張娜娜，曾玲雙

目前，臨床上應(yīng)用評(píng)估容量反應(yīng)性的監(jiān)測(cè)方法主要為有創(chuàng)或微創(chuàng)，這些方法因?yàn)檠[、花費(fèi)高等原因在臨床應(yīng)用中受到限制。脈搏氧指容積波波幅變異度(ΔPOP)是隨每搏量變化改變的無(wú)創(chuàng)指標(biāo)，用于評(píng)估機(jī)械通氣患者的容量反應(yīng)性[1-2]。根據(jù)脈搏血氧飽和度(SpO2)監(jiān)測(cè)獲得的脈搏氧指容積波的波幅，即脈搏氧指容積波波幅(POPWA)計(jì)算ΔPOP。本研究探討全麻誘導(dǎo)期應(yīng)用ΔPOP評(píng)估容量反應(yīng)性的可行性。

1資料與方法

1.1 一般資料：本研究為前瞻性、自身對(duì)照研究。選取2017年3月-2017年8月在寧夏醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院，擬擇期在全麻氣管插管下行手術(shù)治療的患者。本研究通過(guò)寧夏醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。研究共納入100例，剔除18例(4例患者NICOM信號(hào)差，4例麻醉誘導(dǎo)出現(xiàn)室性早搏，3例脈搏氧指容積波波形干擾無(wú)法計(jì)算，7例發(fā)生低血壓使用了血管活性藥)，實(shí)際研究為82例。其中男39例、女43例，ASA Ⅰ級(jí)25例、Ⅱ級(jí)57例，平均年齡(41±12)歲，平均BMI(22.9±1.9)kg/m2。

1.2 麻醉方法：患者入室后正確放置無(wú)創(chuàng)心輸出量監(jiān)測(cè)儀(NICOM)專用電極片，自動(dòng)校準(zhǔn)后監(jiān)測(cè)心率(HR)、收縮壓(SBP)、每搏量(SV)、每搏量變異度(SVV)、總外周血管阻力(TPR)。將患者左手食指指端脈搏血氧飽和度探頭連接PHILPS監(jiān)護(hù)儀，設(shè)置PHILPS監(jiān)護(hù)儀顯示灌注指數(shù)(PI)，將脈搏氧指容積波的顯示速度調(diào)整為6.25 mm/s，記錄打印脈搏氧指容積波波形和呼氣末二氧化碳?jí)毫?PETCO2)波形。開(kāi)放靜脈后以10 mL/(kg·h)速率輸注復(fù)方氯化鈉注射液，靜脈注射咪達(dá)唑侖0.04 mg/kg鎮(zhèn)靜。麻醉誘導(dǎo)依次靜脈注射丙泊酚1 mg/kg、舒芬太尼0.4 μg/kg、苯磺酸阿曲庫(kù)銨0.5 mg/kg，根據(jù)腦狀態(tài)指數(shù)監(jiān)測(cè)結(jié)果，酌情追加丙泊酚，總量不超過(guò)1.5 mg/kg。面罩給氧驅(qū)氮5 min后行氣管插管、機(jī)械通氣，設(shè)置流量2 L/min、潮氣量8 mL/kg、呼吸頻率12次/min、吸呼比1∶2。機(jī)械通氣維持PETCO2在35～45 mmHg，瑞芬太尼-七氟醚靜吸復(fù)合維持麻醉深度，間斷追加苯磺酸阿曲庫(kù)銨維持肌肉松弛。術(shù)中出現(xiàn)低血壓和(或)竇性心動(dòng)過(guò)緩需要使用血管活性藥物處理的病例予以剔除。

1.3 觀察指標(biāo):觀察患者咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜后(T1)、氣管插管前(T2)、氣管插管時(shí)(T3)、氣管插管后1 min(T4)、3 min(T5)、5 min(T6)時(shí)的HR、SBP、TRP、PI、SVV、ΔPOP等指標(biāo)。

