估： 精神病性癥狀模塊中采用 L1～L10 的 “a”題回答進(jìn)行分析。

1.2.6 焦慮癥狀的評(píng)估： 根據(jù) M.I.N.I 焦慮模塊來(lái)判斷有無(wú)焦慮癥狀，對(duì)“您是否每天說(shuō)話或動(dòng)作明顯比過(guò)去緩慢，或者感到煩躁、坐臥不安、難以靜坐?”回答“是”即判定為抑郁癥伴焦慮癥狀。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:使用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 不同性別抑郁癥患者自殺風(fēng)險(xiǎn)比較:286例抑郁癥患者中，101例患者有自殺風(fēng)險(xiǎn)，自殺風(fēng)險(xiǎn)率為35.31%。其中男性抑郁癥患者104例，29例有自殺風(fēng)險(xiǎn)，自殺風(fēng)險(xiǎn)率為27.88%；女性抑郁癥患者182例，72例有自殺風(fēng)險(xiǎn)，自殺風(fēng)險(xiǎn)率為39.56%，女性自殺風(fēng)險(xiǎn)較男性患者明顯增高(χ2=3.95，P<0.05)。

2.2 女性組與男性組一般資料及臨床特征比較：女性組與男性組相比，發(fā)病年齡早、受教育程度低、無(wú)工作多、經(jīng)濟(jì)收入差、多獨(dú)居和遭受負(fù)性生活事件、家族自殺史及自殺未遂史明顯、更多伴有精神病性癥狀和焦慮癥狀，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。但2組在年齡、病程、發(fā)作次數(shù)、住院次數(shù)方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表1。

表1 2組患者一般資料及臨床特征比較

2.3 2組患者HAMD、LES評(píng)分的比較：女性組HAMD評(píng)分與男性組HAMD評(píng)分相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；但女性組LES總分及家庭問(wèn)題、工作學(xué)習(xí)問(wèn)題、社交問(wèn)題3個(gè)因子評(píng)分均高于男性組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 2組患者HAMD、LES評(píng)分的比較(分，

3討論

自殺是不可忽視的社會(huì)公共問(wèn)題，不僅給個(gè)人和家庭帶來(lái)嚴(yán)重影響，也給社會(huì)帶來(lái)不可估計(jì)的損失。相關(guān)研究顯示[9]，抑郁癥患者的自殺率比一般人群高50倍，約15%的抑郁癥患者最后死于自殺，抑郁癥是導(dǎo)致自殺的高危因素。在美國(guó)，因?yàn)橐钟舭Y導(dǎo)致的自殺相關(guān)費(fèi)用占抑郁癥患者所造成的2 100億美元的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)中的5%[10]。抑郁癥的患病存在著性別差異，女性多于男性(約2∶1)，女性是抑郁癥患病的危險(xiǎn)因素[11]，其自殺行為的發(fā)生亦是女性多于男性。關(guān)于抑郁癥自殺危險(xiǎn)因素Meta分析[2]顯示，抑郁癥自殺風(fēng)險(xiǎn)大小與抑郁癥嚴(yán)重程度、合并妄想、焦慮、自知力障礙、睡眠障礙、絕望、文化水平、負(fù)性生活事件等因素密切相關(guān)。關(guān)于抑郁癥患者自殺因素研究中，針對(duì)不同性別自殺風(fēng)險(xiǎn)的研究相對(duì)較少。本文選擇與抑郁癥患者自殺密切相關(guān)的因素，如抑郁癥臨床特征中抑郁嚴(yán)重程度、發(fā)作次數(shù)、住院次數(shù)、伴有精神病性癥狀、伴有焦慮及社會(huì)支持、負(fù)性生活事件等進(jìn)行研究，分析不同性別抑郁癥患者自殺風(fēng)險(xiǎn)的影響因素，掌握其一般規(guī)律，預(yù)見(jiàn)不同性別抑郁癥患者的自殺風(fēng)險(xiǎn)性，從而為評(píng)估和制定積極有效的干預(yù)措施提供科學(xué)依據(jù)。