1.4 ΔPOP計(jì)算方法:手工測(cè)量一個(gè)PETCO2波形內(nèi)POPWA的最大值(POPmax)與最小值(POPmin)，測(cè)量單位為mm，連續(xù)測(cè)量3個(gè)呼吸周期的POPmax及POPmin，并取其平均值。采用以下公式計(jì)算ΔPOP[3]，ΔPOP =(POPmax-POPmin)/ [(POPmax+POPmin) /2]×100%。ΔPOP>15%為容量反應(yīng)性陽(yáng)性[3]。

2結(jié)果

2.1 麻醉誘導(dǎo)期患者血流動(dòng)力學(xué)及容量反應(yīng)性指標(biāo)的變化：與T1比較，T2時(shí)患者HR減慢、SBP降低、TPR降低；T3時(shí)HR增快、PI減??； T4時(shí)患者TPR升高、PI減小，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；與T4比較，在T5、T6時(shí)患者的TPR降低、PI增大、ΔPOP增大，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 82例患者麻醉誘導(dǎo)期血流動(dòng)力學(xué)及容量反應(yīng)性指標(biāo)的變化

2.2 ΔPOP與SVV的相關(guān)性分析：T4時(shí)刻ΔPOP與SVV 的Spearman相關(guān)系數(shù)為0.19 (P>0.05)；T5與T6時(shí)刻，ΔPOP與SVV的Spearman相關(guān)系數(shù)分別為0.57、0.63，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3討論

研究表明，NICOM測(cè)量的SVV預(yù)測(cè)容量反應(yīng)性的特異性及敏性感均較高[4]。本研究將NICOM監(jiān)測(cè)參數(shù)SVV作為ΔPOP預(yù)測(cè)容量反應(yīng)性的參照標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)果顯示，氣管插管后1 min的SVV與ΔPOP無(wú)相關(guān)性，3 min和5 min的SVV與ΔPOP有較好的相關(guān)性。此結(jié)果與氣管插管有關(guān)，從插管后HR、SBP、PI、TPR的變化表明，氣管插管導(dǎo)致了兒茶酚胺釋放，T4的TPR較T5和T6明顯升高、PI較T5和T6明顯降低，這表明在T4時(shí)刻，外周血管因?yàn)闅夤懿骞茚尫诺膬翰璺影纷饔锰幱谑湛s狀態(tài)。有研究指出POPWA易受交感神經(jīng)激活引起的血管收縮影響[5]。因此，氣管插管后1 min的SVV與ΔPOP無(wú)相關(guān)性，主要原因可能是氣管插管刺激導(dǎo)致外周微小血管收縮強(qiáng)烈，POPWA明顯減小，不能正確反映機(jī)械通氣患者的容量反應(yīng)性。

此外，氣管插管后3、5 min的SVV與ΔPOP有較好的相關(guān)性，相關(guān)系數(shù)分別為0.57、0.63，較趙雙等人研究的相關(guān)性低[6]。氣管插管后的PI較鎮(zhèn)靜后輕度降低，說(shuō)明氣管插管反應(yīng)在插管后一段時(shí)間內(nèi)微小血管處于相對(duì)(鎮(zhèn)靜時(shí))的收縮狀態(tài)，使T5、T6時(shí)刻的SVV與ΔPOP的相關(guān)性降低。有研究證明交感神經(jīng)系統(tǒng)激活可以使脈壓變異度與ΔPOP相關(guān)性降低[7]。趙雙的研究選擇測(cè)量時(shí)點(diǎn)為氣管插管成功接機(jī)械通氣后至少6 min時(shí)，此時(shí)點(diǎn)氣管插管刺激導(dǎo)致的血管收縮反應(yīng)基本消退，因此氣管插管所致的外周微小血管收縮對(duì)POPWA的影響很小或無(wú)。

綜上所述，ΔPOP與SVV有較好的相關(guān)性，可用于評(píng)估全麻誘導(dǎo)期的容量反應(yīng)性，但外周血管收縮狀態(tài)可影響ΔPOP評(píng)估容量反應(yīng)性的準(zhǔn)確性。