本研究顯示，抑郁癥自殺風(fēng)險(xiǎn)率為35.31%，其中男性抑郁癥患者為27.88%，女性抑郁癥患者為39.56%，2組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，與文獻(xiàn)一致[1]。趙曉川[3]對(duì)不同性別的抑郁癥患者自殺意念相關(guān)影響因素研究發(fā)現(xiàn),早期起病、家庭關(guān)系不良、負(fù)性生活事件多容易使女性抑郁癥患者產(chǎn)生自殺意念；癥狀嚴(yán)重、自卑、缺乏獨(dú)立的家庭環(huán)境使男性抑郁癥嚴(yán)重的抑郁癥狀和精神癥狀以及不自信、獨(dú)立性差是男性抑郁癥患者產(chǎn)生自殺意念的危險(xiǎn)因素。本文研究結(jié)果顯示，伴有自殺風(fēng)險(xiǎn)的女性抑郁癥患者較伴有自殺風(fēng)險(xiǎn)的男性抑郁癥患者發(fā)病年齡早、文化程度低、無(wú)工作多、經(jīng)濟(jì)收入差、多獨(dú)居和更多遭受負(fù)性生活事件，且在家族自殺史及自殺未遂史方面也較突出。這可能緣于文化程度較低的抑郁癥患者，思維不開闊，認(rèn)知面窄，容易產(chǎn)生非黑即白或以偏概全的不合理認(rèn)知，使不良情緒無(wú)法得到有效的自我疏導(dǎo)，易采取極端方式。在現(xiàn)行社會(huì)中，男性比女性容易獲得更多資源，男性高就業(yè)的概率和經(jīng)濟(jì)的獨(dú)立性使女性承受更多社會(huì)和經(jīng)濟(jì)壓力。而女性思維比較細(xì)膩敏感，情緒較不穩(wěn)定而且易多愁善感，加之受傳統(tǒng)文化的影響，使女性常主導(dǎo)“男主外，女主內(nèi)”，因而，家庭婚姻的穩(wěn)定性和經(jīng)濟(jì)的獨(dú)立性對(duì)女性顯得尤為重要，一旦婚姻遇到問(wèn)題時(shí)，女性常常舉手無(wú)措，容易產(chǎn)生悲觀情緒。女性這些特性決定了女性抑郁癥患者在遇到婚姻問(wèn)題和家庭情感危機(jī)時(shí)容易產(chǎn)生自殺風(fēng)險(xiǎn)。抑郁癥患者由于悲觀、厭世和疾病負(fù)性情緒的影響，?？浯笫录?duì)自身的影響，同時(shí)對(duì)自身解決事件的能力又極度否認(rèn)，在面臨問(wèn)題時(shí)，多采用消極應(yīng)付的方式，選擇逃避來(lái)解決問(wèn)題；既往有過(guò)自殺行為，但未遂的女性就更容易采取逃跑、躲避、拖延的方式，甚至于只是設(shè)想解決問(wèn)題的方法，但不去行動(dòng)，問(wèn)題的積攢使女性抑郁癥患者更無(wú)力應(yīng)對(duì)，只能采取消極的應(yīng)對(duì)方式來(lái)應(yīng)對(duì)。在同樣的生活事件下，女性的承受能力較差，這可能和女性自身的生理特點(diǎn)、社會(huì)文化影響及其個(gè)性缺陷有關(guān)。這也與生活事件量表中的結(jié)果：伴自殺風(fēng)險(xiǎn)的女性抑郁癥患者家庭問(wèn)題、工作學(xué)習(xí)問(wèn)題、社交問(wèn)題3個(gè)因子評(píng)分分值均較高相一致。

頻繁的抑郁發(fā)作，臨床中多伴有幻覺(jué)、妄想等精神病性癥狀，伴有焦慮和更多軀體癥狀的抑郁癥是抑郁癥患者自殺風(fēng)險(xiǎn)的高危因素[11]。有學(xué)者認(rèn)為[12]，抑郁癥患者自殺意念明顯受精神病性癥狀的影響，其產(chǎn)生的原因可能是，受幻覺(jué)、妄想等精神病性癥狀的影響，抑郁癥患者的不良認(rèn)知會(huì)加重，從而導(dǎo)致抑郁癥患者負(fù)性情緒的加重，使抑郁癥患者更多出現(xiàn)悲觀絕望、自殺意念與自殺行為。本文通過(guò)對(duì)其臨床特征與抑郁癥自殺風(fēng)險(xiǎn)的研究也發(fā)現(xiàn)，是否伴有幻覺(jué)、妄想精神病性癥狀與伴有焦慮和軀體癥狀及抑郁癥患者自殺風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，且呈正相關(guān)性。這充分說(shuō)明，精神病性癥狀和焦慮情緒可明顯增加抑郁癥患者自殺風(fēng)險(xiǎn)，其風(fēng)險(xiǎn)女性患者強(qiáng)于男性患者。

因此，鑒于目前對(duì)抑郁癥患者自殺風(fēng)險(xiǎn)干預(yù)方法的研究較少的現(xiàn)狀，通過(guò)對(duì)不同性別的抑郁癥患者自殺風(fēng)險(xiǎn)的影響因素的研究，可以對(duì)有自殺風(fēng)險(xiǎn)的抑郁癥患者做到提前篩查，早期制訂有針對(duì)性的干預(yù)措施，有效防范及降低抑郁癥患者自殺的危險(xiǎn)性。